李建林，譚業(yè)穎，耿軍祖，林樂軍，高 偉

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001)

腎透明細(xì)胞癌(RCCC)病理分為三級(jí)，能從影像學(xué)的層面提示其病理分化程度，可以對(duì)其術(shù)中及術(shù)后評(píng)價(jià)提供有益的參考。本研究回顧性分析我院2007年1月到2009年11月45例腎透明細(xì)胞癌患者的MSCT平掃加增強(qiáng)及全身18F-FDG PET-CT的影像學(xué)資料，從腫瘤血供與代謝兩個(gè)角度研究與病理分級(jí)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集2007年1月至2009年11月我院泌尿外科術(shù)前分別行MSCT平掃加增強(qiáng)及全身18F-FDG PET-CT掃描檢查術(shù)后經(jīng)病理診斷為腎透明細(xì)胞癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)病例各15例，男31例，女14例，年齡33～82歲，平均56.9歲，臨床主要癥狀表現(xiàn)為血尿、腹痛、腹部包塊，部分患者無臨床癥狀。45例均行CT平掃加增強(qiáng)三期掃描和18F-FDG PET-CT顯像掃描檢查，兩種檢查間隔時(shí)間不超過1周，均在檢查后1周內(nèi)手術(shù)治療。

1.2檢查方法 MSCT為GE公司64排Lightspeed VCT,掃描范圍從肝上緣至髂前上棘，先行平掃,后用MEDRAD Stellment D雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入濃度為300 mgI/ml優(yōu)維顯80～85 ml，后加注生理鹽水30 ml，注射速度3.5 ml/s，采用實(shí)時(shí)智能跟蹤系統(tǒng)，行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，皮質(zhì)期(CP)實(shí)質(zhì)期(NP)排泄期，分別在注入對(duì)比劑25 s、80 s、180 s后掃描，層厚和間距分別為5 mm，矩陣512×512。18F-FDG PET-CT為GE公司Discovery LS PET-CT掃描儀，用Xeleris工作站進(jìn)行圖像處理，檢查前禁食6小時(shí)，血糖控制在6.5 mmol/L以內(nèi)，靜息平臥15分鐘后注射示蹤劑18F-FDG，注射劑量按(0.37—0.56)×1010Bq/kg計(jì)算，靜臥50分鐘后行全身PET-CT掃描，掃描范圍從顱底至股骨上段，先行四排螺旋CT掃描，層厚5 mm，然后行PET采集，使用3D掃描，每個(gè)床位掃描3分鐘，共采集6～7個(gè)床位，采集結(jié)束后融合圖像，重建后分別得到全身和局部的冠狀位、矢狀位、橫斷位的CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.3圖像數(shù)據(jù)獲取

1.3.1MSCT分別取平掃CT值與皮質(zhì)期(CP)及實(shí)質(zhì)期(NP)的強(qiáng)化后的最大CT值的差值，排泄期不作統(tǒng)計(jì)。感興趣區(qū)(ROI)面積取50 mm2，取腫瘤實(shí)性成分區(qū)域CT值的最大值，而模糊不確定的邊緣組織、血管及腫瘤中心的壞死液化區(qū)域不在選值范圍，取三次計(jì)算平均值，由此得出[CP差值]max及[NP差值]max取其平均值。

1.3.218F-FDG PET-CT根據(jù)CT圖像的定位，選取病灶中心區(qū)SUV值，分別獲取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)三組病例的SUV值取其平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用單因素方差分析方法，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果見表1。

表1 [CP差值]max[NP差值]max及 SUVmax值與三級(jí)RCCC相關(guān)性

注：* SUVmax指標(biāo)各病理分級(jí)比較,F=27.85,P=0.000。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三級(jí)RCCC在增強(qiáng)皮質(zhì)期(CP)及實(shí)質(zhì)期(NP)的最大強(qiáng)化CT差值均與RCCC分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其SUVmax值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨病理分級(jí)增高SUVmax值也相應(yīng)升高。

3 討 論

RCCC鏡下癌細(xì)胞胞漿透明空亮，形成密集的腺泡及管狀囊狀結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。根據(jù)Fuhrman提出的核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)RCCC分為I、II、III級(jí)，腫瘤的分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)[1]。CT是顯示腎臟腫塊病變各種特征的一種主要影像學(xué)手段。CT增強(qiáng)腎皮質(zhì)期，腎皮質(zhì)明顯強(qiáng)化，腫瘤亦多呈均勻或不均勻強(qiáng)化。腎實(shí)質(zhì)期，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)持續(xù)強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化程度下降，表現(xiàn)為相對(duì)低密度，其強(qiáng)化呈快進(jìn)快出特征。本次研究結(jié)果一是三級(jí)RCCC，MSCT的CP期NP期的最大強(qiáng)化幅度與RCCC病理分級(jí)無關(guān)，結(jié)合腫瘤血管生物學(xué)特性的分析，RCCC大多是多血供腫瘤(約占75%～90%)[2]，腫瘤最初由現(xiàn)存的正常組織血管供血，但現(xiàn)存血管遠(yuǎn)不足以供給腫瘤足夠的營養(yǎng)使其進(jìn)一步生長，超過1～2mm后，腫瘤便自身分泌血管內(nèi)皮生長因子和血管通透因子(VEGF/VPF)，產(chǎn)生新生血管[3]，腫瘤增強(qiáng)是對(duì)比劑在血管內(nèi)外積聚的結(jié)果。雖然有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，微血管密度與惡性腫瘤的分級(jí)成正相關(guān)，筆者認(rèn)為腫瘤內(nèi)微血管主要來源于腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長因子誘導(dǎo)瘤體所形成的微血管、正常組織延伸的微血管及殘存在腫瘤內(nèi)的宿主血管[4]，而腎臟也為富血供器官，病理分級(jí)高腫瘤生長的速度也快，這些因素使腫瘤的強(qiáng)化程度并不與腫瘤病理分級(jí)相關(guān)。

SUV值是一種反映組織葡萄糖代謝率的半定量分析指標(biāo)，用來衡量正?；虿∽兘M織18F-FDG劑量的攝取情況，被廣泛用于腫瘤的鑒別診斷與療效及預(yù)后評(píng)價(jià)。本次研究結(jié)果二是18F-FDG PET-CT的SUV值與RCCC分級(jí)呈顯著的正相關(guān)。惡性腫瘤會(huì)經(jīng)歷基因突變→代謝異?！螒B(tài)改變(腫塊形成)的發(fā)展過程，一般來說，腫瘤惡性程度越高，18F-FDG攝取越明顯，利用腫瘤細(xì)胞捕獲18F-FDG的能力較高的特點(diǎn)，可評(píng)估腫瘤的惡性程度。18F-FDG PET-CT用于RCCC的分級(jí)的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少。國外研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET對(duì)原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的假陰性較多，其敏感性不如CT[5]。李揚(yáng)等[6]研究56例RCCC病人PET/CT檢查陰性11例，均為低級(jí)別透明細(xì)胞癌，其中6例為I級(jí)，5例為I～Ⅱ級(jí)，雖然沒有專門研究RCCC但也說明了PET-CT顯像結(jié)果與腎癌分級(jí)有關(guān)，分級(jí)越高，陽性率越高，與本研究結(jié)果相符。

通過本研究，MSCT強(qiáng)化度與RCCC的分級(jí)無明顯相關(guān)性而18F-FDG PET-CT SUV值與RCCC的病理分級(jí)有顯著的相關(guān)性，可以進(jìn)一步提高腎細(xì)胞癌診斷的精確性，為腎透明細(xì)胞癌的治療和預(yù)后提供更有價(jià)值的信息。

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