孟 靜,王鳳蓮

(1.滕州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 滕州 277500； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 泰安 271000)

羊水是維持胎兒生命和發(fā)育不可缺少的生活環(huán)境。羊水過(guò)少對(duì)圍生兒具有很大的危險(xiǎn),可顯著增加圍生兒發(fā)病率和死亡率。妊娠晚期監(jiān)測(cè)羊水量和篩查羊水過(guò)少對(duì)改善圍生兒預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)選取2007年9月至2009年8月在我院產(chǎn)科住院分娩的單胎頭位產(chǎn)婦480例為觀察組，產(chǎn)婦年齡21～42歲,平均(28.46±4.93)歲, 孕次1～4次,產(chǎn)次0～2次,初產(chǎn)婦315例,經(jīng)產(chǎn)婦165例，孕周37周～42+3周，羊水指數(shù)AFI≤8 cm，胎膜未破，無(wú)妊娠合并癥，據(jù)羊水指數(shù)分為兩組：A組羊水指數(shù)≤5 cm，B組羊水指數(shù)>5 cm而≤8 cm，并隨機(jī)選取同期羊水量正常的單胎頭位產(chǎn)婦480例為對(duì)照組，AFI在8.1 cm～18 cm，胎膜未破，無(wú)妊娠合并癥，其年齡、孕產(chǎn)次、孕周與研究組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2研究方法

我院彩超室現(xiàn)有PHILIPS IE33型彩超設(shè)備，分娩前一周內(nèi)由專(zhuān)人行彩超檢查，羊水指數(shù)測(cè)定: 以孕婦臍水平線與腹中線為標(biāo)志,將羊膜腔分為左上、左下、右上、右下四個(gè)象限,測(cè)定各象限最大羊水暗區(qū)深度,將測(cè)值相加,即可獲得羊水指數(shù)。要求測(cè)定時(shí)探頭與母體腹壁垂直,被測(cè)量的羊水暗區(qū)力求前后境界清晰明確,其間不夾雜胎兒胎盤(pán)等結(jié)構(gòu),研究組和對(duì)照組均進(jìn)行產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型示為異常。分娩時(shí)實(shí)際測(cè)量羊水量，剖宮產(chǎn)術(shù)中以吸引器收集羊水，先將胎膜破一小口，盡量收集羊水，娩出胎兒后，再吸盡后羊水；經(jīng)陰分娩時(shí)將彎盤(pán)置于產(chǎn)婦臀下持續(xù)收集羊水，以吸引器或彎盤(pán)中羊水量<300 ml確診為羊水過(guò)少。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)研究對(duì)象的妊娠結(jié)局進(jìn)行臨床觀察，主要體現(xiàn)在分娩孕周、分娩方式、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水污染、新生兒窒息及圍生兒死亡等幾項(xiàng)指標(biāo)。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版：妊娠晚期羊水量小于300 ml者稱(chēng)為羊水過(guò)少，超聲測(cè)定羊水指數(shù)AFI≤8 cm為可疑羊水過(guò)少，≤5 cm診斷為羊水過(guò)少。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1觀察組共480例，根據(jù)羊水指數(shù)細(xì)分A組158例，B組322例；分娩時(shí)實(shí)際測(cè)量羊水量結(jié)果A組2例與超聲診斷不相符，B組36例與超聲診斷不相符，對(duì)照組8例與超聲診斷不相符，見(jiàn)表2。

表2 超聲診斷與實(shí)際測(cè)量羊水量結(jié)果比較

2.2兩組妊娠結(jié)局的比較

通過(guò)臨床觀察，觀察組剖宮產(chǎn)率為65.63%，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為37.08%，在分娩方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在分娩孕周上,通過(guò)t檢驗(yàn)得出P<0.05，說(shuō)明兩組在分娩孕周上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在羊水污染、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等幾項(xiàng)指標(biāo)上差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、4。

表3 觀察組與對(duì)照組分娩孕周的比較

注：t=1.962，P=0.011

表4 觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較

2.3A組、B組與對(duì)照組這三組在分娩孕周上比較，采用方差分析，P>0.05(F=2.721，P=0.066)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。在胎兒生長(zhǎng)受限方面，A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在分娩方式上，A組剖宮產(chǎn)率達(dá)81.01%，B組剖宮產(chǎn)率58.07%，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在新生兒窒息方面，A組新生兒窒息率22.78%，B組12.11%，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羊水糞染率A組57.59%,B組29.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組分別與對(duì)照組比較，在胎兒生長(zhǎng)受限數(shù)、剖宮產(chǎn)、羊水糞染、新生兒窒息這4項(xiàng)上指標(biāo)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。各組均無(wú)圍生兒死亡。

表5 三組分娩孕周的比較

注：F=2.721，P=0.066

表6 三組妊娠結(jié)局比較

注：*與B組比較，P<0.01；#與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討 論

羊水過(guò)少可見(jiàn)于妊娠各個(gè)時(shí)期，但以妊娠晚期多見(jiàn)。過(guò)去認(rèn)為羊水過(guò)少的發(fā)病率較低，約為0.1%，近年來(lái)隨著B(niǎo)型超聲的廣泛應(yīng)用，羊水過(guò)少的檢出率亦顯著提高。Kemper等報(bào)道檢出率為0.5%～5.5%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.4%～4%[2]。因?qū)嶋H測(cè)定羊水量較困難,而且只能在產(chǎn)后確診,目前羊水過(guò)少的診斷仍是依靠臨床表現(xiàn)及超聲診斷確診，B型超聲監(jiān)測(cè)羊水量已廣泛成為臨床產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)手段[3]， B超測(cè)量羊水量以羊水指數(shù)(AFI)法最常用和較準(zhǔn)確，由于AFI檢測(cè)4個(gè)象限，對(duì)測(cè)量誤差和主觀因素均有一定程度的糾正，因而其檢測(cè)優(yōu)越性和敏感性?xún)?yōu)于其它方法，是較為理想的常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)[4]。

由于羊水生成及循環(huán)機(jī)制尚未完全闡明，有不少羊水過(guò)少的病例原因不明，臨床常見(jiàn)原因有過(guò)期妊娠、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)等。由于我院加強(qiáng)了妊娠早、中期的產(chǎn)前篩查，嚴(yán)重的胎兒畸形在孕中期就已經(jīng)引產(chǎn)，本課題觀察組有1例胎兒唇裂，2例足外翻，對(duì)照組有1例多指畸形。羊水過(guò)少是FGR的特征之一, Erika等人的研究提示,FGR的發(fā)生與羊水量減少呈線性相關(guān),羊水過(guò)少時(shí)FGR發(fā)生率達(dá)20.4%[5]，其機(jī)制可能是在FGR時(shí),胎盤(pán)血供減少,胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，導(dǎo)致胎兒血流量重新分配，以保障胎兒心腦血供而減少腎血流量,使胎兒尿液生成減少，導(dǎo)致羊水量減少。本課題觀察組FGR發(fā)生率為13.54%,低于報(bào)道。

羊水過(guò)少對(duì)妊娠結(jié)局的影響主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)率增高和圍生兒預(yù)后不良。觀察組剖宮產(chǎn)率為65.63%，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為37.08%，兩組在分娩方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能由于羊水過(guò)少使羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用減弱，羊水對(duì)產(chǎn)道的潤(rùn)滑作用減少，可引起不協(xié)調(diào)宮縮，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎兒下降阻力增加，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率增高[6]。同時(shí)由于羊水少，羊水的緩沖作用減弱，宮縮時(shí)宮壁緊貼胎兒，宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒，可使胎兒臍帶受壓，影響胎兒胎盤(pán)循環(huán)而缺氧，進(jìn)一步引起羊水污染,新生兒窒息，甚至死產(chǎn)。羊水糞染的胎兒生后可發(fā)生吸入性肺炎，分娩期急性缺氧可致新生兒病率明顯增高，如缺氧缺血性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎等。本研究觀察組與對(duì)照組在羊水糞染、新生兒窒息這2項(xiàng)上指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明羊水過(guò)少與不良妊娠結(jié)局有明顯相關(guān)性，提示產(chǎn)前篩查羊水過(guò)少有重要意義，而AFI測(cè)定是產(chǎn)前篩查羊水過(guò)少的重要方法。

國(guó)內(nèi)舒為群等報(bào)道當(dāng)羊水指數(shù)≤5 cm時(shí)，B超診斷羊水過(guò)少的準(zhǔn)確率可達(dá)96%，隨著AFI值的升高，診斷準(zhǔn)確率逐漸下降，當(dāng)羊水指數(shù)≤8 cm時(shí)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)86.7%[7]。根據(jù)本研究結(jié)果提示，當(dāng)羊水指數(shù)≤5 cm時(shí)，實(shí)測(cè)羊水量>300 ml者僅2例，超聲診斷準(zhǔn)確率為98.73%。提示當(dāng)羊水指數(shù)≤5 cm時(shí)B超診斷的特異性較高，可作為羊水過(guò)少分度的一個(gè)指標(biāo)；但此時(shí)敏感性較低，必然產(chǎn)生較高的漏診率；對(duì)照組有8例實(shí)際測(cè)的羊水量<300 ml,說(shuō)明當(dāng)羊水指數(shù)>8 cm時(shí)，超聲診斷羊水過(guò)少的漏診率為1.67%，觀察組共有38例實(shí)際測(cè)的羊水量>300 ml,說(shuō)明當(dāng)羊水指數(shù)≤8 cm時(shí)，超聲診斷準(zhǔn)確率為92.08%，提示以羊水指數(shù)≤8 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)敏感性和特異性均較好，可作為羊水過(guò)少的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

目前根據(jù)羊水指數(shù)將羊水過(guò)少分組研究的較少，本研究根據(jù)羊水指數(shù)將觀察組分為兩組：A組羊水指數(shù)≤5 cm，B組羊水指數(shù)>5 cm而≤8 cm， A組剖宮產(chǎn)率達(dá)81.01%，B組剖宮產(chǎn)率58.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組新生兒窒息率及羊水糞染率也明顯高于B組，說(shuō)明當(dāng)羊水指數(shù)≤5 cm時(shí)，圍生兒發(fā)病率明顯升高，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。而當(dāng)羊水指數(shù)>5 cm而≤8 cm時(shí)， B組的剖宮產(chǎn)率58.07%，高于對(duì)照組,但仍有41.93%經(jīng)陰道分娩, 不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較A組明顯降低，提示如果產(chǎn)前綜合監(jiān)護(hù)正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)及其它陰道分娩禁忌證，在具備急診剖宮產(chǎn)條件和熟練掌握手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)的前提下，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的情況下經(jīng)陰試產(chǎn)。產(chǎn)程中必要時(shí)人工破膜,了解羊水性狀和羊水量,以防止發(fā)生嚴(yán)重的胎兒窘迫，如出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不良則及時(shí)處理，只有這樣才能降低剖宮產(chǎn)率及圍生兒死亡率。

綜上所述,羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，妊娠晚期監(jiān)測(cè)羊水量和篩查羊水過(guò)少對(duì)改善圍生兒預(yù)后有重要意義。B超測(cè)定羊水指數(shù)是理想的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)。羊水指數(shù)≤5 cm時(shí)妊娠結(jié)局較差，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。而當(dāng)B組羊水指數(shù)>5 cm而≤8 cm，是可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的情況下經(jīng)陰試產(chǎn)的，只有這樣才能降低剖宮產(chǎn)率和圍生兒病死率，進(jìn)而減輕患者負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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