李 峰

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院麻醉科(江蘇 江陰 214400)

靜脈靶控輸注系統(tǒng)(TCI)具有起效快、維持平穩(wěn)、可控性好、精確、簡便等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)較多地用于時間短、刺激強(qiáng)度大且變化迅速的各種手術(shù)麻醉。依托咪酯為咪唑類衍生物，是一種作用強(qiáng)、短效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，對心血管和呼吸系統(tǒng)影響較小，目前主要用于心臟儲備功能較差或低血容量等高危患者的麻醉誘導(dǎo)。本研究觀察婦科腹腔鏡手術(shù)中依托咪酯與瑞芬太尼復(fù)合靶控輸注靜脈麻醉對血流動力學(xué)的影響，并與異丙酚靜脈麻醉作比較，旨在評價依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉用于婦科腹腔腔鏡手術(shù)的臨床可行性，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料我院婦產(chǎn)科2007年1月～2009年12月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡17～64歲，其中輸卵管妊娠17例，附件良性包塊23例。術(shù)前排除高血壓、心臟病、精神病、神經(jīng)疾病史；主要臟器功能正常。40例患者隨機(jī)分為兩組：依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼(簡稱依托咪酯組)，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼(簡稱異丙酚組)，兩組患者各20例患者，兩組患者年齡、原發(fā)疾病、ASA分級等無明顯差別，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后，開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依托咪酯組采用靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg,芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg羅庫溴銨0.6 mg/kg，異丙酚組靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg,芬太尼4 μg/kg,異丙酚1.5～2.0 mg/kg,給予肌松藥90 s后插氣管道管。采用TCI-111型泵(北京思路高公司)，設(shè)定瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml，術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)變化及腦電雙頻指數(shù)調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，瑞芬太尼血漿靶濃度維持在2.0～2.5 ng/ml，依托咪酯組依托咪酯血漿靶濃度維持在0.30～0.32 μg/ml；異丙酚組維持異丙酚血漿靶濃度2～4 μg/ml，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者麻醉前、氣管插管前后各1 min、切皮后3 min、探查后3 min、病灶切除后3 min以及氣管導(dǎo)管拔除后3 min等時點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)值。

2 結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管前后血流動力學(xué)變化麻醉前兩組患者SBP、DBP及HR值無明顯差異，而氣管插管前、后1 min時點(diǎn)依托咪酯組SBP與DBP均明顯高于異丙酚組(P<0.05)，而心率變化則不明顯。組內(nèi)比較，麻醉前兩組患者SBP明顯高于氣管插管前1 min(P<0.05)，異丙酚組DBP、HR麻醉前明顯高于氣管插管前1 min(P<0.05)，而依托咪酯組DBP、HR值則無明顯變化；氣管插管后1 min異丙酚組患者SBP、DBP、HR明顯高于氣管插管前1 min(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者氣管插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與異丙酚組比較＊P<0.05；與插管前1 min比較，▲P<0.05，#P<0.01

2.2兩組患者手術(shù)進(jìn)行前后血流動力學(xué)變化兩組患者DBP、SBP、HR均在可控范圍內(nèi)施行手術(shù)。探查后3 min，依托咪酯組SBP、DBP明顯高于異丙酚組(P<0.05)。病灶切除后3 min，依托咪酯組DBP明顯高于異丙酚組(P<0.05)；拔除氣管導(dǎo)管后3 min，依托咪酯組HR明顯高于異丙酚組(P<0.05)。與切皮后3 min比較，兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后3 min SBP、HR明顯升高(P<0.05)，異丙酚組DBP也明顯升高，而依托咪酯組DBP則變化不明顯。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)進(jìn)行前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與異丙酚組比較＊P<0.05；與切皮后3 min比較，▲P<0.05

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已經(jīng)越來越被應(yīng)用于臨床[1]。婦科腹腔鏡手術(shù)因其需要CO2氣腹及采用頭低足高位，可對患者血流動力學(xué)、呼吸以及神經(jīng)內(nèi)分泌均有一定程度的影響，故其麻醉選擇應(yīng)以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則[2]，同時要求體內(nèi)無蓄積,能有效抑制氣管插管和CO2氣腹引起的心血管不良反應(yīng),以保證術(shù)中流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后蘇醒迅速、徹底。

依托咪酯為快速催眠性靜脈全身麻醉藥，其催眠效應(yīng)較硫噴妥鈉強(qiáng)12倍，具有類似GABA樣作用，在催眠作用開始時導(dǎo)致新皮層睡眠，降低皮質(zhì)下抑制[3]。動物研究證明，依托咪酯的作用有部分可通過對腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制和激活作用[4]。目前依托咪酯主要用于麻醉誘導(dǎo)，而用于全麻手術(shù)的麻醉維持報道較少，其原因可能是由于曾經(jīng)報道依托咪酯抑制腎上腺功能。本組結(jié)果顯示，氣管插管前、后1 min時點(diǎn)依托咪酯組SBP與DBP均明顯高于異丙酚組 (P<0.05)，依托咪酯組僅SBP在插管前后出現(xiàn)明顯變化(P<0.05)，而另DBP、HR無明顯變化，表明在手術(shù)過程中依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼更能使血流動力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，其波動幅度明顯小于異丙酚。

[1] 楊坤慶.局麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)臨床觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2002，19(1):20-22.

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[3] 林高翔，蔣奕紅，王華等.靶控輸注依托咪酯對圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37(12):38-41.

[4] Migliari，Bellani G,Rona S,et al.Short-term evaluation of sedation with sevoflurane adminlstered by theanesthetic conserving device in critically ill Patients[J].Iniensive Care Med,2009,21(3):89-92.