王志愷 曲琳 劉銘芳 龐康

回顧分析介入栓塞及鼻內(nèi)鏡下雙極電凝燒灼出血點(diǎn)治療頑固性鼻出血的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年2月至2009年12月我科收治的頑固性鼻出血患者46例(46側(cè))。采用頜內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞法止血者20例，其中男性15例，女性5例；年齡18～72歲，平均(51.6±13.2)歲。采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血者26例，其中男性18例，女性8例；年齡23～68歲，平均(53.2±9.8)歲。頑固性鼻出血：出血位于鼻腔后部；前鼻鏡下鼻腔充分收縮、表面麻醉后未窺及明顯出血點(diǎn)；至少經(jīng)2次前鼻孔或后鼻孔填塞仍未能成功止血[1]。所有患者均排除了血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 介入栓塞組(A組)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按照Seldinger法[2]施行介入手術(shù)。術(shù)中將導(dǎo)管超選擇性插入頜內(nèi)動(dòng)脈，在透視監(jiān)視下注入混合有對比劑的明膠海綿顆粒，復(fù)行數(shù)字減影血管造影檢查，證實(shí)頜內(nèi)動(dòng)脈或責(zé)任動(dòng)脈血流被阻斷，然后退出導(dǎo)管，抽除鼻腔填塞物。鼻內(nèi)鏡下治療組(B組)：排除嚴(yán)重全身疾患。全身麻醉后，用0.01%腎上腺素棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔，在0°和30°鼻內(nèi)鏡下查找鼻腔出血點(diǎn)，2例鼻中隔嚴(yán)重偏曲先予矯正；5例因下鼻甲顯著肥大致下鼻道狹窄，予適當(dāng)消融。對確定為高度懷疑的出血點(diǎn)，將雙極電凝頭端放置其上，短暫通電并觀察鼻內(nèi)局部黏膜燒灼后的情況，必要時(shí)重復(fù)上述步驟至止血滿意，不予鼻腔填塞。

2 結(jié) 果

介入栓塞組14例一次性止血成功，6例術(shù)后再發(fā)出血，其中5例經(jīng)內(nèi)鏡下治療(該5例不計(jì)入內(nèi)鏡下治療組研究對象)，1例經(jīng)鼻腔填塞止血。鼻內(nèi)鏡下治療組25例一次性止血成功，1例再發(fā)出血，經(jīng)鼻腔填塞止血。

介入栓塞組住院費(fèi)用(1.62±0.28)萬元，鼻內(nèi)鏡下治療組為(0.58±0.23)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.727,P=0.017)；介入栓塞組平均住院(8.6±2.7)d，鼻內(nèi)鏡下治療組(7.9±2.8)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.78，P=0.95)。

介入栓塞組患者對鼻腔填塞及介入手術(shù)的VAS評分分別為(7.8±2.1)分和(2.2±2.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.226,P=0.036)；鼻內(nèi)鏡下治療組的評分分別為(6.9±2.9)分和(3.0±1.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.183,P=0.047)。

3 討 論

我科聯(lián)合介入科施行經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療鼻出血，20例患者中14例成功止血。Santaolalla等[3]對28例難治性鼻出血進(jìn)行介入栓塞，7例術(shù)后再發(fā)出血。筆者考慮栓塞止血失敗的原因可能包括：(1)未能找出主要供血?jiǎng)用}，或者術(shù)后形成側(cè)支循環(huán)；(2)術(shù)中栓塞物脫落，隨所選擇動(dòng)脈血流下行至分支血管；(3)原發(fā)出血灶有兩處以上且各自無直接聯(lián)系的供血?jiǎng)用}，忽略了其中一支；(4)不明原因造成的鼻腔新出血灶。因此，相對于內(nèi)鏡下電凝法，介入栓塞治療頑固性鼻出血的適應(yīng)證更嚴(yán)格，目前傾向于內(nèi)鏡下止血法。

有報(bào)道[4]采用半導(dǎo)體激光進(jìn)行止血。因條件所限，我科采用雙極電凝進(jìn)行止血。該方法具有價(jià)格低廉、維護(hù)方便、易于推廣的優(yōu)點(diǎn)[5]。因鼻腔結(jié)構(gòu)異常造成出血側(cè)鼻腔過于狹窄且經(jīng)黏膜收縮無效者，筆者先行鼻中隔矯正術(shù)或下鼻甲消融術(shù)。術(shù)中如找不到出血點(diǎn)，可采取的對策有：(1)以較細(xì)的探針對可疑處進(jìn)行觸碰，引發(fā)出血；(2)內(nèi)鏡下以生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔；(3)要求麻醉師給予一定的、適量的升壓藥物，重復(fù)上述操作。鼻內(nèi)鏡下止血組患者獲得了較高的一次性治愈率；在住院費(fèi)用方面，內(nèi)鏡治療組顯示出明顯的優(yōu)越性。相對鼻腔填塞治療鼻出血所帶來的痛苦而言，鼻內(nèi)鏡下治療有更好的發(fā)展前景。

[1]李良波．頑固性鼻出血的臨床治療[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(14)：660-662．

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等．實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：136．

[3]SANTAOLALLA F，ARALUCE I，ZABALA A,et al．Efficacy of selective percutaneous embolization for the treatment of intractable posterior epistaxis and juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J]．Acta Otolaryngol，2009，129(12)：1456-1462．

[4]楊旭，雷科，沈建中.鼻內(nèi)鏡下半導(dǎo)體激光治療鼻腔深部出血25例臨床觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5(1)：49.

[5]李育廣，宋小平.鼻內(nèi)鏡下處理鼻出血80例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(2)：118.