夏菲 屈季寧 李翠娥 周濤

甲狀腺腺葉切除術(shù)是治療甲狀腺良、惡性腫瘤的常用的方法之一，Mclvor等[1]報(bào)道甲狀腺術(shù)后有36%的患者嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)有改善，47%患者無(wú)改變，17%患者變差。以往認(rèn)為[2]喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支的損傷是造成甲狀腺術(shù)后患者嗓音改變的主要原因。然而，有報(bào)道[3～8]顯示有些術(shù)中保護(hù)了喉神經(jīng)功能的患者術(shù)后仍可發(fā)生嗓音改變，主要表現(xiàn)為發(fā)聲易疲勞、發(fā)高音困難、嗓音低沉和輕度聲嘶。在未損傷喉神經(jīng)的情況下，單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)后患者是否可能發(fā)生嗓音改變尚未證實(shí)。為此，本研究對(duì)近年來(lái)無(wú)自覺(jué)發(fā)聲異常的行單側(cè)甲狀腺腺葉切除的甲狀腺瘤患者術(shù)前、術(shù)后的客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀察和分析，以探討此類患者術(shù)后嗓音變化的特點(diǎn)及可能產(chǎn)生影響的因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 甲狀腺組為2009年2月至2009年6月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)的單側(cè)甲狀腺瘤患者32例，其中男8例，女24例，年齡22～58歲，平均48.54±9.21歲。術(shù)后病理檢查均確診為甲狀腺腺瘤；病史1周～2年，且甲狀腺功能(T3、T4、TSH)在正常范圍；術(shù)前無(wú)聲嘶、發(fā)聲困難，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支損傷。正常對(duì)照組為嗓音正常的成年人，男女各20例，年齡22～58歲，平均45.30±12.47歲，所有受試者均無(wú)咽喉及聲帶疾病史，無(wú)其他頭頸部手術(shù)史和外傷史。

1.2手術(shù)方法 患者均在全麻下行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科專家來(lái)完成。頸前皮膚做U型切口，分離帶狀肌肉，在結(jié)扎甲狀腺下極時(shí)仔細(xì)鑒別并保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，同時(shí)對(duì)甲狀腺上極的血管分別進(jìn)行解剖并緊貼被膜結(jié)扎，以防喉上神經(jīng)外支損傷，并注意避免傷及同側(cè)環(huán)甲肌，切除一側(cè)甲狀腺及腫塊。

1.3纖維喉鏡檢查及嗓音聲學(xué)分析

1.3.1儀器 日本Olympus公司產(chǎn)ENF T3型纖維喉鏡；美國(guó)Kay Elemetrics公司產(chǎn)CSL model 4150聲樣采集儀及 Kay Computer Speech Lab多維嗓音分析軟件(MDVP)。

1.3.2測(cè)試方法 甲狀腺組術(shù)前和術(shù)后1周行纖維喉鏡檢查及嗓音聲學(xué)分析，術(shù)后1月、3月復(fù)查嗓音聲學(xué)分析。纖維喉鏡檢查主要觀察聲帶的形態(tài)、色澤及運(yùn)動(dòng)。嗓音聲學(xué)分析：患者采取自然舒適位，口距話筒15 cm，平穩(wěn)發(fā)/a/音3次，每次3～5秒鐘，從聲樣中提取平穩(wěn)段(3.0 s),采樣頻率44.1 kHz，通過(guò)CSL model 4150系統(tǒng)將嗓音信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用Multi Dimensional Voice Program(MDVP)軟件進(jìn)行嗓音頻譜分析，評(píng)估指標(biāo)包括平均基頻(F0)、最高基頻(Fhi)、F0標(biāo)準(zhǔn)差(STD)、基頻微擾(Jitt)、振幅微擾(Shim)、噪/諧比(NHR)、嗓音擾動(dòng)指數(shù)(voice turbulence index,VTI)、次諧波度(degree of subharmonics,DSH)，其中，STD、Jitt、Shim、NHR、VTI、DSH主要與聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性相關(guān)，發(fā)聲功能異常時(shí)其值升高[8]。正常對(duì)照組作一次檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPPS13.0對(duì)術(shù)前與術(shù)后組間變量行配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前組與對(duì)照組行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差較大、不符合正態(tài)分布的兩相關(guān)樣本用配對(duì)非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1所有甲狀腺瘤患者術(shù)后均無(wú)聲音嘶啞，主觀感覺(jué)發(fā)聲較術(shù)前無(wú)明顯改變，有3例(9.38%，3/32)女性患者訴術(shù)后舒適發(fā)聲時(shí)音量較術(shù)前有所增大。術(shù)前及術(shù)后1周行纖維喉鏡檢查：所有患者聲帶黏膜、形態(tài)及聲帶運(yùn)動(dòng)、閉合均正常。術(shù)后1周、1月、3月復(fù)查甲狀腺功能(T3、T4、TSH)均正常，且較術(shù)前無(wú)明顯改變。

2.2嗓音聲學(xué)分析 甲狀腺組男性患者手術(shù)前后及對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1，可見(jiàn)甲狀腺組術(shù)前各聲學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周與術(shù)前和對(duì)照組比較，F(xiàn)0和Fhi均顯著降低(P<0.05)，Jitt、Shim、NHR、VTI及DSH有升高但變化不明顯(P>0.05)，術(shù)后1月F0恢復(fù)正常，F(xiàn)hi低于術(shù)前水平和對(duì)照組(P<0.05)，其余指標(biāo)較術(shù)前和對(duì)照組無(wú)變化；術(shù)后3月除了Fhi外其余聲學(xué)指標(biāo)與術(shù)前及對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。女性患者手術(shù)前后及對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表2，可見(jiàn)與對(duì)照組比較，甲狀腺組術(shù)前F0及Fhi明顯降低(P<0.05)，其余各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1周F0、Fhi以及STD較術(shù)前和對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，其余指標(biāo)高于對(duì)照組；術(shù)后1月F0恢復(fù)術(shù)到前水平，但仍低于對(duì)照組，F(xiàn)hi、Jitt、Shim、NHR、VTI以及DSH與術(shù)前比較均明顯降低(P<0.05)，但除Fhi低于對(duì)照組外，其余仍高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后3月Fhi仍低于術(shù)前水平(P<0.05)，其他聲學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)到正常值。

表1 男性甲狀腺瘤患者手術(shù)前后及對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05

表2 女性甲狀腺瘤患者手術(shù)前后及對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

注：與術(shù)前比較*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較ΔP<0.05

3 討論

甲狀腺術(shù)后如果患者發(fā)生嗓音異常除了喉神經(jīng)損傷外還涉及到許多原因，如聲帶水腫及張力下降呈弓形、氣管插管引起聲帶創(chuàng)傷性炎癥[9，10]、環(huán)甲肌異常，手術(shù)使頸前帶狀肌暫時(shí)性功能障礙或氣管活動(dòng)受限而影響喉的垂直運(yùn)動(dòng)[3，10]以及嚴(yán)重的頸部疤痕收縮[9，10]影響喉肌功能等。文中甲狀腺組患者術(shù)前及術(shù)后1周纖維喉鏡檢查示聲帶形態(tài)及運(yùn)動(dòng)均正常，說(shuō)明沒(méi)有損傷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，排除了術(shù)中氣管插管對(duì)聲帶可能造成的損傷。

以往有文獻(xiàn)報(bào)道[3～5]在甲狀腺術(shù)后早期部分患者的F0降低，術(shù)后15天到6個(gè)月后可恢復(fù)正常，作者認(rèn)為F0下降可能與環(huán)甲肌或喉上神經(jīng)功能異常導(dǎo)致聲帶緊張度下降有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺組男性和女性患者術(shù)后F0下降是暫時(shí)的，術(shù)后3個(gè)月可以完全恢復(fù)正常，而Fhi在3個(gè)月時(shí)仍低于正常水平，與文獻(xiàn)相符。推測(cè)其可能的原因有：①手術(shù)創(chuàng)傷致環(huán)甲肌一過(guò)性功能障礙，發(fā)聲時(shí)聲帶的緊張度下降，音調(diào)降低[5]；②甲狀腺腺葉切除后影響了喉的血供和靜脈引流，加上氣管插管的影響，可能會(huì)導(dǎo)致喉黏膜充血，降低了音調(diào)[11]；③Hong[4]認(rèn)為帶狀肌受刺激收縮時(shí)音調(diào)可提高，術(shù)后帶狀肌與皮下軟組織粘連并形成瘢痕，影響了喉外肌肉的活動(dòng)性和張力，加上帶狀肌收縮的喉外力量減弱導(dǎo)致聲帶長(zhǎng)度改變，從而使音調(diào)降低；④人類嗓音和嗓音聲學(xué)檢測(cè)受情緒和行為條件的影響[12]，患者術(shù)后擔(dān)心影響傷口而不敢發(fā)聲也可能導(dǎo)致高音降低。

甲狀腺手術(shù)對(duì)女性和男性患者嗓音聲學(xué)分析結(jié)果的影響可能不同，客觀的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果異常在女性患者中比較常見(jiàn)[3，5，8]。文中男性患者術(shù)前嗓音聲學(xué)測(cè)試結(jié)果與對(duì)照組無(wú)差異，而女性患者的F0和Fhi明顯降低，反映聲帶振動(dòng)的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于正常組，表明女性患者術(shù)前可能就存在嗓音異常。術(shù)后1月女性患者F0雖仍低于術(shù)前和對(duì)照組但有所升高，而其他聲學(xué)指標(biāo)值與術(shù)前比較都有降低，表明女性患者嗓音有改善，而男性患者除了Fhi低于對(duì)照組外，其余各項(xiàng)聲學(xué)指標(biāo)在手術(shù)前后沒(méi)有明顯區(qū)別，這可能與男、女性甲狀軟骨骨化機(jī)制不同有關(guān)。據(jù)影像學(xué)研究報(bào)告[13]，20～59歲成年男、女甲狀軟骨的骨化在X線攝片中有明顯的區(qū)別，男性甲狀軟骨已基本完全骨化，而女性甲狀軟骨前半部分并沒(méi)有完全骨化。女性未骨化的喉頭相對(duì)柔軟，在手術(shù)前后可能更容易受到機(jī)械效應(yīng)影響，如術(shù)前女性甲狀腺腫塊較大時(shí)對(duì)甲狀軟骨的壓迫較男性更加明顯，由于這種壓迫是漸進(jìn)性的，其對(duì)嗓音的影響往往被患者及其家屬所忽略而無(wú)明顯的主觀癥狀；術(shù)后這種壓迫得以解除，使得喉氣管可以更好的振動(dòng)并且可以使呼吸梗阻感減輕，從而嗓音質(zhì)量也有所改善。

甲狀腺腺瘤患者單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)雖然對(duì)于男性患者嗓音影響不大，女性患者術(shù)后嗓音得到改善，但發(fā)高音困難可能是甲狀腺患者術(shù)后嗓音的一個(gè)重要改變，無(wú)論男女其最高基頻(Fhi)仍在一段時(shí)間內(nèi)低于正常。但本研究只觀察到術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間患者的Fhi是否會(huì)恢復(fù)正常，有待進(jìn)一步研究。提示對(duì)于甲狀腺腺瘤患者手術(shù)前告知術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的嗓音改變時(shí)，應(yīng)該考慮到患者的性別因素，尤其對(duì)女性患者應(yīng)在手術(shù)前后常規(guī)行嗓音聲學(xué)分析，有助于診斷術(shù)前已存在而無(wú)明顯臨床癥狀的嗓音異常以及在術(shù)后可能發(fā)生的嗓音改變。

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