費捷 周衛(wèi)東 李繼紅

急性低頻型聽力損失(acute low-frequency hearing loss，ALHL)是一種獨立的臨床疾病，臨床表現(xiàn)為急性低頻聽閾升高的聽力損失、不伴眩暈，并且預(yù)后良好[1]。由于ALHL的病理機制尚未明確，臨床上多參照突發(fā)性聾給予綜合治療。研究證實全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素對本病有良好療效[2]，并已成為ALHL的常規(guī)療法，但也有部分ALHL患者經(jīng)常規(guī)治療后無效。近年來，大量文獻報道鼓室內(nèi)注射類固醇激素對難治性突發(fā)性聾有一定的療效[3]。因此，本研究采用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療短期全身激素治療無效的急性低頻型聽力損失，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有病例選自2006年3月～2008年3月在無錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的患者。ALHL診斷標準[4]：①急性起病(發(fā)病至就診時間不超過14天)的感音神經(jīng)性聽力損失，鼓膜完好；②低頻(125、250、500 Hz)平均聽閾≥30 dB HL，高頻(2、4、8 kHz)≤20 dB HL；③無眩暈和自發(fā)性眼震，無已知的或能被臨床檢查所提示的病因。所有ALHL患者給予靜脈滴注地塞米松(總劑量50 mg)、血塞通及維生素、神經(jīng)營養(yǎng)劑治療7天后復(fù)查聽力，選取治療后低頻聽閾無變化者37例，按就診順序分為治療組及對照組。37例均行純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、ABR檢查，部分患者進行了CT檢查。所有患者均有耳鳴和不同程度的耳悶脹感，鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)在低頻區(qū)未引出或反應(yīng)幅值明顯降低，ABR檢查均能引出正常波型, 各波間期均正常，波V反應(yīng)閾≤35 dB nHL。

治療組19例中單耳18例，雙耳1例，18例單側(cè)ALHL患者中男7例，女11例，年齡20～53歲，平均33.1±9.0歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例；平均病程8.1±3.4天。1例雙側(cè)ALHL患者為女性，36歲，病程6天。18例單側(cè)ALHL患者125、250、500 Hz的平均聽閾為45.8±8.3、37.8±7.5、31.4±6.8 dB HL。1例雙側(cè)ALHL患者125、250、500 Hz的聽閾為左側(cè)60、45、40 dB HL，右側(cè)50、40、30 dB HL。

對照組18例中男5例，女13例，年齡24～50歲，平均34.9±7.8歲，左側(cè)13例，右側(cè)5例，平均病程6.7±3.0天，125、250、500 Hz的平均聽閾為47.5±5.8、39.2±5.2、31.1±4.7 dB HL。治療前兩組單側(cè)ALHL患者的年齡、病程及125、250、500 Hz的平均聽閾比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組停止地塞米松全身用藥，繼續(xù)靜脈滴注血塞通，應(yīng)用維生素及神經(jīng)營養(yǎng)劑7天。治療組停止靜脈用藥，患耳鼓室內(nèi)注射地塞米松：取平臥位，患耳朝上，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下與后下之間的部位行鼓膜穿刺，緩慢注入5 mg/ml地塞米松0.5～0.8 ml，至耳內(nèi)鏡下可見藥液充滿鼓室。注藥后保持患耳朝上30分鐘，避免作吞咽動作。每日注射1次，共7天。所有患者治療結(jié)束后復(fù)查純音聽閾，此后每月復(fù)查1次，隨訪1～2年。

1.3療效判斷標準 治愈：低頻區(qū)聽閾均≤20 dB HL或恢復(fù)到健耳水平；有效：低頻區(qū)平均或二個相鄰頻率聽閾下降>10 dB，但未達治愈標準；無效：低頻平均聽閾變化<10 dB。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組單側(cè)ALHL患者125、250、500 kHz平均聽閾比較采用秩和檢驗，有效率比較采用χ2檢驗(Fisher確切概率法)。

2 結(jié)果

治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。治療組18例單側(cè)ALHL患者中治愈8例，有效7例，無效3例，有效率83.3%(15/18)。治療后125、250、500 Hz的平均聽閾為31.1±12.1、25.3±11.2、20.3±8.3 dB HL。2例患者(有效者和無效者各1例)分別在治療后14、6個月再次出現(xiàn)低頻聽力下降，經(jīng)靜脈滴注地塞米松等藥物治療后無效，目前仍在隨訪中，其余患者無復(fù)發(fā)。1例雙側(cè)ALHL患者治療后無效。

對照組18例患者治愈3例，有效5例，無效10例，有效率44.4%(8/18)。治療后125、250、500 Hz的平均聽閾為38.9±10.6、31.7±9.5、24.7±7.9 dB HL。5例患者在隨訪中再發(fā)(有效者2例，無效者3例)，經(jīng)常規(guī)治療無效，其中1例(無效者)在隨訪中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈及波動性聽力下降，純音測聽示感音神經(jīng)性聽力損失，甘油試驗結(jié)果為陽性，在排除其他疾病引起的眩暈后診斷為梅尼埃病。

兩組單側(cè)ALHL患者治療后低頻平均聽閾比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前、后聽閾改善的比較：治療組3個頻率的聽閾改善均大于對照組，在125、500 Hz差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。治療組單側(cè)ALHL患者有效率與對照組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。

表1 兩組患者治療前、后低頻平均聽閾及治療后聽閾下降程度比較

注：* 與對照組比較，P﹤0.05

3 討論

ALHL為一種具有獨特臨床與聽力學(xué)表現(xiàn)的癥狀群，具有以下臨床特征：單側(cè)多見、女性易發(fā)、發(fā)病年齡較輕。本組中雙側(cè)ALHL患者僅占2.7%(1/37),女性占67.6%(25/37)，平均發(fā)病年齡在35歲左右，與李富德等[5]報道相似。此外，ALHL還有復(fù)發(fā)及發(fā)展成為梅尼埃病的可能，國外報道對ALHL患者隨訪3年余，62%的患者自初次發(fā)病后未再復(fù)發(fā)，27%的患者發(fā)展為蝸性梅尼埃病，11%的患者發(fā)展為典型梅尼埃病[6]，李富德等[5]對ALHL患者隨訪4～5年后顯示，91.2%的患者未復(fù)發(fā)，2.9%的患者發(fā)展為梅尼埃病。本組病例中81.1%(30/37)ALHL在隨訪中未復(fù)發(fā)，2.7%(1/37)發(fā)展為梅尼埃病。

目前，ALHL確切的病因和病理機制尚未明確。Fuse等[7]發(fā)現(xiàn)ALHL患者外周血淋巴細胞Thl/Th2的比例有失衡，其中Thl細胞占優(yōu)勢，故推測ALHL的病因可能與免疫因素有關(guān)。既往研究證實，超過60%的ALHL患者-SP/AP比值異常增大[5，6]；比較ALHL和梅尼埃病患者的耳蝸電圖，ALHL與早期梅尼埃病在-SP/AP比值、耳蝸微音電位和AP閾值等方面具有較高的一致性，提示ALHL與早期梅尼埃病具有相似的病理機制，均為不伴毛細胞受損的內(nèi)淋巴積水[8]。由于只有少部分ALHL患者最后發(fā)展成梅尼埃病，因此推測ALHL可能是另一種具有膜迷路積水特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病，但與梅尼埃病相比呈相對的良性病程。

基于ALHL的免疫病因?qū)W說，F(xiàn)use等[2]曾對40例患者試用靜滴及口服潑尼松龍治療,取得了較好效果,其中部分對小劑量激素療效不佳的患者改用大劑量應(yīng)用仍然有效。但是，短期應(yīng)用激素并不能使所有ALHL患者恢復(fù)聽力，且全身用藥可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此有學(xué)者提出鼓室內(nèi)注射激素治療ALHL。Selivanova等[9]對18例靜滴氫化潑尼松治療后無效及有效的ALHL患者行鼓室內(nèi)注射地塞米松和透明質(zhì)酸，結(jié)果14例患者的聽力得到了顯著提高。一項前瞻性的研究結(jié)果顯示，對14例低頻型聽力損失患者聯(lián)合運用鼓室內(nèi)注射地塞米松及口服氫化波尼松治療，有11例治愈[10]。鼓室內(nèi)給藥相較于全身給藥有以下優(yōu)點：①目的性強，藥物-靶定位性好；②不受血-迷路屏障影響，直接進入內(nèi)耳；③外、內(nèi)淋巴中藥物濃度最高；④無全身副作用[11]。從本研究結(jié)果看，對于短期全身激素治療無效的ALHL患者，采用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療后，所有患者在治療過程中無不良反應(yīng)的發(fā)生，單側(cè)ALHL患者的有效率為83.3%，與Selivanova等[9]報道相近，明顯高于對照組(44.4%，P<0.05)。1例雙側(cè)ALHL患者治療無效，推測可能是由于單側(cè)與雙側(cè)低頻型聽力損失的發(fā)病機制不同，雙側(cè)發(fā)病的患者首先要考慮自身免疫性內(nèi)耳病, 這類患者往往為雙側(cè)不對稱性聽力下降, 同時伴有抗核抗體等多種自身性抗體陽性, 需要進行長期的免疫治療[12]。此外，治療組有2例在隨訪6、14個月時復(fù)發(fā)，而對照組有5例復(fù)發(fā)，并且有1例最終發(fā)展成為梅尼埃病，推測鼓室內(nèi)注射地塞米松可能能夠緩解ALHL的復(fù)發(fā)與惡化。

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