王媚 錢林榮 吳春萍

回顧分析我科收治的64例頑固性鼻出血患者的臨床資料，對(duì)比紗布填塞與內(nèi)鏡下微波熱凝兩種止血方法的療效。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月至2010年1月我科收治的頑固性鼻出血患者64例，其中男性41例,女性23例；年齡16～72歲。入院前均予各種方法止血2次以上，癥狀未控制；患者住院期間血壓及肝腎功能均正常。排除血液系統(tǒng)疾病、鼻及鼻咽部惡性腫瘤及血管瘤、外傷或手術(shù)所致鼻出血。

1.2 方法 按照患者意愿、全身狀況及鼻腔解剖分組：34例采用內(nèi)鏡下微波熱凝止血，30例采用后鼻孔紗布填塞止血。(1)內(nèi)鏡組：取盡鼻腔內(nèi)填塞物，吸盡血凝塊。找到出血點(diǎn)后予微波熱凝，可適當(dāng)予明膠海綿或抗生素紗條填塞。術(shù)后觀察4～5 d，有出血?jiǎng)t再次內(nèi)鏡下止血或改用其他方法，否則出院。(2)填塞組：與常規(guī)后鼻孔填塞法不同之處為，應(yīng)用自制的大小不同的錐形后鼻孔填塞紗球。2～3 d后取出填塞物，觀察4～5 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 止血成功指1次止血后出血停止，3個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)?？山邮苤富颊卟徽J(rèn)為該治療方法非常痛苦或難以忍受。并發(fā)癥包括較難忍受的頭痛、口干及睡眠困難、溢淚、隨訪過程中鼻腔粘連及繼發(fā)鼻竇炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 7統(tǒng)計(jì)軟件。止血成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及可接受性比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；平均住院天數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者各指標(biāo)情況見表1，各指標(biāo)在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 內(nèi)鏡下微波熱凝和后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血效果比較(n)

注：a為t值

3 討 論

頑固性鼻出血的治療方法有內(nèi)鏡下燒灼[1-2]、后鼻孔填塞、血管結(jié)扎[3]、數(shù)字血管造影動(dòng)脈栓塞[4]、蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎[5]等。內(nèi)鏡下燒灼及后鼻孔填塞設(shè)備簡(jiǎn)單，療效確切。但療效的實(shí)際差別不完全取決于方法本身，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)更重要。

本組中在內(nèi)鏡下止血失敗的原因主要是沒有找到關(guān)鍵的出血部位，多見于以下幾種情況。(1)多個(gè)繼發(fā)出血點(diǎn)掩蓋原發(fā)出血點(diǎn)。宜采用的應(yīng)對(duì)措施：對(duì)出血不太迅猛者，不需在局部麻醉藥中加縮血管藥，以免原出血點(diǎn)被封閉。(2)原發(fā)出血點(diǎn)部位隱蔽不易發(fā)現(xiàn)。本組全部為動(dòng)脈性出血，以嗅裂區(qū)及下鼻道后端穹窿及外側(cè)壁多見，骨折移位中下鼻甲有利于暴露出血點(diǎn)；沿出血軌跡逆向?qū)ふ页鲅c(diǎn)，對(duì)可疑部位用棉片拭擦，若為原發(fā)出血點(diǎn)，拭擦后會(huì)再次出血。(3)出血點(diǎn)血管破損大，術(shù)后打噴嚏等致燒灼組織脫落。應(yīng)對(duì)措施：先花瓣樣燒灼出血點(diǎn)四周黏膜，阻斷側(cè)支循環(huán)，再重點(diǎn)燒灼中央出血點(diǎn)；可于燒灼后在出血點(diǎn)黏膜下注射硬化劑至黏膜發(fā)白。

后鼻孔填塞失敗的原因主要是沒有壓迫到出血關(guān)鍵部位或壓力不夠。前者常見于下鼻道出血。本組2例填塞失敗，改內(nèi)鏡下止血見出血點(diǎn)位于下鼻道后端外側(cè)壁，填塞紗條較難有效壓迫該部位。后者多見于填塞時(shí)放輕填塞力量，或患者頭部后仰使填塞不緊，或后鼻孔紗球被拽入鼻腔或被推入鼻咽部。應(yīng)對(duì)措施：選擇與患者拇指大小相當(dāng)?shù)募喦?；固定患者頭部；助手不能放松所拽紗球絲線。

鼻內(nèi)鏡下止血療效好、并發(fā)癥少、患者接受率高及住院時(shí)間短，是頑固性鼻出血實(shí)用可靠的治療方法。但對(duì)于鼻腔結(jié)構(gòu)明顯異常、全身狀況不能耐受、不愿內(nèi)鏡下止血的患者及無(wú)內(nèi)鏡條件的單位，后鼻孔填塞法還是我國(guó)目前多數(shù)農(nóng)村及邊疆的基層醫(yī)療單位較為實(shí)用可靠的止血方法。

[1]王惠亭，桑建中，張國(guó)正.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(8):694-695.

[2]范麗霞,王鑫,溫海濤.鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血68例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2009,9(3):176.

[3]鄢斌成,劉炳松,楊羿容,等.頸外動(dòng)脈結(jié)扎并篩前、后動(dòng)脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血35例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2006,6(3):177.

[4]張榮強(qiáng),馬晨.血管造影栓塞術(shù)治療嚴(yán)重鼻出血18例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2008,8(1):49.

[5]陳金湘,趙青.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈夾閉術(shù)治療頑固性鼻后部出血12例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2008,8(6):382.