鄔宇芬 張海鄰 羅運(yùn)春 李昌崇

1 臨床資料

患兒，女，9歲，因“咳嗽伴間斷發(fā)熱、呼吸困難2個(gè)月余”為主訴于2009年6月1日入溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院(我院)。

患兒于2個(gè)多月前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，較劇，無晝夜差別，有痰不易咳出，偶爾咯出白色黏稠樣物。T 38.5℃左右，最高39.3℃，共發(fā)熱4次，每次間隔1周左右。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢類抗生素”(具體診治經(jīng)過不詳)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱和咳嗽。1個(gè)多月前患兒出現(xiàn)呼吸困難，睡眠時(shí)明顯，至我院急診，行胸部CT掃描示右肺中葉及下葉可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊(圖1A)?？紤]支氣管肺炎，予吸氧、頭孢呋辛和地塞米松等治療。熱退，仍有咳嗽，氣促和呼吸困難無明顯好轉(zhuǎn)，即入我院呼吸科治療。住院期間2次查ESR均增高(分別為24和32 mm·h-1)，肺炎支原體抗體IgM陰性，PPD試驗(yàn)(72 h)：硬結(jié)7 mm×8 mm(+)，喉鏡示正常喉腔。入院1周后復(fù)查胸部CT示右肺下葉后基底段可見斑片狀高密度影，密度欠均勻。多導(dǎo)睡眠生理監(jiān)測(cè)示：原發(fā)性鼾癥，中樞性睡眠呼吸暫停指數(shù)異常。診斷為肺炎，原發(fā)性鼾癥。分別予改良鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，頭孢哌酮/舒巴坦、苯唑西林和甲潑尼龍治療，住院第10天患兒癥狀緩解出院?；純河诎雮€(gè)月前咳嗽增多，陣發(fā)性，程度不劇，每次2～3聲，夜間為著。5 d前患兒出現(xiàn)呼吸困難，伴有喘息，漸加劇，無發(fā)熱，到我院就診，考慮哮喘急性發(fā)作，予阿奇霉素、頭孢呋辛和甲潑尼龍等治療，咳嗽和喘息癥狀無明顯緩解，第2次收入我院。

發(fā)病以來患兒神志清，精神和胃納可，大小便正常，睡眠尚安穩(wěn)，體重下降約2.5 kg。患兒按計(jì)劃免疫接種卡介苗、乙肝、脊髓灰質(zhì)炎、百白破和麻疹疫苗?；純浩綍r(shí)由爺爺撫養(yǎng)，體質(zhì)較差，易患感冒，常有咳嗽，有可疑喘息史。否認(rèn)異物吸入史。否認(rèn)麻疹、水痘、結(jié)核和肝炎等傳染病史及其接觸史。父母親均有乙肝“小三陽”病史，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)肺結(jié)核等其他傳染病史，否認(rèn)家族哮喘病史。

入院查體：T 37.3℃，P 120·min-1，R 22·min-1，BP 104/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神一般，營(yíng)養(yǎng)欠佳，無中毒貌，全身未見皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。呼吸困難，無發(fā)紺，三凹征(+)，兩肺呼吸音粗，可聞及雙相哮鳴音及少許細(xì)濕啰音。心臟聽診未聞及異常。腹軟，肝、脾肋下未捫及。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，卡疤(+)。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查： 入院當(dāng)天查血常規(guī)：WBC 12.9×109·L-1，RBC 4.18×1012·L-1，Hb 121 g·L-1，PLT 309×109·L-1，N 0.723，L 0.207。痰涂片：革蘭陽性球菌(+)。胸部CT示兩肺透亮度增強(qiáng)，兩肺沿支氣管分布可見斑片狀密度增高影，兩肺下葉可見輕度柱狀支氣管擴(kuò)張影，縱隔內(nèi)見輕度腫大淋巴結(jié)(圖1B)；三維重建提示各葉段支氣管開口通暢(圖1C)。胸腹部B超未見明顯異常。纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查可見聲門活動(dòng)欠佳，聲門下及氣管上段可見大片干酪樣壞死(圖2A)，氣管管腔狹窄，隆突尚銳利，左、右各支氣管黏膜明顯充血水腫，表面附有少許分泌物，未見明顯干酪樣壞死。刷檢抗酸桿菌(+++)。再次行PPD試驗(yàn)(72 h)：硬結(jié)16 mm×18 mm(+++)。診斷為：支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果

注 A:第1次入院前門診胸部CT示右肺中葉及下葉可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊；B：第2次入院胸部CT示兩肺透亮度增強(qiáng)，兩肺沿支氣管分布可見斑片狀密度增高影，兩肺下葉可見輕度柱狀支氣管擴(kuò)張影，縱隔內(nèi)見輕度腫大淋巴結(jié)；C：第2次入院胸部CT三維重建示各葉段支氣管開口通暢

治療及隨訪：予異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，1個(gè)月后因患兒家長(zhǎng)拒絕繼續(xù)應(yīng)用鏈霉素，而改為三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。隨訪4個(gè)月后復(fù)查纖支鏡示聲門下干酪樣壞死物已消失，可見少許小突起(圖2B)。

圖2 纖支鏡檢查結(jié)果

注 A:聲門活動(dòng)欠佳，聲門及氣管上段可見大片干酪樣壞死物(第2次入院)；B：聲門下干酪樣壞死物已消失，可見少許小突起(隨訪4個(gè)月后)

2 討論

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結(jié)核病，屬肺外結(jié)核[1]。既往認(rèn)為支氣管結(jié)核的病變主要發(fā)生在氣管和支氣管黏膜或黏膜下層，故又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

EBTB 的發(fā)病率報(bào)道差異較大，有報(bào)道10%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)EBTB[2]。也有報(bào)道單純性EBTB患者(即肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯活動(dòng)性結(jié)核病灶)占結(jié)核的5%～10%[1]；還有學(xué)者認(rèn)為，無論發(fā)生何型肺結(jié)核 ,必然存在結(jié)核性支氣管炎[3]。

兒童EBTB報(bào)道較少，發(fā)病率亦不明確，在結(jié)核病患兒行纖支鏡檢查中EBTB占41%～63%[4]。 有報(bào)道原發(fā)性肺結(jié)核患兒，常規(guī)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)伴有EBTB者達(dá)90%[5]，提示EBTB在兒童中并不少見。目前兒童纖支鏡檢查尚未普及，加之臨床醫(yī)生對(duì)EBTB的認(rèn)識(shí)不足，是兒童EBTB報(bào)道不多的原因。

EBTB的臨床表現(xiàn)與其累及的氣道大小及氣道狹窄程度有關(guān)，可表現(xiàn)為局限性的呼吸音降低、哮鳴音，胸廓不對(duì)稱和氣管偏移等。本例患兒由于病變主要累及氣管，因此肺部聽診可聞及吸呼雙相哮鳴音。EBTB患者的胸部X線和CT檢查均可無典型的結(jié)核改變，而出現(xiàn)其他非特異性改變[6，7]。因此胸部X線和CT檢查正常者不能排除EBTB。EBTB常需與慢性或反復(fù)性支氣管炎、支氣管哮喘、異物吸入、肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張和縱隔占位性病變等疾病鑒別。本例患兒以咳嗽和反復(fù)呼吸困難為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有發(fā)熱、喘息，在第1次入院前及第1次住院期間行胸部CT檢查均提示肺部有感染病灶，且喉鏡檢查及胸部CT三維重建排除了喉和氣管的異物以及縱隔占位性病變。第1次住院診斷為肺炎和原發(fā)性鼾癥，第2次入院前門診又診斷為哮喘急性發(fā)作。因患兒父母否認(rèn)結(jié)核病史和接觸史，且在患兒發(fā)病后其爺爺行相關(guān)檢查并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的證據(jù)，故患兒無明顯結(jié)核病接觸史，也無明顯乏力、盜汗和食欲減退等全身結(jié)核菌感染的臨床癥狀，第1次PPD試驗(yàn)僅(+)，且經(jīng)過抗感染治療后病情有所緩解，從而延誤了EBTB的診斷。

纖支鏡檢查是診斷EBTB的必要手段。目前應(yīng)用纖支鏡對(duì)EBTB確診的手段有刷檢、組織活檢、抗酸桿菌培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗液檢查等。病理組織學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，故多種診斷方法的聯(lián)合使用，更能提高EBTB的診斷率。目前纖支鏡下EBTB的表現(xiàn)尚無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于兒童EBTB在纖支鏡下分型報(bào)道不多，江沁波等[8]依據(jù)兒童EBTB在纖支鏡下所見的氣道形態(tài)學(xué)改變分為4 型: 黏膜型、干酪型、管腔型和混合型。本例患兒纖支鏡下主要表現(xiàn)為氣管上段的大量干酪樣壞死物，清理后見肉芽腫，可歸為混合型。

有以下臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查明確有無EBTB[4]：①抗結(jié)核治療療效不顯著的肺結(jié)核患兒；②不明原因的咯血和肺不張；③可能與結(jié)核有關(guān)的反復(fù)呼吸道感染；④PPD試驗(yàn)陽性，臨床有發(fā)熱、咳嗽等癥狀但影像學(xué)未見肺結(jié)核表現(xiàn)；⑤胸部CT提示支氣管壁增厚、充氣或阻塞征及局部支氣管擴(kuò)張但周圍無占位病變；⑥痰抗酸桿菌(+)。

EBTB 的治療需視病變損害的程度、范圍和病期而定。一般分為2期治療：活動(dòng)期的治療應(yīng)以盡快控制結(jié)核的感染、避免耐藥的產(chǎn)生、預(yù)防和減輕病變段氣道后遺癥為主要目標(biāo)；而非活動(dòng)期的治療原則則是最大限度地恢復(fù)病變段氣道的通暢，改善肺的通氣和引流，盡可能改善肺功能。

活動(dòng)期EBTB 的治療除選用正規(guī)的全身抗結(jié)核治療外，支氣管鏡介導(dǎo)下的腔內(nèi)治療技術(shù)在EBTB的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。腔內(nèi)治療不僅可提高治療EBTB的療效，減少EBTB所致的并發(fā)癥和后遺癥，最大限度保全患者的肺功能，還能有效解決某些傳統(tǒng)藥物治療無法解決的問題，如阻塞性肺不張和氣道瘢痕狹窄等。但由于兒童氣道發(fā)育尚不完全，支氣管鏡介入治療EBTB的經(jīng)驗(yàn)還十分缺乏。非活動(dòng)期EBTB可考慮外科手術(shù)治療，切除狹窄的部分，解除氣道梗阻，切除狹窄遠(yuǎn)端受累肺避免并發(fā)癥[9]。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)結(jié)核桿菌呈超敏狀態(tài)和兒童淋巴結(jié)結(jié)核伴EBTB者主張加用糖皮質(zhì)激素治療，療程為6～8周[10]，但中國(guó)絕大多數(shù)專家認(rèn)為，無論是全身或是氣道局部結(jié)核，均不宜使用糖皮質(zhì)激素治療[1]。本例患兒在未完全排除結(jié)核的情況下，應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，在一定程度上掩蓋了病情，也有使結(jié)核病灶進(jìn)一步擴(kuò)散，加重病情的可能，延誤了診斷和治療，這是值得臨床醫(yī)生反思的問題。對(duì)反復(fù)咳嗽、喘息和呼吸困難的患兒，經(jīng)抗感染治療效果不佳者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，本例患兒診斷應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，應(yīng)行PPD試驗(yàn)和纖支鏡等檢查明確有無結(jié)核病可能。

[1]《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí). Chin J Tuberc Respir Dis(中華結(jié)核和呼吸雜志), 2009，32(8)：568-571

[2]Lee JH, Park SS, Lee DH , et al . Endobrochial tuberculosis -clinical and bronchoscopic features in 121 cases. Chest ,1992 ,102 (4) :991-994

[3]Kendig EL. Disorder of the respiratory tract in children. 3rd edition.Philadephia :W B Saunders Co ,1997. 820

[4]Cakir E,Uyan ZS,Oktem S,et al. Flexible bronchoscopy for diagnosis and follow up of childhood endobronchial tuberculosis. Pediatr Infect Dis J，2008，27(9): 783-787

[5]劉璽誠(chéng)，江載芳，主編.實(shí)用小兒結(jié)核病學(xué).上海：人民衛(wèi)生出版社，2006.202

[6]Rikimaru T, Kinosita M, Yano H,et al. Diagnostic features and therapeutic outcome of erosive and ulcerous endobronchial tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis,1998,2(7):558-562

[7]Moon WK, Lm JG, Yeon KM , et al . Tuberculosis of the central airways : CT findings of active and fibrotic disease.AJR,1997 ,169 (3) :649-653

[8]Jiang QB(江沁波),Liu XC,Ma YY,et al. Diagnosis of endobronchial tuberculosis in children by flexible-bronchoscopy.Chinese Journal of Practival Pediatrics(中國(guó)實(shí)用兒科雜志), 2003，18(9)：534-567

[9]Jiang WH(姜文航),Jiang PH,Hou QB,et al. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的手術(shù)治療.Shandong Medical Journal(山東醫(yī)藥), 2007，47(24)：80-81

[10]Mariotta S，Guidi L ,Aqulini M，et al.Airway stenosis after tracheo-bronchial tuberculosis. Respir Med,1997,91(2):107-110