宋建敏 劉芳 孔曉燕 項麗琴 周曉玉 方如平 李琦,

新生兒聽力普遍篩查工作20世紀90年代在國內開展，已經成為早期發(fā)現(xiàn)聽力損失患兒的重要手段[1]。對一耳或雙耳“未通過”聽力篩查的新生兒應予高度重視，需進一步進行聽力學診斷，以確診是否存在聽力損失及其性質和程度。本研究分別用TEOAE和聽性腦干反應(ABR)對新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)患兒進行聽力篩查和診斷性評估，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2008年1月1日～2009年1月1日入住南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院NICU的3 130例(6 260耳)患兒，其中男1 739例，女1 391例，男：女為1：0.8，病因為早產兒(<37周)、肺炎或窒息及呼吸窘迫等肺部疾病、低體重兒(體重<2 500 g)、中樞神經系統(tǒng)疾病[化膿性腦膜炎、新生兒缺氧缺血腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)、顱內出血等]、高膽紅素血癥、敗血癥、各種原因引起的感染性疾病及其他疾病(包括咽下綜合癥、嘔吐待查、硬腫癥、消化道出血、低血糖癥、腹瀉病、維生素K1缺乏癥等)(表1)。

1.2方法

1.2.1耳聲發(fā)射篩查 采用丹麥GN Otometrics公司的Accuscreen Pro TE型耳聲發(fā)射篩查儀，初篩在患兒生后3～7天進行，初篩未通過者1～2天后行TEOAE復篩。選擇患兒安靜或睡眠狀態(tài)時測試，通過標準為：偽跡率<5%、刺激穩(wěn)定性>95%，儀器自動顯示。測試環(huán)境為專用單間，通風良好，溫度20～25℃，噪聲≤45 dB(A)。

1.2.2聽性腦干反應檢測 復篩未通過者于出院前行診斷性ABR檢查。采用美國Dantec公司生產EMG-EPV型Keypoint多道神經電位儀檢測，在隔聲屏蔽室內進行，室溫20～25℃?；純悍?%水合氯醛1 ml/kg誘導入睡后，局部皮膚去脂，將銀盤狀電極置于頭頂中央(Cz)，參考電極置于雙側乳突，地極置于前額中央，電極阻抗<5 KΩ。TDH39耳機給聲，短聲刺激，對側耳用低于刺激強度40 dB白噪聲掩蔽。刺激頻率11次/秒，濾波帶通100～2 000 Hz，分析時間為10 ms，疊加500～1 000次。刺激強度120 dB peSPL，若波形分化清晰、易辨，則以10 dB強度遞減，直至波V消失；若波形消失，則給聲強度增至125、132 dB(本機最大刺激強度)。閾刺激時以5 dB或10 dB強度遞減，以最初能辨出可重復的波V的最低刺激聲強為反應閾值。

1.2.3診斷標準 依據(jù)波V反應閾大于65 dB peSPL(30 dB nHL)為2～4 kHz聽力損失的參考指標(120 dB peSPL約相當于85 dB nHL)[2]，根據(jù)修正的WHO標準進行聽力損失分級，分為：輕度(30～40 dB nHL)、中度(41～55 dB nHL)、中～重度(56～70 dB nHL)、重度(71～90 dB nHL)和極重度(>91 dB nHL)[1]。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。陽性率計算以例數(shù)為基準，各種疾病篩查陽性率比較用卡方檢驗。

2 結果

2.1初篩結果 初篩未通過534例(734耳)，其中單耳325例，雙耳209例，未通過率11.87%(743耳/6 260耳)或17.06%(534例/3 130例)。

2.2TEOAE復篩結果 復篩未通過513例(709耳)，其中單耳317例，雙耳196例(392耳)，未通過率16.39%(513例/3 130例)或11.33%(709耳/6 260耳)。513例患兒中，以早產兒未通過率最高，其后依次為肺部疾病、低體重兒、中樞神經系統(tǒng)疾病、高膽紅素血癥、敗血癥、感染性疾病以及其他疾病(表1)。未通過TEOAE篩查的NICU患兒各種疾病陽性率差異有統(tǒng)計學意義( χ2=47.214，P=0.000)，χ2分割法[分割法是指在檢驗有意義后的兩兩比較，由于表1行(組)數(shù)較多，Bonfferoni法會出現(xiàn)偏倚，故采用了先將可能無意義行(組)進行檢驗，如果無統(tǒng)計學意義，則進行合并，再與可能無意義的行進行檢驗，然后合并，直至不能合并為止。此時可看出在第一次檢驗有意義時，究竟在哪些行(組)間有意義，因為第一次檢驗有意義并不代表各行間都有意義。分割法是尋找差異有統(tǒng)計學意義的組別，其理論基礎是總值可拆分為多個分量(分表值)相加。]進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)早產兒陽性率最高，肺部疾患其次，而其他病種陽性率雖有差異但無統(tǒng)計學意義。

表1 3 130例(6 260耳)NICU患兒疾病及未通過TEOAE篩查陽性率分布(例/耳)

2.3ABR檢測結果 513例復篩未通過患兒中，102例(156耳，單耳48例，雙耳54例)患兒于出院前進一步行ABR檢查，結果顯示單耳異常28例，雙耳異常51例，ABR異常率77.45%(79/102)。其中輕度38耳，中度55耳，中重度15耳，重度16耳，極重度6耳。具體疾病分布見表2。

表2 102例(156耳)未通過TEOAE復篩患兒的疾病與聽力損失程度分布(耳)

3 討論

NICU患兒聽力損失的發(fā)生率高達2%～4%[3]，是正常嬰幼兒的10～20倍[4]。本研究中僅102例(204耳)患兒出院前接受了ABR檢查，仍發(fā)現(xiàn)130耳有不同程度的聽力損失，雖無法計算聽力損失的發(fā)生率，但仍可看出NICU患兒聽力損失的發(fā)生率較高。

Korres等[5]發(fā)現(xiàn)對NICU患兒應用TEOAE行聽力篩查NICU患兒假陽性率為17%，本研究中TEOAE篩查未通過者ABR異常率77.45%，有22.55%嬰兒ABR正常。因此對TEOAE篩查未通過兒應使用ABR進行診斷性檢查，建議大于6個月的小兒使用視覺強化測聽[6]。

與TEOAE相比，ABR受中耳積液和外耳道碎屑影響小，是一種準確、快捷的新生兒聽力篩查手段，可以量化聽力損失，可作為復篩和診斷的主要方法[7，8]。但是需注意ABR反應閾與行為聽閾并不一定十分吻合，短聲ABR反應閾只能反應2～4 kHz的聽力水平，不能代表全部聽力，而且ABR也存在一定的假陰性率和假陽性率，主要與中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關。

本研究中TEOAE篩查未通過兒中以早產兒及肺部疾病占多數(shù)，行診斷性ABR檢查后可見肺部疾病、高膽紅素血癥及早產兒是聽力損失重要的原因。肺部疾病如呼吸衰竭、新生兒持續(xù)肺動脈高壓可以發(fā)生逐漸加重的聽力損失，ABR檢測陽性率很高[9，10]；新生兒高膽紅素血癥是包括聽神經病在內的蝸后聽覺神經損害的主要因素，高膽紅素血癥患兒聽神經病的發(fā)生率約為50%～60%[11]，其發(fā)病機制涉及到聽神經傳導徑路，這些可能是這幾種疾病患兒聽力損失發(fā)生率較高的原因。早產兒引起聽力損失是由于其中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟，同時伴有營養(yǎng)的缺乏,鈣、鋅、鐵缺乏影響內耳淋巴離子環(huán)境的平衡，也易導致聽力障礙[12]。

本文102例(156耳)TEOAE篩查未通過的患兒中，有26耳ABR檢查正常，可能為中樞神經系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟及影響新生兒中耳功能的某些原因如：外耳道及鼓室羊水、胎脂的儲留等消除有關。

對于NICU患兒即使雙耳聽力篩查通過，也不一定說明聽力完全正常，因為聽力損傷的發(fā)生可以是延遲性或進行性的[13]。因此，對于NICU患兒，無論新生兒聽力篩查通過與否，均應隨訪其聽力情況，以便及時發(fā)現(xiàn)聽力損失，使早期聽力干預成為可能。

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