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        早期乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)中電子線照射的初步報(bào)告

        2010-01-25 05:26:00周士福時(shí)偉鋒孫春雷金建榮趙于天
        中國(guó)腫瘤外科雜志 2010年2期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌劑量手術(shù)

        周士福, 時(shí)偉鋒, 孟 東, 孫春雷, 呂 慶, 金建榮, 趙于天

        早期乳腺癌保乳手術(shù)后常采用5~7周的全乳放療(whole breast irradiation,WBI),但WBI后往往會(huì)出現(xiàn)照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等合并癥,所保留乳房的美觀程度也不甚理想。隨著對(duì)保乳手術(shù)復(fù)發(fā)形式的認(rèn)識(shí)及放療技術(shù)的進(jìn)展,加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation,APBI)能否替代WBI,還是僅能替代WBI后瘤床加量是近年來(lái)早期乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后放射治療研究的熱點(diǎn)之一。術(shù)中電子放射治療(Intraoperative radiotherapy with electrons,ELIOT)是在手術(shù)中對(duì)腫瘤切除后的瘤床或顯露的腫瘤給予足量(full-dose)單次照射的技術(shù)。

        我院自2007年6月至2009年6月對(duì)26例早期乳腺癌患者行保乳術(shù)中應(yīng)用ELIOT,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)將初步體會(huì)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤離乳暈>2 cm,腫瘤直徑≤2.5 cm,術(shù)前攝鉬靶片、彩色B超或MRI排除多灶癌,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,沒(méi)有胸部放療史,沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)締組織病等保乳手術(shù)的禁忌證。

        1.2 一般資料 共入組26例,全部為女性,年齡33~56歲,中位年齡46歲。33~39歲5例,40~49歲14例,>50歲7例。腫瘤位于外上象限17例,外下、內(nèi)上各4例,內(nèi)下1例。腫瘤最大徑≤5 mm 4例,5~10 mm 5例,10~15 mm 7例,15~20 mm 6例,20~25 mm 4例。組織學(xué)檢查:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例,浸潤(rùn)性小葉癌2例,黏液腺癌1例,導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤(rùn)3例。

        1.3 手術(shù)方法 全部采用硬膜外連續(xù)麻醉,麻醉師可以通過(guò)攝像系統(tǒng)監(jiān)察患者情況。選擇以乳頭為中心的弧形切口者20例,6例為放射狀切口。

        根據(jù)鉬靶片及彩色B超估計(jì)腫瘤在乳腺中的深度,如腫瘤在乳腺近皮膚處,則切除腫瘤表面的皮膚及皮下脂肪組織;如腫瘤靠近胸肌筋膜,則保留皮膚,切開(kāi)皮膚至乳腺表面后,沿乳腺表面充分游離至腫瘤外3 cm以上,距腫瘤邊緣約1 cm以外環(huán)形切除腫瘤,深達(dá)胸大肌筋膜。在切除標(biāo)本上分別標(biāo)記上、下、左、右及皮膚側(cè)切緣(如皮膚未切除,因底切緣已達(dá)胸肌筋膜,不必再作切緣標(biāo)記),送快速冰凍切片檢查。游離乳腺后間隙,測(cè)量乳腺厚度。病理明確為乳腺癌且各切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞后,在腋下另作弧形切口,行腋淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。

        乳腺后間隙置橢圓形鉛板(10 cm×8 cm),厚度為3 mm(圖1)。絲線縫合乳腺,再進(jìn)一步游離乳腺淺面以利限光筒的放入。放置IVD Solution微探頭以便測(cè)定照射劑量,放置部位:(1)照射靶區(qū)的乳腺后(鉛板前);(2)鉛板后(胸大肌前);(3)限光筒外1 cm、5 cm及15 cm處[1-2]。

        圖1 乳腺后置鉛板

        電子線照射:所用直線加速器是Varian Clinic 23EX,根據(jù)腫瘤大小及部位選用不同型號(hào)的限光筒。我們常選用的限光筒有圓形(直徑4 cm、6 cm),平面或斜面,或橢圓形(4 cm×6 cm、6 cm×8 cm)等型號(hào)(圖2)。應(yīng)用限光筒后,加速器的電子線百分深度劑量(percent depth dose,PDD)會(huì)有變化,根據(jù)我院實(shí)際測(cè)量的數(shù)據(jù),為保證靶區(qū)乳腺表面達(dá)到90%以上的處方劑量,宜用2~5 mm厚度的生理鹽水紗布作為組織等效填充物,放置在所照射的乳腺表面。通過(guò)皮膚切口置入專(zhuān)用限光筒,皮膚及皮下脂肪位于限光筒外(圖3)。根據(jù)所測(cè)得的靶區(qū)乳腺厚度選擇9 MeV或12 MeV的電子線,靶區(qū)處方劑量為21 Gy,單次照射,照射時(shí)間約2~3 min。照射后將縫合的乳腺組織拆開(kāi),取出微探頭和鉛板,檢查有無(wú)出血,沖洗創(chuàng)口,放置潘氏引流,用可吸收線縫合乳腺,絲線間斷縫合切口。

        圖2 限光筒

        圖3 皮膚、皮下組織在限光筒外

        1.4 觀察內(nèi)容 (1)靶區(qū)劑量:是否達(dá)90%以上的處方劑量,胸肌表面、限光筒外(1 cm、5 cm及15 cm處)劑量是否均<0.1cGy。(2)ELIOT術(shù)后并發(fā)癥記錄:術(shù)后3~4個(gè)月在化療期間同時(shí)檢查,化療結(jié)束后每3個(gè)月檢查1次,1年后每6個(gè)月檢查1次。記錄內(nèi)容包括切口愈合情況,如有無(wú)感染、血腫、切口裂開(kāi)、切口水腫滲出、脂肪壞死與液化,局部有無(wú)僵硬發(fā)生,有無(wú)與皮膚粘連。(3)術(shù)后乳房外觀JCRT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]:優(yōu)秀為患側(cè)乳房與健側(cè)相似,好為患側(cè)乳房與健側(cè)有細(xì)小差別,一般為患側(cè)與健側(cè)相比有較明顯差別,差為患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。一共評(píng)價(jià)4次,第一次在手術(shù)切口愈合后,第二次在手術(shù)后半年,第三次在手術(shù)后1年,第四次在手術(shù)后2年。評(píng)價(jià)人員至少3人,其中必須有乳腺中心手術(shù)組、非手術(shù)組及放療科人員參加。(4)腫瘤復(fù)發(fā)事件。

        2 結(jié)果

        22例靶區(qū)厚度在1.4~3.0 cm的靶區(qū)乳腺劑量為20~21Gy,另4例乳腺厚度在3.0 cm以上的劑量為19Gy,胸肌表面(鉛板后)及限光筒外不同距離劑量均<0.1cGy。全組病例未發(fā)生切口血腫、感染。有2例出現(xiàn)切口脂肪液化,其中1例發(fā)生切口裂開(kāi),需延期縫合。1例局部曾發(fā)生僵硬,并與皮膚一度粘連,8個(gè)月時(shí)最明顯,12個(gè)月后逐漸消退,18個(gè)月時(shí)已消失。11例有5~7天的切口水腫,引流液較多,放置的引流常須延遲至7~12天拔除。切口愈合天數(shù)為14~22天,平均17天,比我院不作ELIOT的愈合時(shí)間(9~14天,平均12天)長(zhǎng)。乳房外觀評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。本組26例獲隨訪2~25個(gè)月(平均12個(gè)月)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)乳腺癌。這可能與隨訪時(shí)間短且本組都是早期乳癌患者有關(guān)。

        表1 ELIOT后不同時(shí)間乳房外觀評(píng)價(jià)結(jié)果

        3 討論

        早期乳腺癌保乳手術(shù)后常采用5~7周的全乳放療(WBI),但WBI后常會(huì)造成照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著,使所保留的乳房不美觀,因而引發(fā)了對(duì)保乳手術(shù)后是否要作WBI的討論。Veronesi等[4]的保乳術(shù)后12年隨訪結(jié)果表明,85%的局部復(fù)發(fā)在手術(shù)區(qū)域,其余15%在手術(shù)區(qū)域外不同的象限,也有認(rèn)為是同側(cè)乳腺的新發(fā)癌灶。1993年Ribeiro等[5]一項(xiàng)保乳手術(shù)后小范圍放療的研究結(jié)果表明,小范圍放療的局部復(fù)發(fā)率僅稍稍增加,主要為浸潤(rùn)性小葉癌,且生存率沒(méi)有差異。其他研究結(jié)果也顯示保乳術(shù)后局部放療的局部控制率在92%~100%[6-7],只有一項(xiàng)除外[8]。

        基于此,乳腺癌保乳手術(shù)中ELIOT在近年來(lái)逐步發(fā)展起來(lái)。其可能的優(yōu)勢(shì)在于:(1)準(zhǔn)確確定手術(shù)瘤床位置,直接照射有風(fēng)險(xiǎn)的組織;(2)避免重要臟器受到照射,減少放射損傷和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生;(3)單次大劑量照射提高放射生物學(xué)效應(yīng),術(shù)中單次照射劑量21 Gy,可相當(dāng)于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)放療58~60 Gy的效應(yīng);(4)減少治療時(shí)間和手術(shù)-化療間隔(如果需要);(5)有效解決難于往返放療中心患者的難題;(6)由于ELIOT僅對(duì)小部分乳腺照射,可避免WBI后出現(xiàn)的照射側(cè)乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等合并癥,所保留的乳房較為美觀,這也是保乳的初衷。

        我們中心在2007年6月開(kāi)始逐步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù),所使用的直線加速器是Varian Clinic 23EX。應(yīng)用限光筒后加速器的電子線PDD會(huì)有變化,我們測(cè)量了應(yīng)用不同型號(hào)的限光筒后9 MeV及12 MeV電子線PDD,根據(jù)測(cè)量結(jié)果,結(jié)合術(shù)中所測(cè)得的乳腺厚度,選擇9 MeV或12 MeV的電子線,并選用不同厚度(2~5 mm)的生理鹽水紗布作為組織等效填充物。遵照這一原則,照射后劑量測(cè)量結(jié)果:22例靶區(qū)厚度在1.4~3.0 cm,靶區(qū)乳腺劑量在20~21Gy,另4例乳腺厚度在3.0 cm以上者為19~20 Gy,基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。我們?cè)谛丶”砻?鉛板后)及限光筒外不同距離測(cè)得劑量均<0.1 cGy,也證實(shí)了ELIOT的安全性,不必?fù)?dān)心ELIOT對(duì)肺、心、皮膚及對(duì)側(cè)乳腺造成的損害。

        ELIOT出現(xiàn)的并發(fā)癥較少,本組26例中有2例出現(xiàn)切口脂肪液化,11例有5~7天的切口水腫,經(jīng)積極處理后均愈合良好。自2009年開(kāi)始我們更注意在游離乳腺時(shí)乳腺淺面脂肪的處理,避免脂肪照射后的液化壞死,以利于切口愈合。在Veronesi等[9]報(bào)道的590例中,僅見(jiàn)38例(6.3%)有并發(fā)癥,其中重度纖維化1例(0.2%),輕度纖維化18例(3%),脂肪壞死15例(2.5%),血腫2例(0.3%),皮膚回縮2例(0.3%)。ELIOT的應(yīng)用還避免了因全乳照射所帶來(lái)的乳腺萎縮、皮膚粗糙及色素沉著等不良反應(yīng),因而乳腺外觀優(yōu)于全乳照射。

        近年來(lái),對(duì)于術(shù)中放療的機(jī)制研究也取得了一定進(jìn)展。Belletti等[10]發(fā)現(xiàn)單純保乳手術(shù)后的傷口引流液具有刺激乳腺癌細(xì)胞株增殖、遷移和侵襲的作用,而ELIOT后傷口引流液的這種刺激作用幾乎完全消失。這可能與引流液中細(xì)胞因子表達(dá)水平的改變有關(guān)。Baldassarre等[11]報(bào)道ELIOT后的傷口引流液也有類(lèi)似的特點(diǎn),認(rèn)為這可能與術(shù)中放療改變了創(chuàng)口細(xì)胞因子的表達(dá)水平,從而影響其對(duì)于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)的刺激作用有關(guān)。

        綜上,我們開(kāi)展乳腺癌保乳手術(shù)中ELIOT的初步結(jié)果表明,ELIOT方法簡(jiǎn)便,療效確切、安全,值得深入研究與推廣。

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