高潔 屈季寧

嗓音自我評(píng)估包括嗓音癥狀量表/嗓音相關(guān)生活質(zhì)量、嗓音行為表現(xiàn)調(diào)查表、嗓音障礙指數(shù)(the voice handicap index, VHI)等[1]，其中，VHI是由Jacobson[2]于1997年提出的，是目前應(yīng)用最多的嗓音自我主觀評(píng)估方法。VHI具有良好的內(nèi)在一致性、重復(fù)測(cè)試可靠性，能較準(zhǔn)確反映患者對(duì)嗓音障礙嚴(yán)重程度的主觀感知[3]。嗓音聲學(xué)分析是客觀評(píng)估嗓音質(zhì)量的主要方法之一，常用于嗓音疾病的輔助診斷及作為療效評(píng)估的客觀指標(biāo)，該方法與VHI作為嗓音質(zhì)量主、客觀評(píng)估方法的相關(guān)性如何值得探討。為此，本研究對(duì)聲帶息肉患者進(jìn)行了嗓音聲學(xué)分析與VHI調(diào)查，以探討嗓音聲學(xué)分析與VHI的相關(guān)性并進(jìn)一步驗(yàn)證VHI的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2009年3月～2009年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的聲帶息肉患者35例(患者組)。其中男15例，女20例，年齡23～47歲，平均40.10±5.22歲，病程1月～2年，平均0.62±0.12年。所有患者均未曾進(jìn)行手術(shù)治療，部分患者僅進(jìn)行短程藥物治療且未獲明顯療效。健康受試者35例(對(duì)照組)，其中男15例，女20例，年齡23～47歲，平均37±6.83歲，發(fā)聲正常，無(wú)咽喉疾病及嗓音障礙病史。患者組、對(duì)照組均無(wú)吸煙酗酒史，無(wú)呼吸道及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2嗓音聲學(xué)分析方法 嗓音聲學(xué)分析在噪聲低于40 dB(A)的嗓音檢測(cè)室進(jìn)行，受試者手持麥克風(fēng)距口10 cm，平穩(wěn)舒適地發(fā)/a:/音3次，每次3～5秒，從聲樣中提取平穩(wěn)段(3.0秒)，采樣頻率44.1 kHz,通過(guò) CSL model 4150(美國(guó)Kay Elemetrics)，運(yùn)用Kay computer Speech Lab軟件中Multi Dimensional Voice Program(MDVP)進(jìn)行嗓音頻譜分析。評(píng)估指標(biāo)為振幅擾動(dòng)商(amplitude perturbation quotient,APQ)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、噪/諧比(NHR)。

1.3VHI調(diào)查 VHI由功能(function，F(xiàn))、生理(physical，P)和情感(emotion，E)3個(gè)范疇組成，每一范疇包括10個(gè)條目，共30條。每條的備選擇項(xiàng)均分5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，0-從未出現(xiàn)，1-幾乎沒(méi)有，2-有時(shí)出現(xiàn)，3-幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4-經(jīng)常出現(xiàn)。分別計(jì)算各范疇得分，將各范疇分值相加得總分(TVH)，受試對(duì)象均按要求回答VHI量表，調(diào)查人員針對(duì)受試者不同受教育水平講解VHI各項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目的含義及回答方法，注意端正患者回答問(wèn)題的心態(tài)，實(shí)事求是的作答。VHI具體內(nèi)容詳見(jiàn)附錄[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.5版本軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者組、對(duì)照組各指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman系數(shù)。

2 結(jié)果

兩組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1，VHI結(jié)果見(jiàn)表2，聲學(xué)檢測(cè)與VHI的相關(guān)性見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，患者組嗓音聲學(xué)分析各指標(biāo)以及VHI各項(xiàng)得分和總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，各聲學(xué)指標(biāo)與VHI中P、F、E、TVH均無(wú)相關(guān)性。

表1 聲帶息肉組與對(duì)照組嗓音聲學(xué)檢測(cè)結(jié)果

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 聲帶息肉組與對(duì)照組VHI得分比較(分，

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 患者組嗓音聲學(xué)分析與VHI的相關(guān)系數(shù)(Spearman系數(shù))

3 討論

嗓音質(zhì)量主要取決于聲帶振動(dòng)的基本頻率、幅度、聲門(mén)噪聲、共振峰頻率和諧波的豐富程度[5]。Jitter表示相鄰周期之間聲波基本頻率的變化，shimmer表示相鄰周期之間聲波基本振幅的變化，兩者主要反映聲音粗糙的程度， 其次是嘶啞程度。一般認(rèn)為聲嘶程度越重，jitter、shimmer值越大。NHR是反映聲信號(hào)中噪聲成分與諧音成分的比例，聲嘶時(shí)該值增大[6～9]。本研究中聲帶息肉患者APQ、jitter、shimmer、NHR顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

本研究中，多數(shù)聲帶息肉患者因?yàn)閭€(gè)人嗓音問(wèn)題略有不安，感到別人不理解自己的嗓音問(wèn)題，喜歡避開(kāi)人群，電話使用頻率明顯下降，發(fā)聲時(shí)必須用力等，患者組VHI平均得分顯著高于正常組。Spector[10]報(bào)道聲帶息肉患者VHI得分為41，本研究與之接近。說(shuō)明VHI可以多角度了解患者就診原因，明確患者對(duì)自身嗓音問(wèn)題的感知，彌補(bǔ)了客觀檢查的不足。

本研究結(jié)果顯示，聲帶息肉患者嗓音聲學(xué)分析與VHI之間無(wú)相關(guān)性，即本研究中所涉及的各聲學(xué)指標(biāo)均不能預(yù)測(cè)VHI的各項(xiàng)得分，因此臨床上并不能簡(jiǎn)單地以患者嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)值的大小推斷其嗓音障礙的嚴(yán)重程度，這與黃冬雁[4]、Hsiung[11]等的研究結(jié)果相似。說(shuō)明患者對(duì)嗓音障礙的主觀感知不能用客觀檢查預(yù)測(cè)和替代，患者自我評(píng)估是獲得患者全面信息的一種重要手段[4]，同時(shí)也可以解釋有些患者的自我感覺(jué)與客觀檢查結(jié)果不一致的現(xiàn)象。嗓音聲學(xué)檢測(cè)樣本僅限于個(gè)別元音音節(jié)，與現(xiàn)實(shí)生活中用聲情況不同，這可能是VHI與嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)無(wú)相關(guān)性的原因之一。另外舒適發(fā)聲僅僅是音域的一部分，不能代表人類(lèi)發(fā)聲的全部音域，日常生活也不僅僅只是舒適發(fā)音[6]，這也可以部分解釋聲學(xué)分析與VHI之間無(wú)顯著相關(guān)性的原因。

VHI作為嗓音自我評(píng)估方法，具有客觀檢查所沒(méi)有的復(fù)雜性，患者的社會(huì)地位、工作、朋友、家庭、本人性格等因素的不同，嗓音對(duì)其生活的影響也不同；影響患者感知嗓音障礙的因素包括：個(gè)性、疾病的進(jìn)展程度、過(guò)去嗓音功能情況、工作、社會(huì)地位等[13]，故不同患者對(duì)嗓音障礙的感知水平也不同，這也可能是VHI與聲學(xué)檢測(cè)無(wú)明顯相關(guān)性的原因之一。

發(fā)聲功能是多維的，單一的方法不能全面評(píng)估喉的總體功能，任何一種發(fā)聲功能檢查不論多有效，也只能估計(jì)喉功能的某個(gè)方面[12]，臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合采用不同的方法全面評(píng)估患者的嗓音質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

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(2008-05-07收稿)

(本文編輯 周濤)

附錄

嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)

這里有一些問(wèn)題，描述了人們的嗓音問(wèn)題和嗓音對(duì)他們生活的影響，根據(jù)你自己的體驗(yàn)中這些情況出現(xiàn)的頻率，選擇相應(yīng)的數(shù)字，沒(méi)有正確和錯(cuò)誤答案之分。

0 從未出現(xiàn) 1 幾乎沒(méi)有 2 有時(shí)出現(xiàn) 3 幾乎經(jīng)常出現(xiàn) 4 經(jīng)常出現(xiàn)

第一部分 功能1.人們難以聽(tīng)到我的聲音0 1 2 3 4 2.在嘈雜的屋子里,人們很難聽(tīng)懂我的話0 1 2 3 4 3.當(dāng)我在房子的一頭喊家人時(shí),他們很難聽(tīng)到0 1 2 3 4 4.我用電話比以前用得少了0 1 2 3 4 5.因?yàn)槲业纳ひ?我喜歡避開(kāi)人群0 1 2 3 4 6.因?yàn)槲业纳ひ?我和朋友、鄰居或親戚說(shuō)話少了0 1 2 3 4 7.當(dāng)和人面對(duì)面說(shuō)話時(shí),人們常要我重復(fù)0 1 2 3 4 8.我的嗓音問(wèn)題限制了個(gè)人和社會(huì)生活0 1 2 3 4 9.因?yàn)槲业纳ひ?我感覺(jué)談話中插不上話0 1 2 3 4 0.我的嗓音問(wèn)題使我收入減少0 1 2 3 4 第二部分 生理1.我說(shuō)話時(shí)喘不上來(lái)氣0 1 2 3 4 2.我一天中說(shuō)話的聲音有變化0 1 2 3 4 3.人們問(wèn)我:“你的嗓子怎么了”0 1 2 3 4 4.我的嗓音聽(tīng)起來(lái)又啞又干0 1 2 3 4 5.我感覺(jué)發(fā)音時(shí)必須用力0 1 2 3 4 6.我無(wú)法預(yù)知聲音的清晰度0 1 2 3 4 7.我試圖改變聲音0 1 2 3 4 8.我說(shuō)話很費(fèi)力0 1 2 3 4 9.我的聲音在晚上更差0 1 2 3 4 l0.我的嗓子在說(shuō)話過(guò)程當(dāng)中沒(méi)勁了0 1 2 3 4 第三部分 情感1.因?yàn)槲业纳ひ?我和別人說(shuō)話時(shí)感到緊張0 1 2 3 4 2.人們因?yàn)槲业纳ひ舳鴲琅? 1 2 3 4 3.我發(fā)現(xiàn)別人不理解我的嗓音問(wèn)題0 1 2 3 4 4.我的嗓音問(wèn)題使我不安0 1 2 3 4 5.因?yàn)槲业纳ひ魡?wèn)題,我外出減少0 1 2 3 4 6.我的嗓音使我覺(jué)得低人一等0 1 2 3 4 7.當(dāng)人們要我重復(fù)時(shí),我感到惱怒0 1 2 3 4 8.當(dāng)人們要我重復(fù)時(shí),我感到受窘0 1 2 3 4 9.我的嗓音使我感到無(wú)能0 1 2 3 4 l0.我因我的嗓音問(wèn)題感到羞恥0 1 2 3 4