蔣璐 馮永 柳炯 梅凌云 賀楚峰

聾兒的聽功能檢測方法可分為主觀和客觀測試，常用的有聲導抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(ABR)、行為測聽(behavioural audiometry, BA)、純音測聽(pure-tone audiometry, PTA)等，但各檢測方法均有一定局限性，因此聽功能測試組合對準確評估感音神經(jīng)性聾患兒的聽力水平成為目前的主要手段。ABR+行為測聽組合是目前報道較多的方法，但隨著聽性穩(wěn)態(tài)反應(auditory steady-state response，ASSR)技術的成熟與穩(wěn)定，其臨床聽力評估的應用也逐漸得到了肯定。為此，本研究應用純音測聽、ABR、ASSR、聲場環(huán)境中的行為測聽等方法對感音神經(jīng)性聾患兒的聽功能進行綜合評估，以探討聽功能測試組合在感音神經(jīng)性聾患兒殘余聽力評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 48例(96耳)感音神經(jīng)性聾患兒均經(jīng)聲導抗、DPOAE檢測排除中耳病變，并排除了蝸后病變。其中，能配合純音測聽的19人(38耳)，年齡6～12歲，平均8.1±1.9歲，設為PTA組，進行純音測聽和ASSR檢測；不能配合純音測聽的29人(58耳)，年齡2.5～6歲，平均4.0±1.7歲，設為BA組，進行聲場環(huán)境下的行為測聽、ABR及ASSR檢測。測試環(huán)境背景噪聲<30 dB(A)。行ABR和ASSR測試時，所有受試患兒均以10%水合氯醛口服或灌腸，鎮(zhèn)靜催眠后平躺于測試床上進行。

1.2測試方法

1.2.1純音聽閾測試 在隔聲室內(nèi)用Orbiter 922電測聽儀(校準后)(丹麥Madsen公司)和TDH-39頭戴式耳機，采用上升法對0.5～4 kHz氣導聽閾測試。

1.2.2BA測試 采用聲場視覺強化測聽(VRA)或游戲測聽(PA)。測試時，兩側(cè)揚聲器位于受試者頭部高度，與患兒成90°角，患兒距兩側(cè)揚聲器均為1米。采用上升法使用囀音對0.5～4 kHz聽閾進行測試。

1.2.3ABR測試 采用ICS公司chartr型誘發(fā)電位儀(美國產(chǎn))，記錄電極置于前額正中緊靠發(fā)際處，地極置于鼻根部，雙側(cè)耳垂為參考電極。雙耳以ERA-3插入式耳機給予聲刺激。采用ABR常規(guī)測試時的參數(shù)設置：最大輸出強度97 dB nHL,掃描時間10 ms，刺激聲為交替短聲，刺激速率為11.1次/秒，放大器帶通濾波范圍3～100 Hz，疊加次數(shù)1 024次，分析窗寬為9.84 ms。閾值為能引出可辨認的V波的最小刺激強度。

1.2.4ASSR測試 采用ICS公司chartr型誘發(fā)電位儀(美國產(chǎn))，記錄電極放置在前額正中近發(fā)際處，參考電極放置在雙側(cè)乳突，地極放置在鼻根部，雙耳以ERA-3插入式耳機給予聲刺激，極間阻抗<5 kΩ。調(diào)幅調(diào)頻設置為100%AM和25%FM，帶通濾波為65～105 Hz，放大器增益為200 k，每次掃描時間為1.024 s。ASSR測試刺激聲信號的載波頻率為0.5、1、2、4 kHz，調(diào)幅調(diào)制頻率分別為左耳92、77、84、85 Hz，右耳97、81、95、88 Hz。雙耳8個調(diào)幅調(diào)制聲信號同時給聲，最大強度為70 dB HL。如果刺激聲達到70 dB HL仍有頻率未引出反應，則由計算機自動采用單頻測試。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行分析。對ASSR與純音測聽各頻率閾值進行相關性分析，計算Pearson相關系數(shù)，建立直線回歸方程。平均聽閾采用0.5～4 kHz的平均值。

2 結(jié)果

2.1PTA組聽力檢測結(jié)果 本組19例(38耳)ASSR反應閾值與純音聽閾存在一定差值，在0.5 kHz時差值最大，隨著頻率的增加差值逐漸減小(表1)。0.5、1、2、4 kHz各頻率ASSR反應閾與純音聽閾均顯著相關(P<0.01)，各頻率相關系數(shù)分別為0.75、0.76、0.76、0.83，建立本實驗室的ASSR-PTA直線回歸方程(表2)，各回歸方程經(jīng)方差分析后，均為P<0.01?？烧J為ASSR閾值與PTA閾值有直線關系。在此方程的基礎上，對BA組患兒，可根據(jù)其ASSR值推斷其各頻率的純音聽閾。

表1 PTA組ASSR反應閾與PTA閾值比較(n=38耳)

表2 各頻率ASSR反應閾與純音聽閾相關性分析

注：y為PTA，x為ASSR反應閾，各相關系數(shù)均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)

2.2BA組聽力檢測結(jié)果分析 BA組29例(58耳)患兒中有38耳ABR無反應但其中仍有23耳可引出ASSR，而ASSR無反應的15耳，ABR均不能引出(表3)?？梢妼BR無反應患兒還應應用ASSR對其聽功能進行評估。

表3 BA組ABR與ASSR反應比較(耳)

注：+指有反應，-指無反應

另外，BA組29例中ASSR反應較好耳(29耳)在0.5～4 kHz四個頻率(如果全部獲得反應閾應為116個)，ASSR可測得83個反應閾值，行為測聽可測得89個反應閾值，綜合ASSR和行為測聽可以獲得96個反應閾值?？梢娋C合ASSR和行為測聽結(jié)果可能能夠更準確的反應聾兒的實際聽力水平。

2.3BA組患兒聽力綜合評估結(jié)果及聽力干預措施建議 通過已建立的ASSR-PTA直線回歸方程來預測相應頻率的純音測聽閾值，并結(jié)合行為測聽和ABR的檢測結(jié)果，綜合評估BA組29例(58耳)患兒的聽功能，給出聽力補償?shù)慕ㄗh并隨訪，結(jié)果見表4。

表4 BA組患兒聽力綜合評估、聽力干預措施建議及隨訪結(jié)果

注：①ABR結(jié)果中“—”表示最大輸出無反應；②對于0.5～4 kHz四個頻率中個別頻率最大輸出無反應的，采用最大輸出進行平均閾值的計算，結(jié)果以“>”表示；③隨訪結(jié)果：A表示已行人工耳蝸植入，聲場測聽各頻率能進入言語香蕉圖；B表示助聽器助聽效果好，聲場測聽后各頻率能進入言語香蕉圖；C表示選配助聽器，聲場測聽未能進入言語香蕉圖；D表示未接受任何聽力干預措施。* 此例患兒ABR測試時雙耳在2.5 ms左右記錄到了短聲誘發(fā)短潛伏期負反應(acoustically evoked short latency negative response, ASNR)，遂建議其行內(nèi)耳螺旋CT掃描，CT結(jié)果提示：左、右側(cè)前庭導水管均呈喇叭口樣擴大，左右側(cè)外口寬徑分別為5.1、6.3 mm，內(nèi)口略擴大，前庭亦稍擴大，最終診斷為大前庭水管綜合征(larged vestibular aqueduct syndrome, LVAS)

3 討論

3.1ASSR與純音聽閾 本研究中PTA組患兒各頻率的ASSR反應閾與純音聽閾存在一定的差值。國內(nèi)外文獻[1～3]也報道ASSR反應閾與純音測聽閾值之間存在一定的差值，兩者間也存在顯著相關性。因此，本研究通過ASSR、PTA直線回歸方程，根據(jù)ASSR反應閾預測純音聽閾，從而對BA組患兒聽力進行綜合評估。由于ASSR檢測的參數(shù)設置、實驗室條件存在差異，目前所報道的ASSR與純音聽閾相關系數(shù)并不完全相同，相關性差異產(chǎn)生的可能原因如下：

①調(diào)幅調(diào)制與調(diào)頻調(diào)制比率的選擇。ASSR聲刺激的類型包括單一的調(diào)幅調(diào)制如線性調(diào)幅調(diào)制(AM)、指數(shù)性調(diào)幅調(diào)制(AM2)、單一的調(diào)頻調(diào)制(FM)、調(diào)頻加調(diào)幅的調(diào)制即混合調(diào)制(MM)，無論哪種類型的調(diào)制，其作用都是針對反應幅度的調(diào)節(jié)。調(diào)幅加調(diào)頻(AM/FM)的混合調(diào)制信號能使頻譜變寬，從而產(chǎn)生更大的振幅，但同時也會降低頻率特異性。由于刺激成分在同一相位，AM(100%)和FM(10%)混合刺激的方式能夠使反應振幅增加50%，反應閾值更容易測得[1]。而本研究的AM(100%)和FM(25%)混合刺激方式能使反應振幅增加30%，受其它頻率的干擾較小[2]。

②調(diào)制頻率的選擇。 Aoygi 等[4]應用80 Hz的調(diào)頻，ASSR反應閾與行為聽閾的相關系數(shù)在0.5、1、2和4 kHz分別為0.83、0.86、0.88和0.92；Lins 等[5]使用70～110 Hz調(diào)頻，相關系數(shù)分別為0.72、0.70、0.76和0.91；Joong等[6]在90 dB HL以上時使用69/67 Hz調(diào)頻調(diào)制對雙耳單個頻率同時測試，相關系數(shù)分別0.94、0.95、0.94、0.92。而本研究在70 dB HL以下采用雙耳同時多個頻率測試，在70 dB HL以上采用雙耳同時單個頻率測試，使用70～110 Hz調(diào)頻，相關系數(shù)在0.5、1、2和4 kHz分別為0.75、0.76、0.76、0.83。因此，相關系數(shù)的不同可能與調(diào)試頻率不同有關。

④測試者睡眠、清醒狀態(tài)的影響。由于背景噪聲太大會掩蓋反應[7]，所以ASSR測試最好在睡眠或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行。有研究表明[8]，當處于清醒狀態(tài)時，低調(diào)制頻率所誘發(fā)的ASSR反應幅值高；當睡眠狀態(tài)時，低調(diào)制頻率的ASSR反應輻隨著睡眠的加深而減小，而高調(diào)制頻率的ASSR反應輻值卻保持不變。因此，在ASSR檢測中應選擇適當?shù)恼{(diào)制頻率來有效的減少覺醒狀態(tài)對ASSR檢測結(jié)果的影響。

從本研究可以看出，對于重度感音神經(jīng)性聽力損失者ASSR反應閾值與純音聽閾值在0.5～4 kHz顯著相關，在0.5 kHz相關系數(shù)最小，且兩者差值最大。各頻率間相關性差異的原因可能為：①由Lins等[5]提出的假說：0.5 kHz感受區(qū)位于耳蝸頂回的基底膜，按行波學說，其激活區(qū)域相對較大，而且0.5 k Hz相對于其它載波頻率變化頻率較慢，神經(jīng)同步化差，因此反應閾較高；②0.5 kHz所選的調(diào)頻調(diào)幅音可能不是最佳的調(diào)頻調(diào)幅音[9]；③多頻同時給聲時，高頻刺激聲對低頻有向下的掩蔽作用；④環(huán)境噪聲多為低頻。

3.2ABR對聽功能的評估 本研究中每位患兒行ABR檢測所需時間為20～30 min，而ASSR檢測所需時間為1～1.5 h?？梢夾BR能較快的初步判斷患兒高頻聽力損失的情況。其次，通過觀察ABR各波潛伏期及波間期可以了解中耳傳導及蝸后聽神經(jīng)傳導的情況。

1996年Mason等[10]在70位擬行人工耳蝸植入術幼兒的術前常規(guī)聽力評估中發(fā)現(xiàn)，其中18名患兒的短聲誘發(fā)ABR檢測時約在105 dB HL強度潛伏期3 ms左右能記錄到一個負相波，分析其可能來自前庭系統(tǒng)。2000年Nong等[11]將此反應稱為聲誘發(fā)短潛伏其負反應(acoustically evoked short latency negative response, ASNR)。國內(nèi)也有學者[12]在對LVAS 患者行ABR檢查時檢測到潛伏期在3. 26 ±0. 57 ms 處的負相波，該波出現(xiàn)率高達75.71 % ，且能記錄到負相波的患者均被證實為LVAS。本研究在BA組一位患兒的ABR中記錄到了短潛伏期負反應，行內(nèi)耳CT檢查后發(fā)現(xiàn)其雙耳前庭導水管擴大。提示該負相波的出現(xiàn)是LVAS患者的臨床聽力學特征表現(xiàn)之一。因此，通過對ABR檢測中ASNR的觀察,有助于臨床醫(yī)生對LVAS的初步判斷，并為下一步的輔助檢查提供參考。

3.3聲場環(huán)境下的行為測聽 聲場環(huán)境下的行為測聽是一種心理物理檢查法，反映雙耳的綜合聽力。電反應所測得的聽反應閾往往高于主觀聽閾，且檢查結(jié)果受諸多因素的影響，不能全面準確反映小兒聽力水平，單用聲場下行為測聽無法判斷兩耳間聽力差異，須結(jié)合客觀聽力檢測結(jié)果進行綜合評估才能獲得雙耳確切的聽力水平，給予合適的聽力干預措施。

3.4聽功能綜合評估 從文中結(jié)果看，BA組29例(58耳)患兒38耳ABR無反應時其中23耳ASSR有反應，而ASSR無反應的15耳ABR也無反應，提示對于ABR無反應的患兒尚須進行ASSR檢測；綜合這29位患兒的行為聽閾與ASSR檢測中反應較好耳(29耳)的檢查結(jié)果，可以得到更為準確的患耳反應閾。

可見在臨床工作中，對于感音神經(jīng)性聾兒的聽功能評估需要根據(jù)各項聽力檢測技術的特性進行功能測試方法的組合，綜合分析后才能較準確及全面了解患兒的聽力水平，提出及時有效的聽力干預措施建議。

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