周士福， 時(shí)偉鋒， 孟 東， 孫春雷， 呂 慶， 金建榮， 趙于天

早期乳腺癌保乳手術(shù)后常采用5～7周的全乳放療(whole breast irradiation，WBI)，但WBI后往往會(huì)出現(xiàn)照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等合并癥，所保留乳房的美觀程度也不甚理想。隨著對(duì)保乳手術(shù)復(fù)發(fā)形式的認(rèn)識(shí)及放療技術(shù)的進(jìn)展，加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)能否替代WBI，還是僅能替代WBI后瘤床加量是近年來(lái)早期乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后放射治療研究的熱點(diǎn)之一。術(shù)中電子放射治療(Intraoperative radiotherapy with electrons，ELIOT)是在手術(shù)中對(duì)腫瘤切除后的瘤床或顯露的腫瘤給予足量(full-dose)單次照射的技術(shù)。

我院自2007年6月至2009年6月對(duì)26例早期乳腺癌患者行保乳術(shù)中應(yīng)用ELIOT，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將初步體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤離乳暈>2 cm，腫瘤直徑≤2.5 cm，術(shù)前攝鉬靶片、彩色B超或MRI排除多灶癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒(méi)有胸部放療史，沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)締組織病等保乳手術(shù)的禁忌證。

1.2 一般資料 共入組26例，全部為女性，年齡33～56歲，中位年齡46歲。33～39歲5例，40～49歲14例，>50歲7例。腫瘤位于外上象限17例，外下、內(nèi)上各4例，內(nèi)下1例。腫瘤最大徑≤5 mm 4例，5～10 mm 5例，10～15 mm 7例，15～20 mm 6例，20～25 mm 4例。組織學(xué)檢查：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液腺癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤(rùn)3例。

1.3 手術(shù)方法 全部采用硬膜外連續(xù)麻醉，麻醉師可以通過(guò)攝像系統(tǒng)監(jiān)察患者情況。選擇以乳頭為中心的弧形切口者20例，6例為放射狀切口。

根據(jù)鉬靶片及彩色B超估計(jì)腫瘤在乳腺中的深度，如腫瘤在乳腺近皮膚處，則切除腫瘤表面的皮膚及皮下脂肪組織；如腫瘤靠近胸肌筋膜，則保留皮膚，切開(kāi)皮膚至乳腺表面后，沿乳腺表面充分游離至腫瘤外3 cm以上，距腫瘤邊緣約1 cm以外環(huán)形切除腫瘤，深達(dá)胸大肌筋膜。在切除標(biāo)本上分別標(biāo)記上、下、左、右及皮膚側(cè)切緣(如皮膚未切除，因底切緣已達(dá)胸肌筋膜，不必再作切緣標(biāo)記)，送快速冰凍切片檢查。游離乳腺后間隙，測(cè)量乳腺厚度。病理明確為乳腺癌且各切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞后，在腋下另作弧形切口，行腋淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。

乳腺后間隙置橢圓形鉛板(10 cm×8 cm)，厚度為3 mm(圖1)。絲線縫合乳腺，再進(jìn)一步游離乳腺淺面以利限光筒的放入。放置IVD Solution微探頭以便測(cè)定照射劑量，放置部位：(1)照射靶區(qū)的乳腺后(鉛板前)；(2)鉛板后(胸大肌前)；(3)限光筒外1 cm、5 cm及15 cm處[1-2]。

圖1 乳腺后置鉛板

電子線照射：所用直線加速器是Varian Clinic 23EX，根據(jù)腫瘤大小及部位選用不同型號(hào)的限光筒。我們常選用的限光筒有圓形(直徑4 cm、6 cm)，平面或斜面，或橢圓形(4 cm×6 cm、6 cm×8 cm)等型號(hào)(圖2)。應(yīng)用限光筒后，加速器的電子線百分深度劑量(percent depth dose，PDD)會(huì)有變化，根據(jù)我院實(shí)際測(cè)量的數(shù)據(jù)，為保證靶區(qū)乳腺表面達(dá)到90%以上的處方劑量，宜用2～5 mm厚度的生理鹽水紗布作為組織等效填充物，放置在所照射的乳腺表面。通過(guò)皮膚切口置入專(zhuān)用限光筒，皮膚及皮下脂肪位于限光筒外(圖3)。根據(jù)所測(cè)得的靶區(qū)乳腺厚度選擇9 MeV或12 MeV的電子線，靶區(qū)處方劑量為21 Gy，單次照射，照射時(shí)間約2～3 min。照射后將縫合的乳腺組織拆開(kāi)，取出微探頭和鉛板，檢查有無(wú)出血，沖洗創(chuàng)口，放置潘氏引流，用可吸收線縫合乳腺，絲線間斷縫合切口。

圖2 限光筒

圖3 皮膚、皮下組織在限光筒外

1.4 觀察內(nèi)容 (1)靶區(qū)劑量：是否達(dá)90%以上的處方劑量，胸肌表面、限光筒外(1 cm、5 cm及15 cm處)劑量是否均<0.1cGy。(2)ELIOT術(shù)后并發(fā)癥記錄：術(shù)后3～4個(gè)月在化療期間同時(shí)檢查，化療結(jié)束后每3個(gè)月檢查1次，1年后每6個(gè)月檢查1次。記錄內(nèi)容包括切口愈合情況，如有無(wú)感染、血腫、切口裂開(kāi)、切口水腫滲出、脂肪壞死與液化，局部有無(wú)僵硬發(fā)生，有無(wú)與皮膚粘連。(3)術(shù)后乳房外觀JCRT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]：優(yōu)秀為患側(cè)乳房與健側(cè)相似，好為患側(cè)乳房與健側(cè)有細(xì)小差別，一般為患側(cè)與健側(cè)相比有較明顯差別，差為患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。一共評(píng)價(jià)4次，第一次在手術(shù)切口愈合后，第二次在手術(shù)后半年，第三次在手術(shù)后1年，第四次在手術(shù)后2年。評(píng)價(jià)人員至少3人，其中必須有乳腺中心手術(shù)組、非手術(shù)組及放療科人員參加。(4)腫瘤復(fù)發(fā)事件。

2 結(jié)果

22例靶區(qū)厚度在1.4～3.0 cm的靶區(qū)乳腺劑量為20～21Gy，另4例乳腺厚度在3.0 cm以上的劑量為19Gy，胸肌表面(鉛板后)及限光筒外不同距離劑量均<0.1cGy。全組病例未發(fā)生切口血腫、感染。有2例出現(xiàn)切口脂肪液化，其中1例發(fā)生切口裂開(kāi)，需延期縫合。1例局部曾發(fā)生僵硬，并與皮膚一度粘連，8個(gè)月時(shí)最明顯，12個(gè)月后逐漸消退，18個(gè)月時(shí)已消失。11例有5～7天的切口水腫，引流液較多，放置的引流常須延遲至7～12天拔除。切口愈合天數(shù)為14～22天，平均17天，比我院不作ELIOT的愈合時(shí)間(9～14天，平均12天)長(zhǎng)。乳房外觀評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。本組26例獲隨訪2～25個(gè)月(平均12個(gè)月)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)乳腺癌。這可能與隨訪時(shí)間短且本組都是早期乳癌患者有關(guān)。

表1 ELIOT后不同時(shí)間乳房外觀評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

早期乳腺癌保乳手術(shù)后常采用5～7周的全乳放療(WBI)，但WBI后常會(huì)造成照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著，使所保留的乳房不美觀，因而引發(fā)了對(duì)保乳手術(shù)后是否要作WBI的討論。Veronesi等[4]的保乳術(shù)后12年隨訪結(jié)果表明，85%的局部復(fù)發(fā)在手術(shù)區(qū)域，其余15%在手術(shù)區(qū)域外不同的象限，也有認(rèn)為是同側(cè)乳腺的新發(fā)癌灶。1993年Ribeiro等[5]一項(xiàng)保乳手術(shù)后小范圍放療的研究結(jié)果表明，小范圍放療的局部復(fù)發(fā)率僅稍稍增加，主要為浸潤(rùn)性小葉癌，且生存率沒(méi)有差異。其他研究結(jié)果也顯示保乳術(shù)后局部放療的局部控制率在92%～100%[6-7]，只有一項(xiàng)除外[8]。

基于此，乳腺癌保乳手術(shù)中ELIOT在近年來(lái)逐步發(fā)展起來(lái)。其可能的優(yōu)勢(shì)在于：(1)準(zhǔn)確確定手術(shù)瘤床位置，直接照射有風(fēng)險(xiǎn)的組織；(2)避免重要臟器受到照射，減少放射損傷和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生；(3)單次大劑量照射提高放射生物學(xué)效應(yīng)，術(shù)中單次照射劑量21 Gy，可相當(dāng)于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)放療58～60 Gy的效應(yīng)；(4)減少治療時(shí)間和手術(shù)-化療間隔(如果需要)；(5)有效解決難于往返放療中心患者的難題；(6)由于ELIOT僅對(duì)小部分乳腺照射，可避免WBI后出現(xiàn)的照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等合并癥，所保留的乳房較為美觀，這也是保乳的初衷。

我們中心在2007年6月開(kāi)始逐步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，所使用的直線加速器是Varian Clinic 23EX。應(yīng)用限光筒后加速器的電子線PDD會(huì)有變化，我們測(cè)量了應(yīng)用不同型號(hào)的限光筒后9 MeV及12 MeV電子線PDD，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，結(jié)合術(shù)中所測(cè)得的乳腺厚度，選擇9 MeV或12 MeV的電子線，并選用不同厚度(2～5 mm)的生理鹽水紗布作為組織等效填充物。遵照這一原則，照射后劑量測(cè)量結(jié)果：22例靶區(qū)厚度在1.4～3.0 cm，靶區(qū)乳腺劑量在20～21Gy，另4例乳腺厚度在3.0 cm以上者為19～20 Gy，基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。我們?cè)谛丶”砻?鉛板后)及限光筒外不同距離測(cè)得劑量均<0.1 cGy，也證實(shí)了ELIOT的安全性，不必?fù)?dān)心ELIOT對(duì)肺、心、皮膚及對(duì)側(cè)乳腺造成的損害。

ELIOT出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，本組26例中有2例出現(xiàn)切口脂肪液化，11例有5～7天的切口水腫，經(jīng)積極處理后均愈合良好。自2009年開(kāi)始我們更注意在游離乳腺時(shí)乳腺淺面脂肪的處理，避免脂肪照射后的液化壞死，以利于切口愈合。在Veronesi等[9]報(bào)道的590例中，僅見(jiàn)38例(6.3%)有并發(fā)癥，其中重度纖維化1例(0.2%)，輕度纖維化18例(3%)，脂肪壞死15例(2.5%)，血腫2例(0.3%)，皮膚回縮2例(0.3%)。ELIOT的應(yīng)用還避免了因全乳照射所帶來(lái)的乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等不良反應(yīng)，因而乳腺外觀優(yōu)于全乳照射。

近年來(lái)，對(duì)于術(shù)中放療的機(jī)制研究也取得了一定進(jìn)展。Belletti等[10]發(fā)現(xiàn)單純保乳手術(shù)后的傷口引流液具有刺激乳腺癌細(xì)胞株增殖、遷移和侵襲的作用，而ELIOT后傷口引流液的這種刺激作用幾乎完全消失。這可能與引流液中細(xì)胞因子表達(dá)水平的改變有關(guān)。Baldassarre等[11]報(bào)道ELIOT后的傷口引流液也有類(lèi)似的特點(diǎn)，認(rèn)為這可能與術(shù)中放療改變了創(chuàng)口細(xì)胞因子的表達(dá)水平，從而影響其對(duì)于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)的刺激作用有關(guān)。

綜上，我們開(kāi)展乳腺癌保乳手術(shù)中ELIOT的初步結(jié)果表明，ELIOT方法簡(jiǎn)便，療效確切、安全，值得深入研究與推廣。

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