董米連，戴岳楚，王先福，林祖朝，虞哲科，朱乃標(biāo)，畢鐵男

浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科(臨海317000)

對(duì)于大腸癌合并的大腸息肉，許多醫(yī)生只注重大腸癌的診斷和治療，而忽視合并息肉的診斷與處理。大腸癌患者大腸息肉發(fā)生率及惡變傾向較高，但未見(jiàn)文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)研究的報(bào)道。本研 究 自2006年10月—2007年5月對(duì)155例大腸癌和2 017例非大腸癌進(jìn)行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)41例大腸癌合并有大腸息肉，269例非大腸癌患有大腸息肉?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料大腸癌合并息肉組患者41例，男24例，女17例。年齡34～76歲，平均（64.4±8.2）歲。直腸癌31例，乙狀結(jié)腸癌4例，橫結(jié)腸癌1例，升結(jié)腸癌5例。Duke A期、B期、C期、D期分別為11例、13例、16例、1例。臨床表現(xiàn):便頻或里急后重15例，血便13例，大便變細(xì)5例，腹瀉或便秘3例，腹痛或腹脹3例，腸梗阻2例。單純大腸息肉組269例，男175例，女94例。年齡13～85歲，平均（54.9±13.7）歲。臨床表現(xiàn):血便83例，腹痛74例，腹瀉或便秘73例，腹脹30例，無(wú)癥狀9例。

表1 兩組患者一般資料及息肉檢出率（n）

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料及息肉、腺瘤檢出率見(jiàn)表1,表2。息肉性質(zhì)與分布、腺瘤分布見(jiàn)表3，腺瘤病理類(lèi)型見(jiàn)表4、表5。

表2 兩組患者一般資料及腺瘤檢出率（n）

表3 兩組患者息肉性質(zhì)與息肉、腺瘤分布部位（顆，%）

表4 兩組患者腺瘤的基底與直徑比較（顆，%）

表5 兩組患者腺瘤腺上皮的異型增生（顆，%）

3 討論

大腸息肉的發(fā)病率男性高于女性。大腸息肉中以腺瘤比例最高，大腸腺瘤也較其他息肉易癌變，在所有息肉中最具臨床意義。大腸腺瘤的發(fā)病率男性高于女性，發(fā)病年齡大于其他息肉，隨著年齡增加發(fā)病率上升[1]。

據(jù)估計(jì)，50%～80%的大腸癌是在腺瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生，即所謂“腺瘤—癌”序列，大腸息肉（70%～80%為腺瘤）患者患大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。上個(gè)世紀(jì)末，Nozaki等報(bào)告大腸腺瘤摘除后的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大腸癌的發(fā)生減少了約80%。近年從分子生物學(xué)水平證實(shí)基因突變與大腸癌的發(fā)生相關(guān)，從而顯示了腺瘤與癌的相關(guān)性。

腺瘤癌變和患者年齡有關(guān)，隨著年齡增大，癌變率上升[2]。腺瘤數(shù)目越多，腺瘤癌變的幾率越大。本研究中，4個(gè)癌變腺瘤3個(gè)源于多發(fā)腺瘤。腺瘤癌變的發(fā)生率在廣基腺瘤中明顯高于有蒂腺瘤。本研究中4個(gè)癌變腺瘤有3個(gè)為廣基。腺瘤的大小對(duì)癌變的可能性具有很大影響。本研究中3個(gè)癌變腺瘤直徑＞2 cm，另外1個(gè)為1.6 cm。大腸腺瘤中管狀腺瘤發(fā)生率高于混合性腺瘤高于絨毛狀腺瘤，而絨毛狀腺瘤的癌變率明顯高于管狀腺瘤，混合性腺瘤的癌變則居于兩者之間。本研究中4個(gè)癌變腺瘤3個(gè)為混合性腺瘤，另1個(gè)為絨毛狀腺瘤。腺瘤異型增生越嚴(yán)重，癌變可能性越大。

因此，患者年齡大，息肉中腺瘤的比例高，腺瘤為多發(fā)、廣基、腺瘤直徑大，絨毛狀腺瘤（或混合性腺瘤中絨毛狀成份較多），重度異型增生等情況腺瘤癌變率高。

大腸多為原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)因其發(fā)生率較高、臨床病理特點(diǎn)突出而日益受到廣泛重視。隨著結(jié)腸鏡檢查的普及、大腸癌發(fā)病率的升高以及綜合治療使腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，MPC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3-5]。李明祥等[6]對(duì)133例大腸癌術(shù)后患者進(jìn)行6個(gè)月～5年隨訪，發(fā)現(xiàn)大腸異時(shí)癌3例（2.91%），張常華等[3]報(bào)道，大腸同時(shí)性多發(fā)癌占大腸癌總數(shù)的3.20%，并發(fā)癌以腺瘤惡變多見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)雙原發(fā)癌2例（合并多發(fā)腺瘤），檢出率為2.22%。說(shuō)明大腸多原發(fā)癌、大腸癌術(shù)后異時(shí)癌與大腸癌合并的未予治療的腺瘤有關(guān)。

大腸癌合并的大腸息肉與單純大腸息肉比較發(fā)病年齡較大，本研究中4例腺瘤癌變，3例患者年齡大于60歲，從而說(shuō)明發(fā)病年齡大癌變幾率也較大。大腸癌患者大腸息肉、大腸多發(fā)息肉、大腸腺瘤及大腸多發(fā)腺瘤檢出率均顯著高于對(duì)照組,多發(fā)息肉及多發(fā)腺瘤在大腸癌患者中的比例較高，故其癌變的機(jī)會(huì)也隨之增加。在大腸癌合并的腺瘤中廣基者，顯著高于單純大腸腺瘤者。大腸癌合并的腺瘤與單純大腸腺瘤的直徑分布無(wú)差異。大腸癌合并的腺瘤中混合性腺瘤所占比重較單純大腸腺瘤中高，而管狀腺瘤的比重低，絨毛狀腺瘤的比重?zé)o差異，由于混合性腺瘤較管狀腺瘤容易癌變，故前者癌變的可能性大。本研究中大腸癌合并的大腸腺瘤輕度、中度異型增生率較單純大腸腺瘤無(wú)顯著性差異，但前者重度異型增生率及癌變率顯著高于后者。

大腸癌合并的大腸息肉的發(fā)病特點(diǎn)：⑴年齡較大；⑵大腸息肉、大腸多發(fā)息肉、大腸腺瘤及大腸多發(fā)腺瘤檢出率均顯著高于對(duì)照組，多發(fā)息肉及多發(fā)腺瘤在大腸癌患者中的比例較高；⑶腺瘤中廣基的比例高；⑷混合性腺瘤較管狀腺瘤比例高，重度異型增生比例及癌變率較高，從而使腺瘤癌變率較高；⑸雖然腺瘤直徑、絨毛狀腺瘤的比重兩者無(wú)顯著性差異，但這些仍足以表明前者的惡性潛能較高。在大腸癌治療水平日益提高，生存期日益增長(zhǎng)的今天，應(yīng)該重視大腸癌合并的息肉的診斷、治療和隨訪。

[1]鄭杰.結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌[J].中華病理學(xué)雜志,2005,34(1):4.

[2]郭丹,張興明,朱代華.大腸腺瘤癌變因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(11):1021.

[3]張常華,何裕隆,詹文華,等.結(jié)直腸多原發(fā)癌患者的臨床分析[J].中華胃腸外科雜,2005,8(1):38.

[4]王宏志,黃信孚,王怡,等.多原發(fā)大腸癌37例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2003,18(10):588.

[5]劉曉平,易辛,龍光輝,等.結(jié)直腸多原發(fā)癌的診治[J].中國(guó)基層醫(yī)藥雜志,2005,12(4):406.

[6]李明祥,吳子安,余子建.結(jié)腸鏡檢查在結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪的臨床意義[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2005,33(2)∶247.