王桂芝，曾仁和，卓俊瑞，陳煌煌，連文昌，袁曉琴

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，福建 莆田 351100)

近年來(lái)，由于圍產(chǎn)保健醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，新生兒死亡率明顯降低；圍產(chǎn)期因素引起的高危新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷問(wèn)題越發(fā)顯得突出。新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)、早產(chǎn)(Premature Infant)是造成兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的常見(jiàn)病因。大量的臨床研究顯示早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并進(jìn)行早期干預(yù)是防治高危新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的有效方法[1,2]。本研究擬將對(duì)高危新生兒早期進(jìn)行綜合干預(yù)的同時(shí)，Vojta姿勢(shì)反射和52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)有異常姿勢(shì)的嬰兒，針對(duì)性地加用Vojta法和Bobath法的個(gè)體化干預(yù)，并探討神經(jīng)發(fā)育學(xué)評(píng)估方法對(duì)高危兒早期神經(jīng)行為異常評(píng)定的應(yīng)用價(jià)值，并評(píng)價(jià)早期干預(yù)的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象及分組

2004年6月至2008年1月我院NICU就診中、重度HIE及早產(chǎn)患兒200例，失訪49例，最后共有151例患兒納入研究對(duì)象。 其中HIE 71例、早產(chǎn)兒80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)HIE診斷符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，早產(chǎn)兒診斷符合《早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。(2)入院后治療均按照全國(guó)“新生兒HIE”95攻關(guān)協(xié)作組治療方案，于生后26～28天新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分<36。早產(chǎn)兒入院后治療均按照“國(guó)際早產(chǎn)兒管理指南” 進(jìn)行規(guī)范治療[3]。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行聽(tīng)力篩查或視、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、眼底檢查及腦電圖、頭顱CT/MR檢查，排除合并聽(tīng)、視覺(jué)障礙、癲癇、腦發(fā)育畸形、遺傳代謝疾病等病例。

實(shí)驗(yàn)分組：本研究采用病例對(duì)照研究。能遵囑進(jìn)行早期干預(yù)者(生后3個(gè)月內(nèi))列為干預(yù)組，共90例，其中中、重度HIE 44例，早產(chǎn)兒46例，男60例，女30例，合并顱內(nèi)出血18例，高膽紅素血癥20例，低血糖35例，胎糞吸入綜合征6例，呼吸窘迫綜合征24例。非干預(yù)組為因各種原因不能接受行為干預(yù)的患兒，共61例。其中中、重度HIE 27例，早產(chǎn)兒34例，男46例，女15例。合并顱內(nèi)出血10例，高膽紅素血癥16例，低血糖20例，胎糞吸入綜合征2例，呼吸窘迫綜合征11例。兩組兒童出生前高危因素(母合并妊高征，臍帶異常、胎盤異常、多胎妊娠等)、父母受教育狀況、喂養(yǎng)方式、嬰兒性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分(5分鐘)及入院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

以醫(yī)院及家庭互相配合的模式進(jìn)行行為干預(yù)。早期干預(yù)方法根據(jù)兒童發(fā)育年齡(早產(chǎn)兒按糾正月齡)，參照0～3歲小兒早期教育方案進(jìn)行；在動(dòng)作、認(rèn)識(shí)能力、語(yǔ)言及個(gè)人和社會(huì)交往四方面進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練；實(shí)行一對(duì)一指導(dǎo)家長(zhǎng)早期教育，以醫(yī)院及家庭配合新模式。對(duì)有異常姿勢(shì)或發(fā)育落后的嬰兒進(jìn)行撫觸、溫觸覺(jué)刺激；對(duì)視、聽(tīng)、言語(yǔ)進(jìn)行訓(xùn)練；強(qiáng)化訓(xùn)練在我院早期教育、腦癱康復(fù)中心，有專業(yè)治療師應(yīng)用Vojta法和Bobath法運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，每次50分鐘。每天1次。抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng),形成正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng),促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 神經(jīng)發(fā)育學(xué)評(píng)定

1.3.1Vojta姿勢(shì)反射檢查 包括檢查拉起反射、俯臥位懸垂反射、腋窩懸垂反應(yīng)、側(cè)位懸垂反應(yīng)、Collis水平反射、倒位懸垂反應(yīng)、Collis垂直反射。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：7項(xiàng)反射中有1項(xiàng)異常為異常。滿月后開始檢查，6個(gè)月前為每月檢查1次，6個(gè)月后正常者改為每?jī)稍?次，異常者仍為每月1次。

1.3.252項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查(Amil-Tison，AT)(簡(jiǎn)稱52項(xiàng)) 包括頭圍、清醒和睡眠的一般形式、檢查期間覺(jué)醒程度的估計(jì)、哭、吸吮行為、前一月內(nèi)的驚厥情況、顯著的斜視、持續(xù)的眼球震顫、視覺(jué)追蹤、聽(tīng)眨眼反應(yīng)、非對(duì)稱性緊張性頸反射、非對(duì)稱性緊張性頸反射(引出)、持續(xù)頸伸肌張力增高、角弓反張、持續(xù)手握拳、肢體姿勢(shì)不對(duì)稱等52項(xiàng)。所有檢查項(xiàng)目以表格形式記錄，異常則記錄在表格暗區(qū)內(nèi)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有1項(xiàng)異常為異常。滿月后開始檢查，6個(gè)月前為每月檢查1次，6個(gè)月后正常者改為每?jī)稍?次，異常者仍為每月1次。

1.3.3Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查量表 全量表包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)，評(píng)價(jià)分別測(cè)出其各能區(qū)發(fā)育商(Development Quotient，DQ)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)或1個(gè)以上能區(qū)DQ<75者為異常。滿月后開始檢查，以后6、12、18個(gè)月齡各檢查1次。

1.4 質(zhì)量控制

統(tǒng)一制訂的干預(yù)大綱，統(tǒng)一培訓(xùn)專業(yè)固定干預(yù)指導(dǎo)工作人員；智測(cè)者由受過(guò)專門訓(xùn)練的人進(jìn)行，測(cè)驗(yàn)時(shí)，主試者不知道被試者分組情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Vojta姿勢(shì)反射、52項(xiàng)檢查異常數(shù)比較

由表1可見(jiàn)， 6、12月齡干預(yù)組與非干預(yù)組比較出現(xiàn)差異，非干預(yù)組較干預(yù)組異常率高(P<0.01)。Vojta異常姿勢(shì)反射主要表現(xiàn)為：腋窩懸垂反應(yīng)、拉起反射、Collis水平反射、Collis垂直反射、俯臥位懸垂反射，倒位懸垂反應(yīng)的異常。52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查異常表現(xiàn)按出現(xiàn)多少排列有：頭豎立困難、足背屈角>70°(正常<70°)、踝陣攣、拇指交叉到掌心、跟耳征角小、內(nèi)收肌角小、腘窩角小、對(duì)光及聲反應(yīng)差、膝反射亢進(jìn)，3～4個(gè)月持續(xù)手握拳、圍巾征過(guò)小、不哭和直立剪刀樣。

2.2 干預(yù)組與非干預(yù)組Gesell發(fā)育評(píng)價(jià)比較

見(jiàn)表2，6、12、18月齡時(shí)干預(yù)組各能區(qū)DQ高于非干預(yù)組(P<0.01)。

2.3 18月齡時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥比較

早期干預(yù)組與非干預(yù)組運(yùn)動(dòng)低下發(fā)生率分別為 6.7%和24.6%，其中診斷為腦癱分別為 4.4 %和 14.8%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均有明顯差異(P<0.001)。

表1不同月齡干預(yù)組與非干預(yù)組Vojta、52項(xiàng)姿勢(shì)反射異常檢出率比較[n(%)]

表2 干預(yù)組與非干預(yù)組6、12、18月齡時(shí)Gesell評(píng)分(DQ)比較

3 討 論

近年來(lái)，由于圍產(chǎn)保健醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，新生兒死亡率明顯降低，各種不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙多見(jiàn)，如腦癱、癲癇、智力低下、聽(tīng)、視障礙等。新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)、早產(chǎn)是造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙，是造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷常見(jiàn)病因。

本研究中高危兒，雖經(jīng)早期藥物治療，Vojta姿勢(shì)反射和52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)價(jià)兒童神經(jīng)系統(tǒng)受損情況，6月齡非干預(yù)組中異常檢出率分別達(dá)54.1%和57.4%；12月齡時(shí)異常率仍然達(dá)21.3%和24.6%。較干預(yù)組明顯為高(P<0.01), 18月齡時(shí)非干預(yù)組腦癱14.8%。提示有較高的致殘率。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。近年來(lái)，早期干預(yù)被認(rèn)為是促進(jìn)高危兒腦康復(fù)的有效手段。有證據(jù)表明，在未成熟腦發(fā)育期間給予良性刺激，可促進(jìn)腦的發(fā)育和損傷腦結(jié)構(gòu)和功能的代償[5]。宋亞非等[6]報(bào)道500例高危兒中，16.80%的嬰兒Gesell檢查存在1個(gè)或多個(gè)能區(qū)DQ在80分以下，干預(yù)后與不干預(yù)差異非常顯著。本研究對(duì)高危兒采用以醫(yī)院及家庭互相配合的模式進(jìn)行行為干預(yù)，有計(jì)劃、有目的地根據(jù)嬰幼兒發(fā)育的年齡規(guī)律，給予感官刺激，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等能力的培養(yǎng)，同時(shí)Vojta姿勢(shì)反射和52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)早期異常表現(xiàn)時(shí)予Vojta法和Bobath法干預(yù)以期早矯正。對(duì)干預(yù)效果通過(guò)定期Gesell發(fā)育量表測(cè)查在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人—社交5個(gè)方面評(píng)估，研究結(jié)果提示，干預(yù)組兒童神經(jīng)發(fā)育行為在6月齡開始優(yōu)于非干預(yù)組，并隨著干預(yù)的持續(xù)和小兒年齡的增長(zhǎng)逐漸接近或達(dá)到同年齡正常兒童水平。而非干預(yù)組與干預(yù)組的差距隨年齡增長(zhǎng)而加大，各能區(qū)DQ明顯落后于干預(yù)組(P<0.01)，18月齡時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥明顯增高，運(yùn)動(dòng)低下、腦癱分別為 24.6%和 14.8%，而早期干預(yù)組僅為 6.7%和4.4 %，(P<0.001)。這充分說(shuō)明了早期干預(yù)能有效地促進(jìn)高危兒行為及智能的發(fā)育，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外的一些研究也支持我們的觀點(diǎn)。

關(guān)于早期干預(yù)對(duì)腦功能的促進(jìn)作用可能涉及多方面機(jī)制，其中兒童早期腦發(fā)育尚未成熟，早期干預(yù)對(duì)未成熟腦功能的可變更性和代償性強(qiáng)是其中最重要機(jī)制之一。研究表明，人類出生后腦的某些區(qū)域仍然能再生新的神經(jīng)母細(xì)胞，神經(jīng)元的移行在大腦皮層一直持續(xù)到生后5個(gè)月，在小腦皮層可持續(xù)至12個(gè)月。神經(jīng)干細(xì)胞(neural stem cell)指具有分化為神經(jīng)元細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的能力，能自我更新并足以提供大量腦組織細(xì)胞的干細(xì)胞。新近研究表明，盡管在出生后腦室管膜下區(qū)(subventricular zones，SVZ)體積有所減小，但其仍然有神經(jīng)干細(xì)胞存在并保持分化成神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞的潛能，行為干預(yù)下這一潛能可被激活[7，8]。研究還表明，早期干預(yù)通過(guò)降低腦神經(jīng)元凋亡數(shù)量[9]或通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)元GAP-43合成，促進(jìn)神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)、再生和分化與相互連接，使突觸聯(lián)系范圍擴(kuò)大[9]，而促進(jìn)神經(jīng)信息的傳遞和大腦可塑性的建立，從而改善認(rèn)知功能。行為干預(yù)還可通過(guò)增加神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)等促進(jìn)腦發(fā)育并改善腦功能[10]。因此，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)，和出生早期造成的結(jié)構(gòu)損害，通過(guò)早期干預(yù)有通過(guò)激活神經(jīng)干細(xì)胞發(fā)揮補(bǔ)償作用，在解剖上得到修復(fù)或在功能上形成通路[7，8]。

文獻(xiàn)提示早期干預(yù)實(shí)施開始的越早，取得的效果越好。本研究中也發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組兒童由于早期得到積極干預(yù)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥發(fā)生率低。在非干預(yù)組中，有8例患兒在出生6個(gè)月出現(xiàn)明顯發(fā)育落后，才進(jìn)行干預(yù)治療，仍有4例發(fā)生腦癱(輕度)，但臨床癥狀較未干預(yù)者輕。由于嬰兒早期神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，早期神經(jīng)系統(tǒng)受損征象不易識(shí)別，明顯的異常表現(xiàn)往往要到患兒1～2歲以后才會(huì)出現(xiàn)，如果在此之前患兒異常的運(yùn)動(dòng)模式、認(rèn)知功能損傷未得到及時(shí)糾正而被反復(fù)強(qiáng)化，造成軟組織攣縮、關(guān)節(jié)畸形，錯(cuò)過(guò)大腦發(fā)育關(guān)鍵期，可導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，就會(huì)增加康復(fù)的難度，日后難以達(dá)到滿意的效果。如何早期識(shí)別小兒神經(jīng)系統(tǒng)受損征象已成為兒童發(fā)育行為學(xué)以及神經(jīng)科學(xué)的重要課題。在高危兒早期干預(yù)開展的工作中，我們總結(jié)出由于高危兒早期神經(jīng)發(fā)育異常表現(xiàn)不明顯，極易被家長(zhǎng)忽視，因此對(duì)高危兒建立起追蹤隨訪制度是十分必要的，應(yīng)對(duì)高危兒定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行矯正。在一歲內(nèi)應(yīng)用Vojta姿勢(shì)反射和52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估，能更早發(fā)現(xiàn)小兒異常神經(jīng)反射和異常的姿勢(shì)發(fā)育，對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩及小兒腦癱早期診斷具有明顯意義，這兩個(gè)方法易于掌握，便于操作，不需要借助復(fù)雜的工具，患兒及家長(zhǎng)容易接受，有較強(qiáng)的實(shí)用性，適合在臨床工作中開展。

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