鐘海珍,馬 斌,高 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100700)

缺血性中風(fēng)是目前危害我國(guó)中老年人健康的主要疾病之一,其致殘率、復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。據(jù)統(tǒng)計(jì),在存活的腦血管病患者中,約有 3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力,其中重度致殘者約占 40%,給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素,選取有益于患者預(yù)后的治療方法,降低致殘率及復(fù)發(fā)率是臨床治療缺血性中風(fēng)的重要目標(biāo)。目前對(duì)西醫(yī)院缺血性中風(fēng)住院患者預(yù)后因素的研究較多,而對(duì)中醫(yī)院經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合綜合方案治療缺血性中風(fēng)患者預(yù)后因素的多中心研究較少。本研究旨在對(duì)經(jīng)中西藥結(jié)合、康復(fù)針灸綜合治療的中醫(yī)院缺血性中風(fēng)住院患者發(fā)病 3個(gè)月的致殘因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)課題——缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究 (課題編號(hào)2003CB517102),在國(guó)家科技重大專項(xiàng)“重大新藥創(chuàng)制”(2009ZXO9502-028)資助下進(jìn)行了深入研究。課題組從 2005年初開展了多中心的缺血性中風(fēng)病中醫(yī)四診信息、神經(jīng)功能缺損程度等臨床信息采集,其中包括對(duì)入選患者急性期的頭顱影像資料的采集。

課題組通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研、回顧性病例分析,對(duì)中風(fēng)病相關(guān)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行分類、整理,初步建立了中風(fēng)病中醫(yī)術(shù)語(yǔ)名詞庫(kù),結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)中風(fēng)病相關(guān)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行修正,在此基礎(chǔ)上制定了《中風(fēng)病中醫(yī)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》。依據(jù)此規(guī)范制定出《中風(fēng)病中醫(yī)四診信息調(diào)查表》,調(diào)查表中涵蓋了中風(fēng)病各時(shí)點(diǎn)的癥狀213項(xiàng),舌脈 75項(xiàng),總計(jì)四診信息共 288項(xiàng)。本次研究比較了除脈象及中風(fēng)病五大主癥以外發(fā)病 7d內(nèi)出現(xiàn)頻率≥5%的常見(jiàn)四診信息共 131項(xiàng)。

為保證臨床信息采集的真實(shí)性和準(zhǔn)確性,參加本次臨床信息采集的人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)考核。此外,課題負(fù)責(zé)單位成立了質(zhì)量監(jiān)查小組不定期進(jìn)行病例監(jiān)查。為保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性,制定了錄入規(guī)范說(shuō)明,整個(gè)錄入過(guò)程采用雙輸法錄入方式,錄入完成后通過(guò)軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)。數(shù)據(jù)校驗(yàn)完成后,運(yùn)用 SAS軟件編輯邏輯錯(cuò)誤檢查程序,對(duì)數(shù)據(jù)中的邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行了修正。

本研究采集了 2005年 3月到 2007年 5月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(75例)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(34例)、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(125例)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(23例)神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性中風(fēng)患者的臨床信息。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2],符合缺血性中風(fēng)診斷;(2)經(jīng)頭顱 CT或頭顱MRI確診為腦梗死;(3)入院在發(fā)病 72h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因血液病、腫瘤等原因所致的缺血性卒中;(2)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病;(3)精神障礙或嚴(yán)重癡呆;(4)有明顯的中風(fēng)后遺癥。

所有患者均使用課題組統(tǒng)一制定的《臨床信息采集病例調(diào)查表》,詳細(xì)記錄性別、年齡、民族、文化程度、體型、起病形式、發(fā)病距就診時(shí)間、既往有無(wú)腦卒中、冠心病、房顫、糖尿病、高血壓、高血脂及 TIA病史,有無(wú)吸煙史及飲酒史,入院當(dāng)天的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、NIHSS評(píng)分、急性期的頭顱 MRI,從入院當(dāng)天至發(fā)病 7d每天的中醫(yī)四診信息,發(fā)病 28d內(nèi)是否使用抗凝、溶栓、降纖、抗血小板、脫水、擴(kuò)管、神經(jīng)保護(hù)劑、手術(shù)、降糖、降壓、降脂及抗感染治療,發(fā)病 28d內(nèi)是否使用醒腦開竅、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、益氣活血及滋補(bǔ)肝腎的中成藥治療,發(fā)病 28d內(nèi)是否使用中藥湯劑治療,發(fā)病 28d內(nèi)是否使用針灸治療,發(fā)病 28d內(nèi)是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。發(fā)病 90d±2d內(nèi)進(jìn)行隨訪,用 Bathel指數(shù)對(duì)患者發(fā)病 3個(gè)月的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 研究分組依據(jù)

1.2.1 OCSP分型 按 Jone Bamford等[3]提出的 OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)入院當(dāng)天的神經(jīng)系統(tǒng)檢查確定患者臨床分型屬于完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)及腔隙性梗死(LACI)中的哪一型。

1.2.2 責(zé)任病灶大小分類 參照 2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)腦血管病防治指南(試行版)》,用影像學(xué)軟件PMSDVIEW測(cè)量核磁 DWI相上責(zé)任病灶橫斷面最大徑,將責(zé)任病灶分為大(灶)梗死即超過(guò) 1個(gè)腦葉、橫斷面最大徑 5cm以上,中(灶)梗死即梗塞小于 1個(gè)腦葉、橫斷面最大徑 3.1cm～5cm,小(灶)梗死即橫斷面最大徑 1.6cm～3cm之間及腔隙梗死即橫斷面最大徑 1.5cm以下。

1.2.3 證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1994年)[4],分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽(yáng)亢證 6個(gè)基本證候(證候要素),每個(gè)證候以≥7分為證候診斷成立,最高分為 30分。每例病人均根據(jù)入院當(dāng)天的四診信息應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序作出入院當(dāng)天 6個(gè)證候的證候評(píng)分。根據(jù)診斷成立的證候,分為無(wú)證可辨(0個(gè)證候診斷成立)、單證(1個(gè)證候診斷成立)、2證(2個(gè)證候診斷成立)、3證(3個(gè)證候診斷成立)、4證(4個(gè)證候診斷成立)。

1.2.4 殘疾標(biāo)準(zhǔn) 殘疾采用 Barthel Index(BI)評(píng)價(jià)。殘疾標(biāo)準(zhǔn)為 BI≤60分為依賴即殘疾,BI>60分為非依賴即非殘疾[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

是否致殘 2組間危險(xiǎn)因素比較,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或 Fisher精確概率檢驗(yàn),計(jì)量資料選用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。致殘獨(dú)立危險(xiǎn)因素的評(píng)估采用 Logistic逐步回歸分析。理論頻數(shù)≥5的 2×2表計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)(當(dāng) 1≤理論頻數(shù) <5時(shí),用四格表x2檢驗(yàn)的校正公式),理論頻數(shù)≥1的 R×2表計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)(當(dāng)理論頻數(shù) <1時(shí),用 R×2表Fisher精確概率檢驗(yàn)),R×2表計(jì)數(shù)資料多個(gè)樣本率的比較采用 x2分割法。計(jì)數(shù)資料 x2檢驗(yàn)、計(jì)量資料的正態(tài)性分布檢驗(yàn)及 Mann-Whitney U檢驗(yàn)采用 SPSS10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料 Fisher精確概率檢驗(yàn)采用 SAS6.12進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R×2表計(jì)數(shù)資料多個(gè)樣本率的比較,P<0.008(0.05/C42)被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病 3個(gè)月致殘的相關(guān)因素

以 BI≤60分作為致殘標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較殘疾組與非殘疾組臨床資料。

表1～5顯示,257例缺血性中風(fēng)患者進(jìn)入本研究。根據(jù)患者發(fā)病 90d Bathel Index評(píng)分分為 2組,以 BI≤60為殘疾組(日常生活依賴組),BI>60分為非殘疾組(日常生活非依賴組)。單因素分析顯示,2組間發(fā)病時(shí)的年齡、既往糖尿病病史、入院時(shí)(發(fā)病 72h內(nèi))的 OCSP分型,入院時(shí)(發(fā)病 72h內(nèi))的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)、急性期頭顱核磁 DWI相顯示的病灶大小、發(fā)病 7d內(nèi)是否出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目偏不瞬、肢體松懈癱軟、肢體拘急、手腫脹、痰難咯出、咳嗽、鼻鼾、微熱、小便失禁,但欲寐、舌質(zhì)老、舌干、薄苔、厚苔、糙苔 ,發(fā)病28d內(nèi)是否合并感染,發(fā)病 28d內(nèi)是否使用降纖治療及醒腦開竅的中成藥差異存在顯著性。

表1 257例患者臨床資料比較

表1(續(xù)) 257例患者臨床資料比較

表2 OCSP各分型間致殘率的多重比較(P<0.008)

表3 各病灶類型間致殘率的多重比較(P<0.008)

2.2 發(fā)病 3個(gè)月致殘的獨(dú)立因素

對(duì)缺血性中風(fēng)患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的相關(guān)因素進(jìn)行 Logistic逐步回歸。表6顯示,入院時(shí)(發(fā)病72h內(nèi))的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)(OR=1.191,95%CI 1.082～1.311,P=0.000)、發(fā)病 7d內(nèi)出現(xiàn)目偏不瞬(OR=5.678,95%CI 1.410～22.868,P=0.015)、發(fā)病 28d內(nèi)合并感染(OR=5.329,95%CI 2.402～11.820,P=0.000)是缺血性中風(fēng)患者發(fā)病 3個(gè)月的獨(dú)立致殘因素,而發(fā)病 7d內(nèi)舌苔為薄苔(OR=0.412,95%CI 0.185～0.921,P=0.031)是缺血性中風(fēng)患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的保護(hù)因素。回歸方程為 Ln[P/(1-P)]=-4.665+0.175＊N+1.737＊M+1.673＊G-0.886＊B。該模型的 Cox and Snell以及 Nagelkerke的決定系數(shù)R2分別為 0.220和 0.372。用該模型對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)病 3個(gè)月是否殘疾進(jìn)行判別分類,以預(yù)測(cè)概率0.5為判別分界點(diǎn),總判對(duì)率為 87.5%。

表4 發(fā)病 7d內(nèi)出現(xiàn)的四診信息比較(P<0.05)

表5 發(fā)病 28d內(nèi)使用的治療比較

表6 發(fā)病 90d發(fā)生殘疾的獨(dú)立因素

3 討論

多項(xiàng)研究表明,中西醫(yī)結(jié)合綜合方案治療中風(fēng)病療效卓著。以辨證論治為核心的中西醫(yī)綜合治療方案有其自身的優(yōu)點(diǎn)與特點(diǎn),對(duì)中風(fēng)病具有積極的綜合治療作用。目前,對(duì)中西醫(yī)綜合治療方案的相關(guān)研究很多,但大部分評(píng)價(jià)指標(biāo)都只在急性期內(nèi)進(jìn)行觀察,對(duì)影響近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的因素研究較少。本研究顯示,既往有糖尿病史的患者比無(wú)糖尿病史患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的幾率更大,目前已有的這方面研究較少。既往有研究[7]顯示,急性腦梗死糖尿病組死亡率顯著高于血糖正常組,正常血糖組的神經(jīng)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于糖尿病組,糖尿病是急性腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)不好及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。

入院時(shí)(發(fā)病 72h內(nèi))的 OCSP分型屬于 TACI的患者發(fā)病 3個(gè)月致殘幾率比其他各類型都高,而PACI、POCI及 LACI各型間發(fā)病 3個(gè)月致殘率沒(méi)有顯著差異。此研究結(jié)果與英國(guó)牛津郡社區(qū)的研究結(jié)果不同,其結(jié)果顯示分型為 LACI的缺血性中風(fēng)患者發(fā)病 1年內(nèi)殘疾的發(fā)生要比其他各型高[8]?？紤]與 2個(gè)研究是在不同的時(shí)代、不同的地域進(jìn)行的,結(jié)局觀察的時(shí)限與評(píng)價(jià)殘疾使用的工具量表不同均有關(guān)。是否與中藥干預(yù)有關(guān)有待今后設(shè)計(jì)嚴(yán)格的試驗(yàn)進(jìn)一步探討。不同急性期頭顱核磁 DWI相顯示為大梗死及小梗死患者,發(fā)病 3個(gè)月致殘幾率高于腔隙梗死患者。而大梗死與中梗死之間、大梗死與小梗死之間、中梗死與小梗死之間及中梗死與腔隙梗死之間發(fā)病 3個(gè)月致殘率沒(méi)有顯著差異。入院時(shí)(發(fā)病 72h內(nèi))的神經(jīng)功能缺損程度與發(fā)病 3個(gè)月致殘發(fā)生相關(guān)。Logistic逐步回歸分析顯示,在控制病灶部位、病灶大小、年齡、病史等相關(guān)影響因素后,入院時(shí) NIHSS評(píng)分在 9分左右的患者比入院時(shí)NIHSS評(píng)分在 5分左右的患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的幾率增加了大約 19.1%。而入院時(shí)的 OCSP分型及病灶大小則不是發(fā)病 3個(gè)月致殘的獨(dú)立因素,目前已有的這方面研究較少。朱以誠(chéng)等[9]應(yīng)用 BI和 RS評(píng)價(jià)腦梗死患者病后 1年時(shí)的功能狀態(tài),比較 OCSP分型、影像和血管病變 3種分型方法對(duì)腦梗死患者預(yù)后估計(jì)的差異。結(jié)果顯示,應(yīng)用 OCSP分型能很好地預(yù)測(cè)病后 1年的功能狀態(tài),但進(jìn)一步對(duì)病灶大小進(jìn)行調(diào)整后,OCSP分型與病后 1年的功能狀態(tài)無(wú)明顯相關(guān)。

單因素分析顯示,發(fā)病 7d內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目偏不瞬、肢體松懈癱軟、肢體拘急、手腫脹、痰難咯出、咳嗽、鼻鼾、微熱、小便失禁,但欲寐、舌質(zhì)老、舌干、厚苔、糙苔這些癥狀或體征的患者,比沒(méi)有出現(xiàn)這些表現(xiàn)的患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的幾率要大。分析這些癥狀可以分為三大類:一類主要代表正虛甚,如肢體松懈癱軟、手腫脹、小便失禁;但欲寐是氣虛甚的表現(xiàn),而舌質(zhì)老、舌干是陰傷重的表現(xiàn)。二類主要代表邪盛如厚苔,又如目偏不瞬、肢體拘急是風(fēng)盛的表現(xiàn),痰難咯出、咳嗽、鼻鼾、微熱是痰熱盛的表現(xiàn)。三類則主要是代表正虛邪盛,如嗜睡、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、糙苔。這使中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)患者急性期出現(xiàn)邪盛正衰的表現(xiàn)則預(yù)后不佳的樸素認(rèn)識(shí)得到了證實(shí)。Logistic逐步回歸分析顯示,在控制病灶部位、病灶大小、年齡、病史等相關(guān)影響因素后,發(fā)病 7d內(nèi)出現(xiàn)目偏不瞬的患者發(fā)病 3個(gè)月致殘的幾率是不出現(xiàn)該表現(xiàn)患者的 5.678倍。而發(fā)病7d內(nèi)出現(xiàn)薄苔,即對(duì)于發(fā)病 7d內(nèi)一直是薄苔或者是經(jīng)治療在發(fā)病 7d內(nèi)舌苔變?yōu)楸√Φ幕颊?發(fā)病 3個(gè)月致殘的幾率下降了 58.8%。這就提示我們?cè)谌毖灾酗L(fēng)的治療中,應(yīng)抓住早期階段進(jìn)行干預(yù),邪盛者重視早期的息風(fēng)、化痰、清熱,正衰者重視早期的益氣、養(yǎng)陰,總之都以“急”為則 ,盡快、及時(shí)、足量使舌苔在早期就能通過(guò)祛邪由厚轉(zhuǎn)薄或通過(guò)扶正由光少轉(zhuǎn)薄,這樣才能降低患者的致殘幾率。

Logistic逐步回歸分析顯示,在控制病灶部位、病灶大小、年齡、病史等相關(guān)影響因素后,發(fā)病 28d內(nèi)合并感染的缺血性中風(fēng)患者發(fā)病 3個(gè)月致殘幾率是未合并感染者的 5.329倍。既往有研究[10]顯示,腦卒中救治成功率與有效控制肺部感染有關(guān)。這就提示我們,在使用中西醫(yī)結(jié)合綜合方案治療缺血性中風(fēng)病時(shí),應(yīng)重視急性期內(nèi)感染的預(yù)防。缺血性中風(fēng)患者多為老年患者,中風(fēng)后常規(guī)要求患者臥床休息,且患者本身因肢體活動(dòng)障礙活動(dòng)減少,另外有不少患者合并有糖尿病,很多患者因?yàn)橥萄收系K容易引起吸入性肺炎等很多原因,導(dǎo)致缺血性中風(fēng)患者更加容易并發(fā)感染。這就提示我們,在急性期治療的同時(shí),要加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防感染,以降低患者的致殘幾率。

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