肖獻(xiàn)秋， 陸 波， 劉怡文， 張國強， 洪 巖， 陶 政， 龔偉達(dá)

胃癌是最常見的上消化道惡性腫瘤之一,其病死率占所有惡性腫瘤的23%，居各類癌癥死亡的前兩位[1]。胃癌的診斷，特別是早期胃癌，主要依靠胃鏡及活檢，但多層螺旋CT(multispiral computed tomography，MSCT)在對胃癌患者進(jìn)行全面的術(shù)前評估和分期方面，有著不可替代的作用。我們采用MSCT檢查對胃癌患者進(jìn)行術(shù)前的TNM分期診斷，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，以評價MSCT的診斷準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2005年5月至2008年5月經(jīng)胃鏡活檢并病理證實的胃癌患者87例，男53例，女34例，平均年齡52.7歲。69例經(jīng)手術(shù)治療，其中57例行胃癌根治術(shù)，12例行姑息性手術(shù)。

1.2 MSCT檢查方法 所有患者手術(shù)前1周均經(jīng)Siemens Somatom Sensation 16 CT機平掃加增強檢查，檢查前患者空腹12 h，于掃描臺上飲水1 000～1 200 mL。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平，體位則根據(jù)病灶位置而定。經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射優(yōu)維顯300 mgI/mL，總量80～100 mL，流率3.0 mL/s。動脈期、靜脈期及平衡期延遲時間分別為注射開始后25 s、35 s、70～80 s。掃描參數(shù)：0.75 mm準(zhǔn)直掃描。120 kV，250～300 mA。圖像采用軟組織函數(shù)重建方法，重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm，所有圖像均傳送到Wizard工作站，用3D后處理軟件，首先瀏覽軸位圖像，并附以分別采用多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)和最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)進(jìn)行重建，并根據(jù)需要對病變區(qū)進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)和切割。CT圖像傳送工作站行圖像后處理，由有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行讀片分析。

1.3 MSCT胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn) (1)T分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：在MSCT圖像上正常胃壁厚度一般在5 mm以下且可呈1～3層結(jié)構(gòu)，胃癌表現(xiàn)為胃壁增厚和(或)胃壁異常強化。MSCT判斷其浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)為：T0胃壁無明顯異常增厚改變；T1(見圖1)單層胃壁時顯示非透壁性局灶性明顯增強伴或不伴有胃壁局灶性增厚，而胃病變區(qū)顯示多層結(jié)構(gòu)時，可同時看到相應(yīng)于黏膜下層的完整低密度帶；T2(見圖2)單層胃壁結(jié)構(gòu)時顯示胃壁透壁性增強伴有局灶性增厚，并且其外邊界光整和(或)病灶周圍脂肪層清晰，多層結(jié)構(gòu)顯示胃壁異常增強并伴中外層的突然消失，并且其外邊界漿膜面光整和(或)病灶周圍脂肪層清晰；T3(見圖3) 增厚胃壁外邊界漿膜面不規(guī)則或呈條索狀高密度影，和(或)病灶周圍脂肪層模糊，存在結(jié)節(jié)或帶狀影；T4(見圖4)增厚胃壁與臨近器官間的脂肪層消失，明顯侵犯周圍臟器。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[3]：當(dāng)MSCT檢出的胃周淋巴結(jié)短徑>6 mm 和胃周外淋巴結(jié)短徑>8 mm時視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N11～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N27～15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N315個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(第12組以上淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移和腹水等)。

圖1 T1胃竇部黏膜層增厚伴局灶性明顯增強，黏膜下層低密度帶完整

圖2 T2胃底部胃壁異常增強并伴中外層消失，其外邊界漿膜面光整

圖3 T3胃竇壁增厚，異常強化，并伴中外層消失，其外邊界漿膜面不規(guī)則呈條索狀高密度影

圖4 T4浸潤型胃癌，胃壁彌漫性全層增厚，其外邊界漿膜面模糊，與周圍器官脂肪間隙消失，胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.4 結(jié)果評定 將69例經(jīng)手術(shù)治療患者的MSCT分期與其術(shù)后病理TNM分期比較，術(shù)后病理分期參照美國2002年腫瘤聯(lián)合會UICC第六版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。Ⅰ期27例，Ⅱ期11例，Ⅲ期24例，Ⅳ期7例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行一致性檢驗，若Kappa值大于0.75，說明一致程度相當(dāng)滿意，若Kappa值小于0.4，說明一致程度不夠理想。

2 結(jié)果

所有患者的病灶均得以顯示并診斷。69例經(jīng)手術(shù)的胃癌患者M(jìn)SCT術(shù)前定位診斷和術(shù)中探查結(jié)果完全一致，準(zhǔn)確度達(dá)100%。病灶位于胃底賁門11例，位于胃竇部位40例，位于胃體部18例。T分期準(zhǔn)確率分別為T1期75.0%(9/12)，T2期64.7%(11/17)，T3期85.7%(30/35)，T4期60.0%(3/5)，總T分期準(zhǔn)確率為76.8%(53/69)。與病理分期結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(Kappa檢驗)，Kappa值為0.644，說明MSCT的T分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好(見表1)。

表1 胃癌的T分期：MSCT分期和術(shù)后病理分期之比較

N分期準(zhǔn)確率分別為N083.3%(30/36)，N1期87.5%(21/24)，N2期66.7%(6/9)，總N分期準(zhǔn)確率為82.6%。與病理分期結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗，Kappa值為0.705，說明MSCT下N分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好(見表2)。

表2 胃癌的N分期：MSCT分期和術(shù)后病理分期之比較

M分期中M0期及M1期準(zhǔn)確率均達(dá)100%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，1例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT均診斷正確。與病理的分期結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗，Kappa值為1.000，說明MSCT下M分期結(jié)果與病理結(jié)果相一致(見表3)。

表3 胃癌的M分期：MSCT分期和術(shù)后病理分期之比較

TNM分期的準(zhǔn)確率為Ⅰ期88.9%，Ⅱ期63.6%，Ⅲ期79.2%，Ⅳ期100%。總TNM分期準(zhǔn)確率為82.6%(57/69)。與病理的分期結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗，Kappa值為0.750。說明MSCT下TNM分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性滿意(見表 4)。

表4 胃癌的TNM分期：MSCT分期和術(shù)后病理分期之比較

3 討論

3.1 胃癌術(shù)前TNM分期的必要性 目前，胃癌的治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療，正確的術(shù)前分期對選擇治療方案、評價預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。Maruyama等[5]應(yīng)用Cox模型分析4 734例胃癌切除患者預(yù)后的影響因素，顯示腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為影響預(yù)后的3個最主要因素。提示胃癌術(shù)前TNM分期的重要性，可為手術(shù)方案的制訂提供客觀依據(jù)。文獻(xiàn)報道[6]螺旋CT對胃癌TNM分期的準(zhǔn)確率為79.0%～80.2%，本組MSCT TNM分期準(zhǔn)確率為82.6%，與術(shù)后病理分期一致性良好(Kappa值0.750)，尤其是Ⅳ期準(zhǔn)確率高達(dá)100%，若無明顯的消化道梗阻癥狀，則可以避免不必要的剖腹探查術(shù)。

3.2 胃癌術(shù)前診斷方法的比較 傳統(tǒng)的胃癌術(shù)前檢查方法包括胃鏡、B超、CT等。胃鏡雖能判定黏膜病變的大小、部位，但較難確定其浸潤胃壁的深度，更不能判斷淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，不適于術(shù)前分期。有報道內(nèi)鏡超聲(EUS)對胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率達(dá)80.3%[7]，但其不能對全胃進(jìn)行滿意觀察，雖對胃賁門、竇部的胃壁顯示較滿意，但對胃底、體部胃壁的顯示常不理想，故臨床實用價值有限。常規(guī)CT檢查由于掃描速度慢，受呼吸及運動偽影的影響大，即使采用動態(tài)掃描，TNM分期的準(zhǔn)確率亦僅為56.7%。目前開展的MSCT以其快速掃描、多層重建技術(shù)的應(yīng)用明顯優(yōu)于常規(guī)CT，在胃癌術(shù)前評估方面取得了較大的進(jìn)展，對T4分期有其獨特的優(yōu)越性，能發(fā)現(xiàn)EUS較難發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處(后腹膜、大血管周圍)淋巴結(jié)和臟器(腹膜、肝)轉(zhuǎn)移，提高了病灶檢出率及術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性。在胃癌MSCT增強掃描中，單期、雙期和三期掃描均有報道，如Takao等[8]研究顯示，動脈相掃描有利于胃癌病灶的檢出及估計其浸潤胃壁的范圍，實質(zhì)期(門脈期)掃描有利于肝轉(zhuǎn)移灶的檢出，而平衡期掃描有利于胃癌浸潤深度(特別是進(jìn)展期胃癌)的判斷。因此，MSCT三期掃描更有利于胃癌病灶的檢出和提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。

3.3 胃癌檢查中低張水做對比劑的應(yīng)用 目前，CT檢查前多以水作為口服對比劑，其主要原因有：(1)與空氣相比，水不會引起偽影，并能沖去附于胃壁的黏液且絕對安全；(2)應(yīng)用陽性對比劑在增強掃描圖像上將嚴(yán)重影響病灶的觀察；(3)使用大量水(1 000～1 200mL)擴(kuò)張胃腔有助于鑒別胃癌和正常胃壁，因為一旦腫瘤侵犯固有肌層，病變區(qū)域便不能完全擴(kuò)張。同時可使用胃腸松弛劑抑制胃腸蠕動，以減少運動偽影和延遲胃排空使顯示更清楚。此外，水作為對比劑具有無色無味、安全可靠，易被患者接受、耐受，且費用低廉等優(yōu)點。低張又能使胃充分?jǐn)U張，減少或消除胃蠕動的偽影，有助于正確判斷胃壁有無異常增厚。

3.4 MSCT在胃癌術(shù)前TNM分期的診斷意義 胃癌的T分期是影響切除率的主要因素[9]，Kim等[10]報道MSCT術(shù)前臨床T分期的準(zhǔn)確率為69%～87%。本研究結(jié)果顯示其對胃癌T分期診斷總準(zhǔn)確率為76.8%，對T3期病灶診斷準(zhǔn)確率特別高(85.7%)，原因可能是該期患者病灶明顯，易于檢出，同時，T3期患者是臨床就診的主要人群。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要方式，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3倍。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對判斷預(yù)后非常重要，也是MSCT診斷的重點之一。在本研究中N分期準(zhǔn)確率為82.6%，與病理分期一致性良好，但N2準(zhǔn)確度為66.7%，一致性相對較低，可能與周圍脂肪量少，患者屏氣程度不一等因素有關(guān)。胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為肝、肺的血行轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜腔種植轉(zhuǎn)移等，MSCT胸部和全腹部增強掃描可及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。本組病例僅3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MSCT均正確診斷，與術(shù)后病理分期一致，說明MSCT三期增強掃描可準(zhǔn)確反映胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理特征。

總之，本研究表明MSCT對胃癌術(shù)前TNM分期有較高的準(zhǔn)確性，MSCT與內(nèi)鏡、超聲相結(jié)合，是目前對胃癌的定性、定位及術(shù)前分期診斷的最佳方法之一。

[1] 尚克中. 中華影像醫(yī)學(xué)·消化系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：82.

[2] Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, et al. TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM/pTNM-Classification of Malignant Tumours[M]. New York: Springer-link Co, 2003:53-58.

[3] Ba-Ssalamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach:spectrum of diseases[J].Radiographics,2003,23(3):625-644.

[4] Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours, (UICC) (Paperback)[M]. 6th ed, New York: John Wiley & Sons Inc, 2002:81-83.

[5] Maruyama K，Miwa K.Japanese staging system for gastric cancer：Evaluation and documentation of tumor extension[J]. Scand J Gastroenterol，1987，22(Suppl 133):22-26.

[6] Hundt W, Braunschweig R, Reiser M. Assessment of gastric cancer:value of breathhold technique and two-phase spiral CT[J]. Eur Radiol，1999，9(1):68-72.

[7] 嚴(yán)超，朱正綱，諸琦，等. 內(nèi)鏡超聲檢查在早期胃癌術(shù)前分期的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志, 2003,25(4): 390-393.

[8] 岳松偉. 胃癌的三期螺旋CT評價及放射病理學(xué)對照[J]. 國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊, 1999,22(2):113.

[9] Fukuya T, Honda H, Kaneko K, et al. Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer[J]. J Comput Assist Tomgr，1997，21 (1) :73-81.

[10] Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging[J]. Abdom Imaging, 2005, 30 (4) : 465-472.