張春山， 孟惠彥， Binay thakur

食管癌是我國(guó)高發(fā)病之一，目前手術(shù)依然是首選的治療方式。由于頸部是個(gè)極特殊的部位，傳統(tǒng)的手工吻合及吻合器的使用很不方便，受到一定的限制。多年來，臨床醫(yī)師在吻合方式上已進(jìn)行了多項(xiàng)改良和探索，各方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。我們自2004年6月至2009年9月間，在傳統(tǒng)單層Gambee氏吻合方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，并應(yīng)用于頸部食管-胃的吻合，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年6月至2009年9月邢臺(tái)市腫瘤醫(yī)院和尼泊爾國(guó)家腫瘤醫(yī)院收治的50例食管癌患者，男26例，女24例；平均年齡56歲。所有患者均有吞咽困難，出現(xiàn)癥狀時(shí)間1周～3.8個(gè)月。全部行纖維食管鏡檢查和經(jīng)病理證實(shí)，食管上段癌5例(10%)，中段癌28例(56%)，下段癌17例(34%)。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期1例(2%)，Ⅱa期9例(18%)，Ⅱb期5例(10%)，Ⅲ期25例(50%)，Ⅳa期4例(8%)，Ⅳb期6例(12%)。

1.2 手術(shù)方法 行左側(cè)開胸兩切口或經(jīng)頸、胸、腹三切口入路。常規(guī)切除腫瘤并行縱隔淋巴結(jié)清掃后，充分游離胃，盡量保留胃右動(dòng)脈，將胃提升至頸部，并保證無扭轉(zhuǎn)、無張力。于胃底部最高處的大彎側(cè)造口，一般選擇食管與胃吻合切口直徑之比在1∶1.2左右，可預(yù)先環(huán)形切除胃壁部分漿肌層、食管肌層，適當(dāng)使黏膜長(zhǎng)出約0.3～0.4 cm，繼而行食管肌層及胃漿肌層后壁縫合3針打結(jié)，使食管與胃壁充分靠攏，將胃管經(jīng)食管斷端拉出約10 cm，適當(dāng)消毒處理后向上反折輕松固定，使其起到向上牽拉食管前壁的作用，以使吻合顯示更加清晰。開始吻合后壁，先吻合中間1針，邊距0.5 cm(距食管肌層、胃漿肌層的斷端)，由食管側(cè)(或胃?jìng)?cè))進(jìn)針穿過食管壁和胃壁全層，而后反針僅穿過胃、食管的黏膜層由食管側(cè)穿出，打結(jié)在食管側(cè)(圖1)。

圖1 后壁縫合法

以同樣方法縫合吻合口后壁兩側(cè)拐角處并打結(jié)，再用二分法用同樣方式縫合后壁暫不打結(jié)，然后分別在兩針之間用間斷全層縫合法縫合4針，進(jìn)針邊距約0.3 cm，針距約0.3～0.5 cm，全部打結(jié)，后壁縫合結(jié)束，共縫合約9針(圖2)。將胃管送入胃腔，前壁縫合時(shí)針距、邊距的掌握與后壁吻合相同，先由食管外壁進(jìn)針穿過全層入腔內(nèi)，再由食管黏膜、胃黏膜入胃腔，然后穿出胃全層至腔外暫不打結(jié)，在兩針間再間斷縫合1針，最后由兩側(cè)向中間打結(jié)，整個(gè)吻合結(jié)束(見圖3)。

圖2 前壁縫合法

圖3 吻合完成效果圖

1.3 結(jié)果 50例均完成手術(shù)。術(shù)后平均住院時(shí)間14 d，平均Hb 12 g/dL，平均白蛋白3.5 mg/dL。術(shù)后死亡2例(4%)，均為合并糖尿病且吸煙的患者，因術(shù)后并發(fā)肺炎致呼吸衰竭分別于術(shù)后第5、7天死亡。發(fā)生吻合口瘺4例(8%)，經(jīng)局部換藥、抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療痊愈出院。喉返神經(jīng)損傷3例(6%)，出院后1～3個(gè)月基本恢復(fù)。隨訪3～6個(gè)月無吻合口狹窄病例。

2 討論

食管癌、賁門癌是我國(guó)乃至世界的多發(fā)病之一，對(duì)發(fā)現(xiàn)較早的患者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，傳統(tǒng)的手工吻合仍是手術(shù)基本的操作方法，但術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率高，吻合口瘺是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因之一。國(guó)外報(bào)道頸部食管-胃吻合口瘺發(fā)生率為17%～26%[1]，國(guó)內(nèi)李杰等[2]報(bào)道頸部食管-胃吻合口瘺發(fā)生率為20.0%。吻合器的應(yīng)用使吻合口瘺發(fā)生率大為降低，但由于頸部位置較高，在應(yīng)用吻合器時(shí)要將胃提到較高的程度才能完成吻合，這樣勢(shì)必要將胃充分游離、上提，但有時(shí)即便將胃勉強(qiáng)上提，而支配胃的血管已經(jīng)過牽，日后勢(shì)必影響血供，同時(shí)傳統(tǒng)的包套手法吻合很難在一個(gè)狹小的空間達(dá)到較滿意的操作，故影響其在臨床上的推廣。一層縫合法最初由Gambee應(yīng)用于結(jié)腸切除吻合術(shù)獲得良好效果，逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受，并在此基礎(chǔ)上逐步改良，后應(yīng)用于食管的吻合上，食反土冢紀(jì)文[3]在高位食管癌切除術(shù)頸部食管-胃吻合中采用Gambee氏吻合法并取得良好效果。李曙光等[4]臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究表明，單層吻合術(shù)是當(dāng)今消化道手工吻合的最佳方法，采用單層吻合術(shù)較雙層吻合術(shù)操作方便。劉德華等[5]采用Gambee單層吻合法及全層間斷單層吻合法相結(jié)合用于168例患者，結(jié)果病死率僅0.6%，吻合口瘺發(fā)生率僅1.2%，無吻合口狹窄發(fā)生，認(rèn)為該吻合法適用于食管-胃吻合術(shù)，特別適用于賁門癌胃切除較多的弓下食管-胃吻合術(shù)及食管癌切除食管-胃頸部吻合術(shù)。

吻合口的愈合與局部肌肉張力、黏膜的對(duì)合狀況、全身的營(yíng)養(yǎng)狀況有著極密切的關(guān)系，一般認(rèn)為在消化道吻合的愈合中，良好的血管生成和血供對(duì)創(chuàng)面愈合、組織再生至關(guān)重要。吻合口瘺發(fā)生的原因很多，而吻合方式和吻合技術(shù)是重要原因之一。單純的Gambee氏吻合后，黏膜有時(shí)處于分離狀，并非貼合的非常嚴(yán)密，尤其是有食管肌層或胃壁增厚、不同程度水腫的病例。吻合后食管和胃全層的進(jìn)針幾乎在同一個(gè)水平線上，既費(fèi)時(shí)也會(huì)使局部受力太過于集中，容易使縫針?biāo)椒秶鷥?nèi)組織血供欠佳而出現(xiàn)愈合不良，導(dǎo)致并發(fā)癥。改良單層Gambee氏吻合法不需要過分的游離食管，在兩縫針間加上1針全層間斷縫合，使向外翻出的食管、胃黏膜的斷端直接相互靠攏，使貼合嚴(yán)密，同時(shí)與兩側(cè)的縫針形成三角形三點(diǎn)式的受力方式，使局部受力均勻，保證了斷端有較好的血供，利于吻合口的愈合。本組采用了改良單層Gambee氏吻合法不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)暴露和創(chuàng)傷，吻合口瘺發(fā)生率也顯著降低，有利于患者的康復(fù)，增加了手術(shù)的安全性，同時(shí)節(jié)約人力，值得推廣應(yīng)用。

[1] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J]. Crit Care Med, 2001, 29(2):242-248.

[2] 李杰，項(xiàng)詠梅，王樹軍，等. 食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的診療分析[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志, 2009, 1 (4): 245-246.

[3] 食反土冢紀(jì)文.Gambee一層吻合による食管再建術(shù)[J].外科治療，1981，44(1)：17.

[4] 李曙光，李 榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展[J]. 河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，23(6):63-67.

[5] 劉德華，亓寶明，王其瑞，等.食管胃吻合技術(shù)的改進(jìn)及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4(2):140-141.