李珍 王愷 胥科 陶勇 康躍科 孟照莉 鄭蕓

隨著我國普遍新生兒聽力篩查工作的普及和對兒童聽力問題的逐漸重視，聽障兒童被發(fā)現(xiàn)和診斷的年齡越來越小，康復(fù)的效果也越來越好。全聾(total deafness)和極重度感音神經(jīng)性聽力損失(sensorineural hearing loss, SNHL)患者的聽力干預(yù)是完全不同的，尤其對于沒有能力植入人工耳蝸的聾兒，全聾就意味著孩子無法配戴助聽器，而極重度SNHL的兒童，只要早期配戴助聽器，配合科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練完全可以獲得很理想的康復(fù)效果。因此，區(qū)分全聾和極重度SNHL，即確定患兒有無殘余聽力非常重要。

聽障兒童殘余聽力的測定方法有兩大類：一類是行為測聽，一類是包括ABR和ASSR在內(nèi)的電生理檢測方法(簡稱“電生理技術(shù)”)。行為測聽測試的是兒童的行為聽閾，只要受試兒童配合好，能準(zhǔn)確對其殘余聽力進行定量診斷，是兒童聽力檢測中必不可少的關(guān)鍵測試之一。有作者指出必須對聽障兒童堅持反復(fù)進行行為測聽，直到獲得雙耳各頻率的可靠聽閾為止[1]，可見行為測聽的重要性。電生理技術(shù)的優(yōu)勢在于無須受試者主觀配合，因此當(dāng)受試兒童無法配合時應(yīng)該選擇進行這類測試。值得注意的是行為測聽易受到眾多因素的影響，包括測試設(shè)備的校準(zhǔn)、測試環(huán)境、測試參數(shù)、受試者睡眠狀態(tài)、對結(jié)果的主觀分析等；另外，目前國內(nèi)外研究也沒有完全肯定ASSR測試結(jié)果與行為聽閾之間的相關(guān)性[2,3]，因此電生理技術(shù)不能十分準(zhǔn)確地反映受試者的行為聽閾，尤其是ABR最大聲輸出無反應(yīng)時易被誤認(rèn)為“全聾”。故臨床上應(yīng)根據(jù)聽障兒童的具體情況選擇某種或某幾種方法進行聽力綜合評估。本研究通過分析101例ABR最大聲輸出無反應(yīng)聾兒的行為測聽結(jié)果，希望能了解這部分患兒的殘余聽力水平并引起臨床聽力康復(fù)工作者對兒童行為測聽的重視。

1 資料與方法

1.1測試對象 在四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽力中心進行了短聲和短純音ABR測試但最大輸出均未引出波V的101例感音神經(jīng)性聽力損失兒童，年齡8個月～10歲，平均3.12±1.78歲；其中，男55名，女46名；年齡分布為：8個月～9例，1～歲52例，3～歲35例，6～10歲5例。

1.2測試方法

1.2.1ABR測試方法 所有受試者測試前均給予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)進行鎮(zhèn)靜催眠。記錄電極放于前額正中，接地電極放于眉間，參考電極放在雙側(cè)乳突表面。在本底噪聲低于20 dB(A)的隔聲室內(nèi)采用美國智聽公司(Intelligent Hearing System, IHS)Smart-EP測試儀，用ER-3A插入式耳機給聲，分別進行c-ABR和tb-ABR波V閾值測試。參數(shù)設(shè)置：重復(fù)率39.7次/秒，疊加次數(shù)1 024次，c-ABR測試掃描時間24 ms。tb-ABR測試掃描時間50 ms。click最大聲輸出為100 dB nHL，tone burst在0.5、1、2、4、kHz的最大聲輸出分別為107、115、112、108 dB nHL。

1.2.2行為測聽 選用丹麥Madsen Electronics ORBITER922測聽儀及美國GSI行為測聽系統(tǒng)對受試兒童進行行為測聽。測試在本底噪聲小于30 dB(A)的隔聲室中進行，均在受試者配合狀態(tài)良好的情況下進行，配戴TDH-49耳機，測試音均用囀音，刺激頻率包括250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz，用平臺法確定左右耳聽閾。具體行為測聽方法由測試者根據(jù)受試者年齡和配合情況決定，包括行為觀察測聽(behavioral observation audiometry, BOA)，視覺強化測聽(visual reinforcement audiometry, VRA)和游戲測聽(play audiometry, PA)。

2 結(jié)果

101名兒童均獲得行為聽閾，但是殘余聽力所在頻率和聽力損失具體程度各不相同，左右耳殘余聽力的測出率均為低頻區(qū)域較高頻區(qū)高，而且低頻殘余聽力較中、高頻好，殘余聽力的頻率分布特點詳見表1。

表1 101例兒童各頻率左、右耳行為聽閾及測出率

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組ABR最大聲輸出無反應(yīng)的101例兒童均有不同程度的殘余聽力，低頻殘余聽力測出率高于于中、高頻，且低頻殘余聽力好于中、高頻，說明，“ABR最大聲輸出未引出波V”不等于“全聾”，在排除聽神經(jīng)病等蝸后病變的情況下，僅表明孩子的聽力損失程度為極重度，需要進一步用行為測聽技術(shù)獲得可靠的行為聽閾，應(yīng)根據(jù)受試兒童的年齡、認(rèn)知、配合情況選擇不同的行為測聽方法，為指導(dǎo)兒童家長和制定科學(xué)的聽力言語康復(fù)計劃(包括助聽裝置的選擇和調(diào)試、語言訓(xùn)練等)提供完善、準(zhǔn)確的聽力學(xué)信息。

對于任何需要了解聽力情況的兒童，行為測聽都是兒童聽力學(xué)中的一項常規(guī)核心測試技術(shù)[4]。但在我國，行為測聽目前尚沒有廣泛開展，有諸多原因：首先，缺乏對兒童行為測聽技術(shù)的重要性的認(rèn)識和了解；其次，行為測聽技術(shù)需要專門的測試硬件和設(shè)備；第三，行為測聽技術(shù)由于測試對象都是聽障兒童，一名孩子至少需要一至兩名聽力學(xué)工作人員配合協(xié)作測試，需要足夠的人力資源和經(jīng)驗、耐心，有時候甚至連家長都不能理解和堅持做完。故臨床上通常只是進行頻率特異性ABR或ASSR等電生理測試，而不進行行為測聽，并且對測試結(jié)果的理解和解釋，尤其是當(dāng)ABR最大聲輸出無反應(yīng)時存在誤區(qū)。

實際上，正常發(fā)育的小兒6月齡左右就能夠通過行為測聽獲得比較準(zhǔn)確的聽閾。行為測聽具有其他聽力測試相關(guān)檢查不具備的優(yōu)點，包括測聽頻譜廣、頻率特異性好、重復(fù)性好、給聲刺激強度足夠大并能反應(yīng)完整的聽覺通路的情況等[5]，其原理與成人純音測聽一樣，只是由于兒童的特點，測試難度較純音測聽大。本組受試者中能配合行為測聽患兒的最小年齡是8個月，根據(jù)本研究的經(jīng)驗，開展行為測聽除了必須的硬件(包括聽力計、聲場和視覺強化系統(tǒng))和受試孩子的情況外，測試者要有足夠的行為測聽技巧和臨床實踐經(jīng)驗，具備一定的兒童聽力學(xué)基礎(chǔ)知識，有愛心和耐心，能根據(jù)受試孩子的特點抓住孩子的興趣和注意力，這樣才能準(zhǔn)確測到小齡難測兒童的聽閾。如果一次行為測聽只能測到一側(cè)耳一個頻率的準(zhǔn)確聽閾，也應(yīng)該定期反復(fù)進行行為測聽，直至獲得雙耳各言語頻率的準(zhǔn)確的聽閾。

4 參考文獻

1 Bentler R, Palmer C, Moodie S, et al. Pediatric Amplification Protocol[J]. The Hearing Journal,2004,57:49.

2 D'haenens W, Dhooge I, Maes L , et al. The clinical value of the multiple-frequency 80-Hz auditory steady-state response in adults with normal hearing and hearing loss[J]. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 2009, 135:496.

3 Attias J, Buller N, Rubel Y , et al. Multiple auditory steady-state responses in children and adults with normal hearing, sensorineural hearing loss, or auditory neuropathy[J]. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2006, 115:268.

4 Katz J. Handbook of clinical audiology[M]. Allan O.Die fendorf,America:A Wolters Kluwer Company,2006.356～412.

5 李興啟.聽覺腦干誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用[M].見:姜泗長，顧瑞,主編.臨床聽力學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999.235～253.