高 靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院口腔科，山東 泰安 271000)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, Hp)是一類微需氧、革蘭氏染色陰性、能夠移動的螺旋桿菌，一旦感染，絕大多數(shù)長期在胃內(nèi)定植，極少數(shù)可自然消退(每年約1%)。近年來的研究表明，Hp是慢性胃炎和十二指腸潰瘍的主要致病因素，與胃潰瘍密切相關(guān)，與胃癌的發(fā)生有關(guān)[1]。我國屬發(fā)展中國家，Hp感染率高達61%，屬世界上高感染地區(qū)[2]。近年來，盡管有關(guān)Hp的研究有很多，但Hp的傳播途徑尚無定論，多數(shù)觀點認為是口—口傳播。最近的研究已證實胃病患者的口腔中存在Hp，尤以齦下區(qū)多見[3]。本研究的目的在于明確牙周炎患者口腔牙周狀況與口腔Hp存在的關(guān)系，以及牙周炎患者口腔Hp對慢性胃病患者胃Hp根除率的影響。

1 材料和方法

1.1病例選擇 從山東泰安市中心醫(yī)院消化科選擇65例有慢性胃炎癥狀并經(jīng)全口牙周檢查有牙齦炎、不同程度牙周炎的患者進行胃鏡檢查。男38例，女27例，年齡20～62歲(平均38.8歲)。否認有其它系統(tǒng)性疾??；3個月內(nèi)未服用過抗生素及胃藥；12個月內(nèi)未接受過牙周治療，全口牙不少于24顆。

1.2取樣和檢查 從每例患者口腔內(nèi)選擇有牙齦炎癥的6顆牙作為取樣牙。以棉球隔濕，吹干后分別用消毒刮匙刮取齦上、齦下菌斑，即刻檢查并記錄牙周臨床指數(shù)：菌斑指數(shù)(PLI)，牙周袋深度(PD)，出血指數(shù)。將取樣標本置于含100 μl樣本處理液的Eppendorf管內(nèi)。隨后常規(guī)胃鏡檢查，胃黏膜取3塊活檢組織，分別作尿素酶試驗(RUT)，組織病理和PCR檢測Hp。胃鏡檢查后對Hp陽性患者進行藥物PPI三聯(lián)治療(達克普隆30 mg Bid，甲硝唑0.4 Bid，阿莫西林1.0 Bid)2周。

1.3碳13呼氣試驗 對胃Hp感染患者治療后4周以及一年后分別復(fù)查胃Hp的感染狀況，Hp檢測采用碳13呼氣試驗。碳13呼氣試驗陰性者為Hp根除，陽性者為Hp未被根除。根據(jù)口腔標本Hp的檢測結(jié)果將胃Hp感染患者(58人)分為口腔Hp陽性組(25人)和口腔Hp陰性組(33人)，進行胃Hp根除率的比較。

1.4DNA提取 PCR試劑由上海寶生物工程有限公司提供，將標本懸浮于100 μl樣本處理液中，56 ℃孵育30 min，高速震蕩10 s后置100 ℃水浴8分鐘，再次高速震蕩10 s，離心(12000 r/min，4 ℃)3 min，取上清用于PCR擴增。

1.5PCR檢測Hp 參考Bickley,Lage等[4]的研究，引物根據(jù)尿素酶C基因和CagA基因進行設(shè)計，預(yù)期擴增片段為294 bp及400 bp。20 μl反應(yīng)體系內(nèi)兩對引物20 pmol/l，每種寡核數(shù)4 mmol/人，DNA模板4 μl，TagDNA聚合酶2 u及PCR緩沖液，反應(yīng)在PCR擴增儀(美國PE公司)上進行，94 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性1 min，55 ℃退火1 min，72 ℃延伸2 min為一個循環(huán)，共計35循環(huán)，循環(huán)結(jié)束后72 ℃繼續(xù)延伸7 min，以Hp標準株NCTC11637(中國預(yù)防科學(xué)院提供)的DNA提取液作陽性對照，采用PCR試劑盒內(nèi)的陰性對照，用8%丙烯酰胺電泳鑒定PCR產(chǎn)物。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 卡方分析用于比較齦上和齦下菌斑中的陽性率，同法用于牙菌斑Hp的檢出。上述統(tǒng)計通過SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行。

2 結(jié) 果

2.1胃黏膜中的Hp 65例慢性胃病患者胃黏膜標本中，PCR檢測陽性的標本58例(89.3%)，其中18例為CagA陽性，尿素酶實驗和PCR檢測均為陽性的標本52例(86.1%)。

2.2牙菌斑中的Hp 結(jié)果見表1。

表1 齦上和齦下菌斑中的Hp分布(n,%)

注：齦下菌斑與齦上菌斑中的Hp陽性率比較，*P<0.01。

2.3Hp檢出與牙周狀況的關(guān)系 慢性胃病Hp的檢出率與牙周臨床指數(shù)的關(guān)系見表2,牙周袋深度(PD)≥4 mm部位菌斑中Hp檢出率顯著高于PD<4 mm的部位(P<0.05)。

表2 不同牙周情況下菌斑Hp檢出率的比較

注：與PD<4 mm比較，*P<0.05

2.4三聯(lián)療法4周后的口腔標本檢測 58例胃Hp感染患者經(jīng)藥物三聯(lián)療法治療4周后，再次采集菌斑標本，并用PCR進行Hp檢測。有7人的口腔標本被檢出Hp。此7名患者在藥物治療前口腔標本僅1例為Hp陽性(菌斑尿素酶C陽性)，該例藥物治療后仍為菌斑尿素酶C陽性，余6例治療前口腔無Hp感染。這7人中有3人三聯(lián)療法4周后進行胃Hp復(fù)查時碳13呼氣試驗陽性，一年后復(fù)查則有5人碳13呼氣試驗陽性。治療前后口腔均檢測出Hp的這名患者在三聯(lián)療法4周后進行胃Hp復(fù)查時碳13呼氣試驗陽性，一年后復(fù)查此患者碳13呼氣試驗仍為陽性。

2.5口腔Hp的存在對胃Hp根除率的影響 治療前已有胃Hp感染的58名患者經(jīng)藥物三聯(lián)療法治療4周后進一步接受胃和口腔Hp的檢測，胃Hp陽性同時伴口腔Hp感染的25名患者中有8人胃再次被檢出Hp，其胃Hp根除率為68%(17/25)，與口腔Hp陰性患者69%(23/33)接近。1年后口腔Hp陽性患者的胃Hp根除率下降為32.0%(8/25)，顯著低于口腔Hp陰性患者的根除率66%(22/33)(P<0.05)，兩組胃Hp根除率的比較見表3。

表3 口腔Hp陽性組與陰性組三聯(lián)療法一年后的根除率比較

注：*口腔Hp陽性組與陰性組三聯(lián)療法1年后根除率比較，P<0.05

3 討 論

長期以來，人們認為胃是Hp唯一的生存環(huán)境，但近年的研究證明，人口腔、唾液中也可培養(yǎng)出Hp。自1989年Kjaden等[5]首次從胃炎患者牙菌斑中分離出Hp，其后許多學(xué)者采用不同方法在唾液，返流嘔吐物中檢測到Hp的特異基因，因此推測口腔是Hp在人體的另一個重要聚集地。為了證實這一推測，人們采用多種方法研究口腔中的Hp。細菌培養(yǎng)是分離細菌的標準方法，但口腔中的微生物種類多達300多種，而Hp數(shù)量少，營養(yǎng)要求復(fù)雜，因此牙菌斑內(nèi)Hp的培養(yǎng)結(jié)果很不穩(wěn)定。PCR是檢測細菌病原體的有利工具，其敏感性高特異性強，已被廣泛用于Hp的檢測。本研究采用的尿素酶C基因和CagA基因其特異性和敏感性較高。胡文杰等[6]報告胃病患者口腔多部位存在Hp，尤以齦下菌斑的Hp檢出率高。我們[7,8]的前期研究也支持這一觀點,即口腔是Hp的另一個生存環(huán)境。

本研究在胃病患者用藥前后分別檢測了口腔中的Hp，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口腔Hp陽性患者用藥4周后的胃Hp根除率稍低于用藥前口腔Hp陰性患者(68.0%vs 69%，P>0.05)，用藥1年后的胃Hp根除率更是顯著低于口腔Hp陰性組(32.0%vs 66%，P<0.05)，說明口腔Hp的存在影響胃病患者胃Hp的根除。本研究還發(fā)現(xiàn)，胃Hp陽性患者經(jīng)藥物治療后復(fù)查，有7位患者的口腔中檢測出Hp(治療前7位中只有1位口腔Hp陽性)，其中3位胃Hp亦為陽性；一年后復(fù)查胃Hp陽性者增至5位，進一步證實口腔Hp的存在與胃Hp的根除有關(guān)。而藥物治療之所以不能根除口腔中的Hp的原因可能是由于口腔中的菌斑微生物具有獨特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，微生物借此暫時逃避藥物的殺滅，在適當時候再次從生物膜中釋放，發(fā)揮其致病作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)，具有牙周炎的胃病患者經(jīng)過藥物三聯(lián)治療和牙周基礎(chǔ)治療1年后的胃Hp根除率顯著高于未做牙周基礎(chǔ)治療的同類患者(66%vs 32%，P<0.05)，因此推測藥物加牙周基礎(chǔ)治療有助于Hp根除，其原因可能一方面是藥物的抗菌作用，另一方面通過牙周治療機械去除齦上和齦下菌斑，有效地破壞了齦下生物膜結(jié)構(gòu)，從而徹底有效地去除了體內(nèi)和口腔內(nèi)的Hp，使口腔Hp無貯存之地，減少Hp的再感染機會。此外，通過口腔衛(wèi)生宣教使患者積極配合控制牙菌斑的形成，大大降低了Hp的再感染或復(fù)發(fā)率。本研究不僅觀察了口腔Hp對胃Hp根除率的影響，同時也比較了胃Hp陽性患者與陰性患者口腔Hp的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃Hp陽性患者較胃Hp陰性患者的口腔Hp檢出率高，說明口腔Hp的存在也與胃Hp密切相關(guān)。

我們的研究也證實胃病患者口腔中不僅存在幽門螺桿菌，而且尤以齦下菌斑區(qū)多見，這可能由于Hp 是一種微需氧的革蘭氏陰性或?qū)Ｐ詤捬蹙?牙周袋內(nèi)氧化—還原電勢低，齦溝液內(nèi)蛋白酶增加等均有利于革蘭氏陰性或?qū)Ｐ詤捬蹙L，致齦下菌斑數(shù)量急劇增加，菌斑的生態(tài)學(xué)和菌斑的發(fā)酵產(chǎn)酸適宜的溫度均有利于Hp的生長。實驗證實，Hp不僅能在人類菌斑唾液中檢出，而且抗Hp治療后雖不能從胃黏膜檢出，但仍存在于口腔內(nèi)，這表明上消化道病與口腔中的Hp有一定的關(guān)系。本研究還分析慢性胃病患者Hp的存在與牙周袋深度及炎癥狀況的關(guān)系。結(jié)果提示PD≥4 mm的部位，菌斑中Hp檢出率顯著高于PD<4 mm的部位。這些結(jié)果皆表明炎癥和中等深度的牙周袋內(nèi)有可能提供適宜于Hp定植和生長的微環(huán)境?？谇籋p陽性胃Hp感染患者的牙周臨床指標(PD、BI)顯著高于口腔Hp陰性患者，進一步證明牙周狀況與胃內(nèi)Hp感染存在一定的關(guān)系。

由此可推測通過牙周治療去除齦上和齦下菌斑，有效破壞齦下生物膜結(jié)構(gòu)，從而徹底有效地去除胃內(nèi)和口腔內(nèi)的Hp，減少Hp的再感染機會。因此，慢性胃病患者可通過口腔衛(wèi)生宣教，控制牙菌斑的形成，從而大大降低Hp的再感染或高發(fā)率。

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