喬立興 錢鉆好 鄭意楠 李海浪 蔣 犁 郭錫熔

乳酸是無氧酵解的特異產(chǎn)物，是導(dǎo)致代謝性酸中毒的原因，其變化還反映了組織氧合代謝狀況。乳酸作為反映組織灌注和細(xì)胞水平代謝的良好指標(biāo)，其水平升高提示患者預(yù)后不良[1]。研究顯示，乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)估患者病情和治療效果、發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)折、評(píng)價(jià)預(yù)后方面的意義優(yōu)于單次乳酸測(cè)定，疾病早期(6 h)動(dòng)脈血乳酸清除率是評(píng)價(jià)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[2,3]。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組和新生兒學(xué)組提出的新生兒危重病例評(píng)分法(neonatal critical illness score，NCIS)(草案)[4]，以生命體征及生化檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，對(duì)于正確評(píng)估病情，更準(zhǔn)確地掌握病情，預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)性有重要意義，但在該評(píng)分法中卻未包含動(dòng)脈血乳酸水平這一重要而客觀的生化指標(biāo)。在筆者的臨床工作中發(fā)現(xiàn)血乳酸清除率對(duì)NICU危重癥患兒的預(yù)后有較好指示性作用的現(xiàn)象，基于NICU危重患兒血乳酸水平與預(yù)后相關(guān)性的研究較少，且也僅限于單次血乳酸水平變化和患兒預(yù)后的簡(jiǎn)單相關(guān)研究，故前瞻性設(shè)計(jì)了血乳酸清除率成人相關(guān)研究結(jié)果在NICU危重癥患兒也能得到印證的假設(shè)，期望能為NCIS更加完善增加客觀指標(biāo)證據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 選擇入住NICU時(shí)NCIS評(píng)分<70分的極危重癥患兒為研究對(duì)象，測(cè)定入住NICU時(shí)(0 h)和治療6 h時(shí)血乳酸水平，以痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)，觀察血乳酸清除率在預(yù)后結(jié)局中的意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件者被納入：①NICU中胎齡>28周或出生體重>1 000 g，且搶救存活時(shí)間>6 h的新生兒連續(xù)病例；②NCIS評(píng)分<70分或同時(shí)具備2項(xiàng)以上危重新生兒?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo)的新生兒；③有0 h和6 h血乳酸水平測(cè)定數(shù)據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任一項(xiàng)者被排除：①先天性遺傳代謝性疾?。虎谔悄虿?、風(fēng)濕性疾病或肝炎等長(zhǎng)期服用可能影響血乳酸水平藥物(雙胍類、水楊酸類或核苷類藥物)產(chǎn)婦所生產(chǎn)的新生兒；③因經(jīng)濟(jì)等原因不能以痊愈來判斷預(yù)后結(jié)局的自動(dòng)出院患兒；④血?dú)夥治鰰r(shí)出現(xiàn)難以解釋的結(jié)果。

1.4 病情判斷標(biāo)準(zhǔn)和血乳酸檢測(cè) 原則上在入住NICU后(0 h)均以 NCIS評(píng)分[4]評(píng)估病情嚴(yán)重程度，但對(duì)病情危重具有2項(xiàng)以上明確危重單項(xiàng)指標(biāo)者可行單項(xiàng)評(píng)分[4]，并同時(shí)抽取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血行血?dú)夥治?采用美國(guó)IL公司GEM Premier3000型血?dú)馍治鰞x，電極法測(cè)定)。血乳酸正常值在0.5～2.1 mmol·L-1。在NICU治療6 h后再次行動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚇CIS評(píng)分，此次NCIS不再采取單項(xiàng)評(píng)分。

1.5 6 h乳酸清除率計(jì)算[5]計(jì)算公式：

1.6 分組設(shè)計(jì) 以痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)，分為存活組(以NICU醫(yī)生判斷臨床痊愈為準(zhǔn))和死亡組(入住NICU 6 h后死亡); 以6 h乳酸清除率分為高乳酸清除率(乳酸清除率≥10%)組和低乳酸清除率(乳酸清除率<10%) 組。

1.7 觀察指標(biāo) 0 h和6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率、0 h和6 h NCIS評(píng)分、0 h和6 h pH值。

1.8 NICU臨床處置的標(biāo)準(zhǔn)化 NICU臨床處置以標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)治療指南處理為依據(jù)。由于參與本研究的人力所限，未在NCIS評(píng)分、研究數(shù)據(jù)的收集整理和臨床處置等方面設(shè)盲，。

1.9 倫理學(xué)考慮 本研究為醫(yī)院內(nèi)臨床研究課題，經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；純杭覍僭诔浞掷斫獍z測(cè)血乳酸水平對(duì)預(yù)后的判斷在內(nèi)的NICU診斷治療方案的前提下簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 納入分析病例的一般情況 2008年6月至2009年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院NICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒共153例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除27例，其中因經(jīng)濟(jì)等原因患兒家長(zhǎng)要求自動(dòng)出院19例，糖尿病孕婦服用雙胍類藥物3個(gè)月以上3例，先天性遺傳代謝性疾病2例，3例血?dú)夥治龀霈F(xiàn)難以解釋數(shù)據(jù)。 進(jìn)入分析的病例126例(NCIS評(píng)分<70分119例，符合單項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7例)，其中男74例，女52例。進(jìn)入研究時(shí)平均日齡(2.5±2.9)d，胎齡28～42周，平均胎齡(33.5±3.9)周；出生體重1 030～4 300 g，平均(2 281±816)g；平均住院時(shí)間(13.5±11.9)d。存活組102例，死亡組24例；高乳酸清除率組96例，低乳酸清除率組30例。各組一般情況見表1。

GroupM/F/nAge/dGA/dBW/kgHospitali?sation/dPrognosisSur?vival59/432．5±3．535±32．3±0．815±12Death15/92．6±2．935±42．3±0．812±91)LactateclearancerateHigh55/412．5±3．235±42．3±0．816±12Low19/112．6±2．735±42．3±0．811±9

Notes M/F: male/female; GA: gestational age;BW: birth weight; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05

2.2 各組的原發(fā)病分布 存活組肺透明膜病16例，肺炎25例，肺出血10例，窒息7例，缺氧缺血性腦病和(或)顱內(nèi)出血8例，休克16例，胎糞吸入綜合征5例，壞死性小腸結(jié)腸炎4例，先天性心臟病7例，先天性腹裂2例，先天性食道閉鎖2例；死亡組肺透明膜病5例，肺炎4例，肺出血4例，窒息2例，休克3例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，先天性心臟病2例，先天性膈疝2例。

高乳酸清除率組肺透明膜病17例，肺炎24例，肺出血8例，窒息6例，缺氧缺血性腦病和(或)顱內(nèi)出血8例，休克16例，胎糞吸入綜合征5例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，先天性心臟病6例，先天性腹裂2例，先天性食道閉鎖1例。低乳酸清除率組肺透明膜病4例，肺炎5例，肺出血6例，窒息3例，休克3例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，先天性心臟病3例，先天性膈疝2例，先天性食道閉鎖1例。

2.3 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組0 h、6 h相關(guān)指標(biāo)比較 表2顯示，兩組0 h血乳酸水平、NCIS評(píng)分以及pH值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；高乳酸清除率組6 h血乳酸水平和pH值較0 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，NCIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低乳酸清除率組血乳酸水平、pH值和NCIS評(píng)分0 h、6 h比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組6 h血乳酸水平和pH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-1Mortality/%NCISpHHighlactateclearancerategroup(n=96)0h7．5±3．9-70±107．24±0．196h3．1±2．29．473±117．36±0．27t(P)5．16(<0．05)-1．07(>0．05)2．37(<0．05)Lowlactateclearancerategroup(n=30)0h7．3±3．3-70±127．23±0．276h7．1±4．21)50．02)72±127．26±0．331)t(P)0．75(>0．05)-1．35(>0．05)1．17(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; 1)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,χ2=22.5,P<0.05

2.4 存活組和死亡組0 h、6 h相關(guān)指標(biāo)比較 表3顯示，兩組0 h血乳酸水平、NCIS評(píng)分以及pH值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；存活組6 h血乳酸水平和pH值較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，NCIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組血乳酸水平、pH值和NCIS評(píng)分0 h、6 h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；存活組和死亡組6 h血乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組6 h乳酸清除率顯著高于死亡組(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-16hLACR/%NCISpHSurvivalgroup(n=102)0h7．4±3．5-71±107．22±0．216h3．8±2．532±1273±117．34±0．19t(P)4．79(<0．05)-1．47(>0．05)3．31(<0．05)Deathgroup(n=24)0h7．8±2．7-69±117．24±0．256h7．2±3．41)8．3±1．92)72±107．29±0．30t(P)1．47(>0．05)-1．52(>0．05)1．34(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; LACR:lactate clearance rate ; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vssurvival group,t=3.41,P<0.05

2.5 各組血乳酸水平與NCIS評(píng)分、pH值的相關(guān)性 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平均與NCIS評(píng)分、pH值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42～-0.71)；存活組和死亡組0 h、6 h血乳酸水平均與NCIS評(píng)分、pH值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.39～-0.89)。

3 討論

乳酸清除率可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[8]。McNelis等[9]對(duì)95例ICU患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血乳酸水平監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)血乳酸水平降至正常者的存活率為96.1%，～48 h降至正常者的存活率為86.7%，～96 h降至正常者的存活率為57.5%,而住院期間血乳酸未恢復(fù)至正常水平者的病死率達(dá)100%。Bakker等[10]進(jìn)一步提出了“乳酸時(shí)間”(Lac-time)的概念，指血乳酸水平持續(xù)>2 mmol·L-1的時(shí)間，如乳酸時(shí)間>6 h，病死率將顯著增加。Nguyen等[5]認(rèn)為，6 h血乳酸清除率<10%對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者住院期間病死率有很好的特異度和敏感度。

在新生兒領(lǐng)域，血乳酸清除率與預(yù)后的相關(guān)性研究較少。本研究結(jié)果顯示，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，死亡組6 h乳酸清除率顯著低于存活組，且各組血乳酸水平與0 h、6 h的NCIS評(píng)分、pH值均呈負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果提示：①高乳酸清除率組在較短時(shí)間內(nèi)有效清除部分乳酸積聚的能力明顯優(yōu)于低乳酸清除率組，能使組織灌注和氧合及時(shí)改善，早期糾正酸中毒，進(jìn)而減少組織細(xì)胞缺氧和低灌注狀態(tài)，利于疾病的恢復(fù)，而低乳酸清除率組不能在短時(shí)間內(nèi)有效清除積聚的乳酸，不能早期改善組織灌注和氧合，病死率則增加。②由于pH值在臨床上受到代謝性和呼吸性酸堿失衡的綜合影響，可以解釋本研究顯示的死亡組0 h、6 h pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各組血乳酸水平和pH值均呈負(fù)相關(guān)性的結(jié)果。

NCIS評(píng)分[4]已經(jīng)在NICU得到廣泛使用，其內(nèi)容包括新生兒危重病例評(píng)分法和新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)兩部分。該評(píng)分法包括了生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)共10項(xiàng)，其中血?dú)夥治鲋笜?biāo)僅有PaO2和pH值。PaO2受干預(yù)措施的影響較大，pH值受代謝性和呼吸性酸堿失衡的綜合影響，不能代替血乳酸水平的測(cè)定。為此，有必要了解血乳酸水平在新生兒危重疾病病情評(píng)估中的作用。本研究結(jié)果顯示，存活組和高乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而死亡組和低乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組治療前后NCIS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示：①不同預(yù)后結(jié)局的患兒血乳酸水平的早期變化有顯著差異；②NCIS評(píng)分在不同預(yù)后結(jié)局患兒的6 h變化不明顯。

本研究的不足之處和局限性：①本研究設(shè)計(jì)中考慮到NICU病例資料的復(fù)雜性。因此，在研究設(shè)計(jì)時(shí)未能預(yù)估樣本量，也未能嚴(yán)格設(shè)盲，但血乳酸水平作為一個(gè)客觀性的檢測(cè)指標(biāo)，且操作人員相對(duì)固定，操作規(guī)范，故對(duì)研究的結(jié)果影響可能較小。②由于能夠在早期對(duì)危重癥新生兒預(yù)后進(jìn)行判斷的指標(biāo)很少，且尚無金標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究設(shè)計(jì)偏重于早期預(yù)測(cè)，時(shí)間點(diǎn)僅選擇了0和6 h，對(duì)于12、24 和48 h,由于相應(yīng)的數(shù)據(jù)資料不完整，未進(jìn)行分析。③因樣本量較局限，未能按胎齡分層分析，不同胎齡危重新生兒6 h乳酸清除率的評(píng)估預(yù)后作用可能不同。④初步研究顯示，6 h血乳酸清除率與危重癥新生兒預(yù)后的相關(guān)性較好，但是否可作為NICS評(píng)分的補(bǔ)充仍有待于進(jìn)一步研究。

結(jié)論：6 h血乳酸清除率可作為危重癥新生兒預(yù)后的良好判斷指標(biāo)之一，為進(jìn)一步深入研究血乳酸清除率與預(yù)后的相關(guān)性提供了線索。

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