張美仙 綜述 米 杰 審校

目前，心血管疾病等膳食相關(guān)性非傳染性慢性病的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家或處于營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)型期的國(guó)家快速上升。中國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)至少2.3億，與之相關(guān)的代謝性心血管病危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等患病率在近20年均呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查(CNNHS)[1,2]數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上人群中，高血壓患病率為18.8%，血脂異?；疾÷蕿?8.6%，糖尿病患病率為2.6%，據(jù)此估計(jì)全國(guó)高血壓人口達(dá)2億，與1991年相比增長(zhǎng)了1倍[3]；血脂異常人口約2億；糖尿病人群近3 000萬。隨著兒童肥胖的流行，以往認(rèn)為這些只有在成年期發(fā)生的疾病，目前在兒童青少年中開始呈流行趨勢(shì)。更為嚴(yán)重的是，在超重和肥胖兒童中，已經(jīng)顯現(xiàn)出上述多種危險(xiǎn)因素聚集于同一個(gè)體的臨床表現(xiàn)，即代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)。當(dāng)前，已有大量文獻(xiàn)從不同角度對(duì)肥胖等代謝性心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究報(bào)道，但涉及兒童青少年人群現(xiàn)患狀況的相關(guān)研究數(shù)據(jù)還比較有限。本文主要對(duì)兒童青少年時(shí)期超重和肥胖、高血壓、血脂異常、2型糖尿病(T2DM)、MS及非乙醇性脂肪性肝病(NAFLD)等心血管病危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀作一綜述。

1 超重和肥胖

肥胖是一種流行全球的慢性疾病，近20年，無論是成人還是兒童青少年肥胖患病率都明顯增加。兒童單純性肥胖癥是指排除各種器質(zhì)性疾病，因攝取食物量和消耗熱能之間不平衡引起體內(nèi)脂肪儲(chǔ)積的一種營(yíng)養(yǎng)失衡性疾病，這不僅對(duì)兒童心理行為、智力和生長(zhǎng)發(fā)育有影響，而且與其成年后患高血壓、心血管疾病及糖尿病有密切聯(lián)系。1997年，WHO已正式將肥胖定義為一種疾病。國(guó)際肥胖工作組(IOTF)在2004年估計(jì)，全球范圍內(nèi)有10%的學(xué)齡兒童超重或肥胖，單獨(dú)肥胖檢出率為2%～3%[4]。兒童肥胖檢出率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

肥胖是特指機(jī)體內(nèi)脂肪組織的增加，而超重則是指體重相對(duì)于身高的增加，或超過了某一標(biāo)準(zhǔn)或參照值，如理想身高別體重(weight-for-height, WFH)和BMI ，某個(gè)超重的個(gè)體可能是肌肉的增加也可能是脂肪的增加，需進(jìn)一步檢測(cè)予以鑒別。來自人群的研究結(jié)果顯示，超重人群是發(fā)生肥胖的高危人群，因此，在本文中一并予以關(guān)注。

在中國(guó)，無論是學(xué)齡前兒童還是學(xué)齡兒童青少年單純性肥胖檢出率均呈逐年加速上升趨勢(shì)。1986至1996年，中國(guó)學(xué)齡前兒童(0～6歲)肥胖檢出率從0.9% 升至2.0%，以秦嶺淮河為界，將參與調(diào)查的城市分為北、中和南三類地區(qū)，1996年，這三類地區(qū)學(xué)齡前兒童肥胖檢出率分別為2.0%、1.8%和2.5%，與1986年比較，10年間年平均增長(zhǎng)率分別為1.4%、12.2%和17.5%，南方地區(qū)增長(zhǎng)最快[5]。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[6]數(shù)據(jù)顯示，0～6歲兒童的超重和肥胖檢出率分別為3.4%和2.0%，全國(guó)0～6歲兒童的肥胖檢出率已經(jīng)趕上1996 年的城市兒童肥胖檢出率水平。

1992至2002年，中國(guó)7～17歲城市兒童青少年的超重和肥胖檢出率分別增加了30.9%和39.7%[6]。根據(jù)1985年以來每5年1次的全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研數(shù)據(jù)[7，8]，在7～18歲學(xué)齡兒童青少年群體中，1985年并未出現(xiàn)肥胖流行，即使是大城市的肥胖檢出率也僅為0.1%～0.2%，超重檢出率為1%～2%；從1991年開始超重檢出率顯著增長(zhǎng)，但主要局限于城市地區(qū)，大城市男女性超重檢出率在1985年基礎(chǔ)上分別增長(zhǎng)了2.8倍和1倍；1995年前后，超重檢出率出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，肥胖開始在大城市流行；2000年前后，大城市全面進(jìn)入肥胖流行期，北京等大都市更成為中小學(xué)生肥胖的“重災(zāi)區(qū)”。2005年，肥胖在中國(guó)學(xué)生群體中已經(jīng)廣泛流行，全國(guó)7～18歲中小學(xué)生肥胖檢出率城市男性為13.1%，女性為3.6%；鄉(xiāng)村男性為2.8%，女性為1.9%；超重檢出率城市男性為13.1%，女性為7.4%；鄉(xiāng)村男性為6.2%，女性為4.7%。超重和肥胖檢出率均表現(xiàn)為城市男性>城市女性>鄉(xiāng)村男性>鄉(xiāng)村女性。城市男性小學(xué)生是肥胖和(或)超重的最高發(fā)群體，其中7～9歲和10～12歲超重合并肥胖的檢出率分別達(dá)到23.2%和24.4%[8]。

中國(guó)兒童肥胖檢出率城市高于農(nóng)村，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展快的大城市中肥胖已經(jīng)成為影響兒童健康的主要問題。近20年，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)大城市學(xué)齡兒童超重合并肥胖檢出率上升了4～6倍，比發(fā)達(dá)國(guó)家流行早期更迅猛。2002年，上海地區(qū)對(duì)65 006名6～18歲中小學(xué)生進(jìn)行了超重和肥胖調(diào)查，以IOTF的BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超重和肥胖劃分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象肥胖患病率為3.30%；超重患病率達(dá)12.95%；總體上肥胖和超重的標(biāo)化患病率市區(qū)顯著高于郊區(qū)；女性顯著低于男性[9]。2004年，北京兒童青少年代謝綜合征(BCAMS)研究數(shù)據(jù)顯示[10，11]，北京2～18歲兒童青少年超重合并肥胖和肥胖檢出率分別為17.4%和5.1%(IOTF標(biāo)準(zhǔn)[12])；根據(jù)中國(guó)學(xué)齡兒童BMI標(biāo)準(zhǔn)[13]計(jì)算的7～18歲超重合并肥胖和肥胖檢出率分別為20.9%和8.9%。學(xué)齡兒童(6～18歲)超重合并肥胖檢出率高于學(xué)齡前兒童(19.8%vs14.0%，CDC 2000標(biāo)準(zhǔn)[14])；學(xué)齡兒童中，男性高于女性(26.7%vs16.5%，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))，城市高于農(nóng)村(27.0%vs15.9%，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))。與2000年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研結(jié)果比較，北京學(xué)齡兒童青少年超重檢出率高于全國(guó)大城市平均水平30%；男性和女性肥胖檢出率分別高出全國(guó)平均水平的130%和145%。目前，北京地區(qū)每2名超重兒童中就有1名肥胖，大量處于肥胖一級(jí)預(yù)防“警戒線”的超重人群發(fā)展為肥胖人群，無疑給肥胖干預(yù)造成更大壓力。

有證據(jù)表明，兒童肥胖可以延續(xù)為成人肥胖[15]。綜合歐美等國(guó)資料，通常規(guī)律是發(fā)生于0～1 歲的肥胖有30%將持續(xù)到成年；發(fā)生于2～5 歲、6～11 歲和12～17 歲的肥胖分別約有45%、55%和75%將持續(xù)到成年[12]。兒童青少年肥胖發(fā)生越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)MS等健康危險(xiǎn)的可能性越大[16]。因此，如果在兒童時(shí)期不能有效地控制肥胖，必將增加發(fā)生糖尿病、高血壓及心血管疾病的危險(xiǎn)。

2 高血壓

以往普遍認(rèn)為，兒童中原發(fā)性高血壓非常少見，大多是因腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。目前認(rèn)為，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，特別是近10年兒童肥胖的迅速流行，兒童原發(fā)性高血壓檢出率呈顯著上升趨勢(shì)。兒科門診中，因原發(fā)性高血壓就診的比例已經(jīng)遠(yuǎn)超過繼發(fā)性高血壓，而無癥狀的高血壓或血壓偏高個(gè)體可能更多。以原發(fā)性高血壓為主的高血壓患兒，臨床表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，患兒通常無自我感知，沒有明顯的臨床癥狀，除非定期體檢，否則不易被發(fā)現(xiàn)；而以血壓明顯升高為表現(xiàn)的兒童多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，約占繼發(fā)性高血壓的80%。新生兒和嬰幼兒的高血壓多以繼發(fā)性為主；隨年齡增長(zhǎng)，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進(jìn)入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)性。

至今，中國(guó)尚沒有針對(duì)兒童高血壓的全國(guó)范圍人群抽樣調(diào)查。1985至2005年每5年1次的中國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研采用分層整群抽樣，樣本量大，覆蓋范圍廣。5次調(diào)查均進(jìn)行了血壓測(cè)量，但僅公開發(fā)布了1991和1995年兩次調(diào)查的血壓偏高檢出率[17，18]，由于兩次調(diào)查時(shí)點(diǎn)對(duì)舒張壓(DBP)的記錄方法不統(tǒng)一，缺乏可比性，僅對(duì)兩次調(diào)查收縮壓(SBP)偏高檢出率進(jìn)行比較。采用1991年全國(guó)調(diào)查年齡、性別SBP第95百分位(P95)值進(jìn)行診斷，1995年城鄉(xiāng)男、女兒童SBP偏高檢出率較1991年數(shù)據(jù)均呈顯著上升趨勢(shì)，其中城市男、女兒童SBP偏高檢出率分別上升了42.5%和45.5%，分別高于同期農(nóng)村男、女兒童SBP偏高檢出率的上升幅度(農(nóng)村男性為23.7%，女性為31.0%)。根據(jù)中國(guó)學(xué)齡兒童少年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告估計(jì)，目前全國(guó)約有1 790萬學(xué)齡兒童青少年患有高血壓，兒童高血壓患病率達(dá)7%，農(nóng)村高于城市，男性高于女性。

北京等大城市的兒童青少年高血壓流行情況尤為嚴(yán)重。1987年，首都兒科研究所對(duì)北京地區(qū)5 916名健康的6～18歲學(xué)齡兒童進(jìn)行血壓調(diào)查，建立北京市兒童青少年年齡別、性別的血壓P95值，以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)血壓偏高的檢出率為9.36%[19]。2004年BCAMS研究再次對(duì)北京地區(qū)2萬余名3～18歲兒童進(jìn)行血壓測(cè)量[20]，依據(jù)1987年北京市6～18歲兒童青少年性別年齡別血壓標(biāo)準(zhǔn)，高血壓檢出率為8.1%，較1987年的高血壓檢出率9.36%略有下降，推測(cè)可能與生命早期宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和出生體重有關(guān)。而按照2004年調(diào)查人群的年齡別性別血壓P95診斷，正常高值血壓和高血壓檢出率分別為7.3%和9.0%；采用WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷，正常高值血壓和高血壓檢出率明顯下降，分別為6.7%和4.1%。采用美國(guó)2004年兒童血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)BCAMS人群的血壓水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照2000年全國(guó)第5次人口普查北京市18歲以下標(biāo)準(zhǔn)人口進(jìn)行加權(quán)，得到北京市3～18歲兒童高血壓和正常高值血壓的標(biāo)化率分別是8.5%和12.7%，據(jù)此估算北京市超過21萬同齡兒童青少年患有高血壓[21]。

中國(guó)不同地區(qū)及不同人群的調(diào)查顯示，兒童青少年中高血壓的檢出率高低不一。2000年以來中國(guó)部分省市兒童青少年高血壓檢出率情況見圖1[20，22～35]。由于中國(guó)幅員遼闊，自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平和膳食習(xí)慣有很大不同，各組調(diào)查人群特征有很大差異，同時(shí)選用高血壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異，因此導(dǎo)致各地兒童高血壓患病率缺乏可比性。目前，關(guān)于中國(guó)兒童青少年的血壓參照標(biāo)準(zhǔn)剛發(fā)布[36]，并將首次在《中國(guó)高血壓防治指南》中推廣使用，后續(xù)我們將密切關(guān)注兒童血壓調(diào)查的可比性數(shù)據(jù)。

雖然因評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、地域和種族不同，兒童高血壓的檢出率有較大差異，但絕大多數(shù)的調(diào)查都反映兒童血壓偏高與肥胖呈正相關(guān)。不管是否存在種族、性別和年齡差異的影響，當(dāng)BMI 值超過正常范圍后，兒童高血壓的患病率呈直線上升趨勢(shì)[37]。隨著肥胖兒童增多，具有高血壓危險(xiǎn)的兒童比例也相應(yīng)增加，血壓水平隨BMI的增高而升高，肥胖發(fā)生年齡越早，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性就越大。根據(jù)2004 年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)健康網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)結(jié)果[38]，各年齡組SBP和DBP均值呈現(xiàn)為正常體重組<超重組<肥胖組的趨勢(shì)；男性正常體重組、超重組和肥胖組高血壓患病率分別為1.6%、4.2%和9.9%，女性高血壓患病率則分別為0.9%、2.2%和4.6%。北京地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖兒童青少年發(fā)生血壓偏高的風(fēng)險(xiǎn)為正常體重組的3～7倍[39]，可見，肥胖兒童的高血壓患病率顯著高于正常體重兒童，且隨著肥胖程度的加重，高血壓患病率亦升高。兒童青少年時(shí)期的BMI可作為兒童乃至成人高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)北京地區(qū)468名兒童青少年體重與高血壓關(guān)系進(jìn)行連續(xù)8年隨訪[40]，發(fā)現(xiàn)有14.7%的肥胖兒童合并高血壓，為正常體重兒童的3倍；肥胖兒童青少年合并臨界高血壓者占20%，為正常體重兒童的2倍。在控制了家族史、社會(huì)環(huán)境因素、種族和性別等因素對(duì)血壓的影響后，肥胖兒童發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常體重兒童[41]。一項(xiàng)隨訪42年的研究提示，兒童期的BMI與其中年后肥胖、超重、糖尿病和原發(fā)性高血壓的患病率呈正相關(guān)[42]。

圖1 2000至2007年中國(guó)部分省市兒童青少年高血壓檢出率

注 資料來源：1)王天有[20]；2)田禎[22]；3)萬燕萍[23]；4)黃國(guó)梅[24]；5)王洪艷[25]；6)歐鳳榮[26]；7)張衛(wèi)平[27]；8)祖淑玉[28]；9)畢振旺[29]；10)潘發(fā)明[30]；11)崔國(guó)靜[31]；12)陳衛(wèi)紅[32]；13)黃彩[33]；14)王興田[34]；15)王予川[35]

兒童青少年身體尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，血壓隨年齡、性別及身高而變化，兒童高血壓(更準(zhǔn)確地應(yīng)稱為“血壓偏高”)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有別于成人，對(duì)個(gè)體而言，只有經(jīng)過≥3次的不同時(shí)點(diǎn)測(cè)量的血壓水平才能明確診斷。根據(jù)近10年中國(guó)部分省市的調(diào)查結(jié)果，人群中一次性機(jī)會(huì)篩查出的兒童高血壓患病率，學(xué)齡前兒童為2%～4%，學(xué)齡兒童為4%～9%；再經(jīng)過兩個(gè)時(shí)點(diǎn)復(fù)測(cè)后，高血壓患病率學(xué)齡前兒童降至1%以下，學(xué)齡兒童降至2%～3%。但對(duì)兒童青少年群體而言，一次性機(jī)會(huì)篩查出的血壓偏高也具有重要的公共衛(wèi)生意義，理由在于兒童血壓存在軌跡現(xiàn)象[43]及兒童高血壓對(duì)靶器官的損害[44]。兒童血壓軌跡現(xiàn)象，即血壓處于某一百分位的兒童，經(jīng)一段時(shí)間后其血壓值仍保持在原相對(duì)百分位不變。國(guó)外許多研究結(jié)果表明，血壓軌跡現(xiàn)象始于嬰幼兒期，貫穿于兒童青少年時(shí)期，并延續(xù)至成年期。成人原發(fā)性高血壓可能始于兒童期，年初始血壓水平高的兒童青少，是成人高血壓的易感人群。同時(shí)，兒童至成年期持續(xù)存在高血壓者，成年期發(fā)生高血壓、心腎功能異常的危險(xiǎn)性明顯增強(qiáng)。

鑒于兒童血壓的軌跡現(xiàn)象及持續(xù)性高血壓對(duì)靶器官的損害作用，對(duì)兒童青少年的血壓狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)比診斷高血壓更為重要。因此，定期對(duì)兒童青少年人群進(jìn)行高血壓篩查，及早發(fā)現(xiàn)高危兒童并采取干預(yù)措施，是防治兒童高血壓的治本之策。對(duì)個(gè)體而言，由于兒童高血壓通常沒有自覺癥狀，定期準(zhǔn)確地測(cè)量血壓是識(shí)別高危兒童的唯一手段。

3 血脂異常

兒童青少年血脂異常是指發(fā)生在兒童青少年時(shí)期的血脂代謝紊亂，通常稱為高脂血癥，系指血三酰甘油(TG)和(或)總膽固醇(TC)水平高于正常參考值。以往認(rèn)為，發(fā)生在兒童的血脂異常主要是家族性高脂血癥，但目前認(rèn)為兒童血脂異常主要與肥胖、進(jìn)食高熱量、高脂肪和高膽固醇食物及運(yùn)動(dòng)不足等因素有關(guān)，而遺傳因素所占的比例逐漸下降。血脂異常進(jìn)展緩慢，常無明顯癥狀與體征，特別是在兒童青少年時(shí)期，但研究證實(shí)，兒童青少年血脂異常與成人動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性心血管疾病密切相關(guān)，且直接損害兒童健康，如引起黃色瘤、脂肪肝和胰腺炎等。成年期最常見的冠心病病理改變?cè)趦和诰鸵殉霈F(xiàn)，并與增高的TC及TG水平呈正相關(guān)，因此預(yù)防兒童期高脂血癥具有重要意義[45]。

隨著生活水平和生活結(jié)構(gòu)的巨大改變，兒童青少年血脂異常檢出率逐漸升高。根據(jù)美國(guó)居民健康與營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(NHANES)1999至2006年的數(shù)據(jù)[46]，美國(guó)12～19歲青少年的血脂異?，F(xiàn)患率為20.3%，在正常體重組、超重組和肥胖組中至少有一項(xiàng)血脂異常的比例分別為14.2%、22.3%和42.9%。而中國(guó)2002年CNNHS的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)學(xué)齡兒童血脂異?？倷z出率為2.2%，不同類型的血脂異?？倷z出率分別為：高TC 0.46%，高TG 1.8%，高低密度脂蛋白(LDL) 0.3%。超重和肥胖組罹患血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常體重組的1.5倍和1.8倍[47]。雖然中國(guó)兒童青少年血脂異?，F(xiàn)患率低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，但與其他發(fā)展中國(guó)家相比已處于較高水平。

由于中國(guó)地域遼闊，對(duì)兒童血脂的調(diào)查多局限于某地區(qū)或某年齡段，而且國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期沒有適合兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)的統(tǒng)一的血脂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2009年發(fā)布的全國(guó)2歲以上兒童青少年血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)也只是專家共識(shí)[48]，尚未全面推廣使用，所以各調(diào)查結(jié)果之間缺乏可比性。另外，一直以來有關(guān)兒童血脂異常的大樣本人群調(diào)查比較缺乏，多數(shù)地區(qū)對(duì)學(xué)齡兒童青少年的血脂調(diào)查[49，50]樣本量較小，且僅限于單個(gè)時(shí)點(diǎn)的調(diào)查，無法反映兒童血脂水平及血脂異?，F(xiàn)患的最新狀況和變化趨勢(shì)。

但是，僅以北京市為例，亦可發(fā)現(xiàn)兒童青少年血脂異?；疾÷室央S著高飽和脂肪酸和高能量的西方飲食結(jié)構(gòu)逐漸引入中國(guó)而明顯升高。1987年，李健齋等[51]對(duì)北京市1 981名0～19歲兒童青少年血脂水平進(jìn)行了調(diào)查研究，分析生長(zhǎng)發(fā)育過程中的血脂變化規(guī)律，指出北京市兒童血清TC 水平在國(guó)際上處于中等水平，血脂異?？倷z出率為6.07%，其中TC>5.20 mmol·L-1的檢出率為2.4%(1～4歲嬰幼兒為7.1%，～7歲為3.4%，～19歲為1.3%)，TG>1.70 mmol·L-1的檢出率為3. 7%(1～4歲為3.1%，～7歲為1.7%，～19歲為4.2%)，尚未發(fā)現(xiàn)上述兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)增高的兒童。2004年，BCAMS研究對(duì)北京市7個(gè)城區(qū)、郊區(qū)(縣)19 593名6～18 歲學(xué)齡兒童青少年進(jìn)行了血脂水平調(diào)查[52，53]，總?cè)巳焊咧Y[TC≥5.20 mmol·L-1和(或)TG≥1.70 mmol·L-1]檢出率為9.61%，其中高TC和高TG檢出率分別為1.21%和8.79%，TC和TG同時(shí)增高檢出率為0.39%；城區(qū)兒童高脂血癥檢出率高于郊區(qū)(10.55%vs8.62%)，女性高于男性。另外，高TC和高TG檢出率在正常體重組分別為0.9%和6.3%，超重組分別為2.0%和13.4%，肥胖組分別為2.9%和23.6%，顯示隨著體重增加，高脂血癥檢出率顯著升高。由此可見，北京市兒童高脂血癥的現(xiàn)患率較前明顯增高，且具有地區(qū)分布和性別分布等流行病學(xué)特征。2004年，高TG的檢出率較1987年升高2倍以上，且出現(xiàn)了TC和TG同時(shí)增高的兒童。這與當(dāng)今生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，外源性高熱量、高脂肪和高膽固醇食物的攝入增多有關(guān)，也與兒童學(xué)習(xí)壓力大、運(yùn)動(dòng)少等因素有關(guān)。因此應(yīng)加大對(duì)健康飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的教育力度。

4 T2DM

根據(jù)最新報(bào)道，中國(guó)≥20歲成人糖尿病現(xiàn)患率已達(dá)9.7%，估計(jì)全國(guó)糖尿病患病人口約為9 200萬，已成為全球糖尿病第一大國(guó)[54]。迄今為止，糖尿病仍然被WHO認(rèn)定為無法徹底治愈的疾病之一。由于中國(guó)人口眾多，可能比任何其他國(guó)家面臨更大的糖尿病相關(guān)負(fù)擔(dān)。尤其應(yīng)警覺的是有60.7%的糖尿病患者未被診斷和治療。糖尿病及其后果已經(jīng)成為了中國(guó)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生危機(jī)。因此，在一般人群中實(shí)施早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷糖尿病的策略和措施至關(guān)重要。

長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為成人糖尿病多屬于2型，兒童則以1型糖尿病(T1DM)為主。但隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，T2DM的發(fā)病年齡正趨向低齡化，并有發(fā)展為兒童糖尿病主要類型的趨勢(shì)。兒童T2DM發(fā)病率無論在發(fā)達(dá)國(guó)家[55～57]還是在發(fā)展中國(guó)家[58，59]均呈明顯上升趨勢(shì)，且多與兒童肥胖相關(guān)[60，61]。在日本，學(xué)齡兒童T2DM平均每年發(fā)病率約為3/10萬[62]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2003年的調(diào)查[63]顯示，學(xué)齡兒童青少年的T2DM患病率為6.5/10萬，明顯高于T1DM的患病率(1.14/10萬)，T2DM已成為中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)齡兒童糖尿病的主要類型，占兒童新診斷糖尿病的54.2%。

目前，臨床上T2DM患兒日益增多已是不爭(zhēng)的事實(shí)，天津市兒童醫(yī)院自1991年診斷首例T2DM后，至1995年累計(jì)診斷T2DM患兒8例，2年后增至20例，1998年11月累計(jì)多達(dá)32例，病例增加速度非?？?，目前還在繼續(xù)快速增加。T2DM占兒童糖尿病的比例由過去的2%增至8.8%，最小的T2DM患者年僅6歲[64]。根據(jù)北京兒童醫(yī)院住院登記資料統(tǒng)計(jì)，1982至1993年診斷T2DM 3 例，占同期新診斷兒童糖尿病的0.6%，～2003年診斷T2DM 26 例，占同期新診斷兒童糖尿病的4.35%，是前10 年的7.25倍。僅在2003 就診斷了11 例，約占同期新診斷兒童糖尿病的10.2%。實(shí)際上，由于以往對(duì)兒童T2DM的疏忽，又加之T2DM的發(fā)病較隱匿，使許多T2DM或具有T2DM傾向的兒童被錯(cuò)分或誤診(誤診率約25%)[65]，目前統(tǒng)計(jì)的兒童T2DM可能遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病人數(shù)。

迄今為止，中國(guó)大陸關(guān)于兒童T2DM發(fā)病率或患病率的人群調(diào)查數(shù)據(jù)還比較有限。2003年，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對(duì)上海市盧灣區(qū)10 442名11～19歲青少年進(jìn)行晨尿尿糖篩查[66]，對(duì)尿糖陽(yáng)性者進(jìn)行尿糖復(fù)查，并進(jìn)行空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)檢查，以確診T2DM，結(jié)果顯示上海市兒童青少年T2DM患病率為0.48‰，明顯高于中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。由于血糖達(dá)到8～10 mmol·L-1時(shí)才出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，尿糖篩查陽(yáng)性對(duì)糖尿病的診斷敏感度較低且受條件影響較大，一般敏感度為20%～80%[67，68]，對(duì)糖尿病容易漏診，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果低估人群T2DM的實(shí)際患病率水平。2004年，BCAMS研究對(duì)北京市2萬余名6～18歲學(xué)齡兒童進(jìn)行空腹指末梢全血血糖篩查[69]，結(jié)果顯示學(xué)齡兒童青少年T2DM患病率為0.57‰，空腹血糖受損(≥5.6 ～ <7.0 mmol·L-1)檢出率為1.35‰，且呈現(xiàn)檢出率城區(qū)高于郊區(qū)、青春期女性高于男性的特點(diǎn)，同時(shí)表現(xiàn)出年齡分布差異。雖然空腹指末梢全血血糖與血漿葡萄糖相關(guān)性良好(r=0.93)[70]，篩查的敏感度達(dá)30%～85%[71，72]，明顯高于尿糖篩查，減少了漏診率。但指末梢全血血糖一般低于血漿葡萄糖水平，相對(duì)誤差為-10.96%[71]，因此，用指末梢血血糖進(jìn)行篩查仍然可能低估10%的真實(shí)糖尿病患病率。

對(duì)指末梢血血糖篩查出的高危個(gè)體(≥5.6 mmol·L-1)進(jìn)行空腹靜脈血糖檢測(cè)和糖耐量試驗(yàn)，以確診糖尿病并對(duì)糖尿病分型[21]，結(jié)果顯示，北京市6～18歲學(xué)齡兒童人群糖尿病總患病率為1.53‰，其中T2DM患病率為0.65‰，占兒童糖尿病的43%；超重和肥胖兒童中T2DM患病率為2.48‰，是總?cè)巳旱?.8倍。

兒童T2DM初診年齡多在5～17 歲，平均12～14 歲，最小僅4 歲。中國(guó)11個(gè)地區(qū)調(diào)查結(jié)果也顯示，兒童糖尿病10～14歲達(dá)患病高峰。可見，青少年T2DM的高發(fā)年齡與青春期發(fā)育年齡一致。女性較多見，但在發(fā)病年齡和病程長(zhǎng)短方面無明顯性別差異。兒童T2DM多伴黑棘皮病、高血壓、高血脂和高胰島素血癥。部分患兒出現(xiàn)多尿、煩渴和體重下降等胰島素不足的表現(xiàn)。少數(shù)患兒發(fā)病時(shí)無明顯癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高及尿糖陽(yáng)性[73]。

兒童T2DM的危險(xiǎn)因素主要有：陽(yáng)性家族史、腹型肥胖、易患種族、胰島素抵抗、青春期發(fā)育、低出生體重、非母乳喂養(yǎng)和女性等。鑒于T2DM發(fā)病年齡大幅提前，兒童T2DM患病率迅速增長(zhǎng)，且危害比成人糖尿病更嚴(yán)重，同時(shí)兒童糖尿病多無明顯癥狀和體征，因此，定期開展全國(guó)兒童和青少年T2DM篩查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療，對(duì)減緩和控制T2DM的流行十分重要。

5 MS

MS是WHO 專家推薦使用的一組直接指向代謝性心血管疾病的綜合征，包括血壓升高、血糖升高、糖耐量異常、高胰島素血癥、高TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低及腹型肥胖等。MS是建立在多基因遺傳基礎(chǔ)上，即許多易感基因各自與環(huán)境因素發(fā)生作用，或通過基因-基因相互作用，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制受損、脂代謝異常或胰島素抵抗發(fā)生，最終導(dǎo)致糖尿病、血脂代謝紊亂、高血壓、冠心病及腦卒中等相互伴隨的臨床疾病。

目前，全球兒童青少年MS患病率正處于上升趨勢(shì)。美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES, 1999至2002年)[74]結(jié)果顯示，12～19歲青少年人群MS患病率為9.4%，和NHANES Ⅲ(1988至1994年)的4.2%相比，增加了124%。據(jù)此估計(jì)，大約有200多萬美國(guó)青少年患有MS。與美國(guó)NHANES調(diào)查相似，韓國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(KNHANS)[75]數(shù)據(jù)顯示，韓國(guó)兒童青少年MS患病率由1998年的6.8%升至2001年的9.2%，增加了35%。而中國(guó)2002年CNNHS研究[76]顯示，15～19歲青少年的MS患病率為3.7%，并且呈現(xiàn)城市高于鄉(xiāng)村(4.2%vs3.5%)，女性高于男性(4.0%vs3.4%)的特點(diǎn)，肥胖仍然是MS的重要組成部分，超重和肥胖人群中MS的患病率分別為23.4%和35.2%，顯示MS患病率隨著肥胖程度加重而升高的趨勢(shì)。血脂異常和血壓偏高也是中國(guó)兒童青少年MS的重要表現(xiàn)[47]。

根據(jù)2004年北京地區(qū)BCAMS調(diào)查數(shù)據(jù)，采用修正的Cook診斷標(biāo)準(zhǔn)(腰圍和血壓均采用北京市兒童青少年P(guān)90值，空腹血糖采用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，即≥5.6 mmol·L-1)，北京6～18歲正常體重、超重和肥胖兒童青少年中MS患病率分別為0.9%、7.6%和29.8%[77]。進(jìn)一步分析MS各組分或組分聚集與動(dòng)脈硬化的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，與正常兒童比較(即不具有任何一種MS組分)，高血壓、腹型肥胖、高TG和低HDL-C各組兒童的動(dòng)脈順應(yīng)性明顯下降(即動(dòng)脈硬化指數(shù)增加)；隨著MS組分個(gè)數(shù)的增加，動(dòng)脈順應(yīng)性呈下降趨勢(shì)[78]，可見，具有MS單一組分或多個(gè)組分聚集的兒童青少年已經(jīng)呈現(xiàn)動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)。因此，早期預(yù)防兒童MS的發(fā)生十分重要。

6 脂肪肝

近年來，NAFLD的患病率不斷攀高，且起病漸趨低齡化，其各種病理類型在兒童中均可見[79]，NAFLD可在兒童期出現(xiàn)已被多項(xiàng)研究所證實(shí)。兒童NAFLD是一個(gè)可向肝硬化發(fā)展的進(jìn)展性病理過程[80]，其病理類型包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝硬化。兒童NAFLD主要發(fā)生于肥胖兒童，并與性別、年齡及種族有關(guān)。體重增長(zhǎng)過快并迅速達(dá)到超重、肥胖，同時(shí)伴T2DM、高脂血癥者可繼發(fā)非乙醇性脂肪肝(NAFL)，繼續(xù)發(fā)展成非乙醇性脂肪性肝炎(NASH)，通過纖維化發(fā)展為肝硬化，同時(shí)誘發(fā)動(dòng)脈硬化性心血管疾病。目前已將NAFL確定為獨(dú)立性疾病，即NAFLD[81]。肝臟脂肪沉積也已被視作是胰島素抵抗綜合征的一個(gè)重要特征。

目前多采用B超、CT或ALT檢測(cè)進(jìn)行脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)提出NAFL的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[82]，凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任意一項(xiàng)者即可診斷為NAFL：①無飲酒史或飲酒量折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂及高血壓等MS相關(guān)組分；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(<5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活檢的組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但該標(biāo)準(zhǔn)靈活性較大，有的無明確可操作性，所以容易導(dǎo)致應(yīng)用上的混亂不一。國(guó)際上尚無統(tǒng)一的NAFL診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由于全球肥胖兒童快速增加，兒童NAFLD的發(fā)病率也顯著升高，將成為兒童最常見的肝病[83]。1983年，Moran等[84]首次報(bào)道了兒童NAFLD。日本北部一項(xiàng)810例4～12歲兒童脂肪肝的研究報(bào)道，B超檢查顯示NAFLD患病率為2.6%，男性為3.4%，女性為1.8%[85]。西方發(fā)達(dá)國(guó)家推測(cè)一般兒童的NAFLD患病率至少為1%，肥胖兒童的NAFLD患病率為22.5%～52.8%。

目前，中國(guó)關(guān)于兒童脂肪肝流行情況的相關(guān)報(bào)道極少。一項(xiàng)對(duì)百名10～14歲肥胖兒童的統(tǒng)計(jì)資料表明，脂肪肝檢出率達(dá)18%，因此，估計(jì)中國(guó)兒童脂肪肝的發(fā)病率在2%～4%。中國(guó)香港的一項(xiàng)對(duì)84名肥胖兒童研究[86]表明，77%的兒童有肝臟B超影像學(xué)改變，結(jié)合ALT升高有24%的兒童被診斷為NASH，其中男性有明顯的胰島素抵抗。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科于2003至2004年收治125名7～16歲肥胖患兒，B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝改變者59例(47.2%)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為肥胖兒童脂肪肝者36例(28.8%)[87]。而北京市一項(xiàng)對(duì)1 011名7～15歲學(xué)生的調(diào)查[88]發(fā)現(xiàn)，正常體重、超重和肥胖兒童中B超顯示脂肪肝改變的檢出率男性分別為0、15.9%和43.9%，女性分別為0.8%，10.7%和32.3%，男性脂肪肝檢出率高于女性。同時(shí)對(duì)肥胖兒童NAFLD的病例對(duì)照研究[89]發(fā)現(xiàn)，肥胖組B超顯示脂肪肝和NAFLD的檢出率分別為28.0%和10.2%，而正常體重組分別為0.3%和0.2%。萬燕萍等[90]對(duì)上海市1 180名6～14歲學(xué)齡兒童進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)脂肪肝總檢出率為2.1%，正常體重、超重和肥胖組檢出率分別為0.6%、2.9%和13.8%。由此可見，中國(guó)兒童脂肪肝的發(fā)生率正在逐年增加，特別是在大城市肥胖兒童中伴發(fā)NAFLD已較為普遍。

雖然由于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、地域和種族等影響因素，不同研究得出的兒童脂肪肝的患病率差異較大，但絕大多數(shù)研究都反映出兒童肥胖尤其是腹型肥胖程度與兒童NAFL呈正相關(guān)。有研究顯示，脂肪肝的患病率隨著皮褶厚度增厚而增加，隨著腰臀比值的增高而增加，兒童肥胖程度與脂肪肝患病率之間呈直線關(guān)系[91]，說明肥胖，尤其是腹型肥胖更易發(fā)生脂肪肝。肝活檢顯示>75%病態(tài)肥胖者患有脂肪肝。脂肪肝的形成是脂代謝紊亂的一種表現(xiàn)形式，是由于進(jìn)入肝臟的脂肪量超過了肝臟脂代謝能力，總TC和TG水平升高，使脂肪顆粒在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而形成脂肪肝。如果肝內(nèi)脂質(zhì)長(zhǎng)期堆積，并且脂質(zhì)量逐漸增加，引起肝細(xì)胞變性，可能導(dǎo)致肝功能異常[92]。

總之，NAFLD的患病率不斷攀高且起病漸趨低齡化，并已成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的第一大肝病，在中國(guó)亦有成為慢性肝病的首要病因的趨勢(shì)。同時(shí)已有肥胖兒童因NAFL并發(fā)肝硬化的數(shù)例報(bào)道。更為嚴(yán)峻的是，NAFLD可能是代謝異常向T2DM、高血壓、MS及心血管疾病發(fā)展的肝臟表現(xiàn)[93]。代謝異常引起的心腦血管疾病可能是影響兒童NAFLD預(yù)后的重要因素。因此，NAFLD已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)，并對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

綜上所述，兒童青少年人群中肥胖、高血壓、血脂異常、T2DM、MS及脂肪肝呈日益流行的趨勢(shì)，不僅對(duì)兒童青少年的健康產(chǎn)生巨大危害，而且遠(yuǎn)期影響也不容忽視。Berenson[94]通過尸體解剖證實(shí)，兒童青少年可以有無癥狀的冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈壁脂紋和纖維斑塊的形成，這種動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。當(dāng)各單一心血管危險(xiǎn)因素足夠強(qiáng)并出現(xiàn)聚集時(shí)，兒童期不但可發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，甚至還能出現(xiàn)急性心血管事件。在中國(guó)，基數(shù)甚大的具有多種危險(xiǎn)因素的兒童是未來幾十年心血管病的高發(fā)人群。如果在兒童青少年的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期不予以重視并控制MS程度，將造成不可修復(fù)的永久性損傷，至成年后發(fā)生心肌梗死、腦卒中等事件時(shí)再去救治，無論采用何種方法都是高成本、有創(chuàng)傷和僅有姑息效果的“亡羊補(bǔ)牢”之舉。因此，從兒童青少年期開始預(yù)防無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不為過。

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