李 娜

原位肝移植術后脾動脈盜血綜合征的臨床特征分析

李 娜

肝移植 脾動脈 綜合征 超聲檢查,多普勒,彩色 腹腔動脈 肝動脈 血管造影術

肝移植術后脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome,SASS）是指肝移植術后發(fā)生的粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”血流，從而引起肝動脈灌注不良和肝組織缺氧，導致肝臟和膽管缺血性損傷為特征的綜合征。肝移植術后SASS雖發(fā)生率較低，但可導致嚴重后果，如得不到及時處理，患者會因移植物功能喪失而需再次肝移植[1]。對于此類患者及早診斷并給予正確處理，可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者近年收集了8例SASS患者，對其臨床特點進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年3月—2009年10月我院住院SASS患者8例，男6例，女2例，年齡22～55歲，平均43.9歲。均符合參考文獻[2]的診斷標準。肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌5例，肝炎后肝硬化2例，布加綜合征1例。所有患者均行經典非轉流原位肝移植，供肝為全肝。術后應用甲基潑尼松龍、FK506聯合嗎替麥考酚酯抗排斥。8例術后4～30 d全血細胞減少，丙氨酸轉氨酶（ALT）及天冬氨酸轉氨酶（AST）好轉后又再次升高。

1.2方法 8例患者原位肝移植術后1周內每天及1周后隔日清晨行空腹血常規(guī)、肝功能、彩色多普勒超聲（CDI）檢查，若以上檢查高度懷疑SASS者立即行腹腔動脈-肝動脈造影檢查。并于腹腔動脈-肝動脈造影檢查確診為SASS的同時行脾動脈主干鋼圈栓塞治療。治療后1 d、3 d、1周及1個月行血常規(guī)、肝功能及CDI檢查了解肝脾功能及肝動脈的血流狀態(tài)。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，對脾動脈栓塞治療前后CDI檢測指標的變化情況及血小板、ALT及AST的變化情況行單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

脾動脈主干鋼圈栓塞后脾動脈血流通過緩慢，肝總動脈及分支顯影速度迅速好轉，肝內分支明顯清晰，見圖1。治療后1 d CDI檢查顯示肝動脈收縮期峰值速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）明顯改善，阻力指數（RI）下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；PSV和EDV治療后各時點與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；RI在治療后1 d與治療后1周、治療后3 d與治療后1周、治療后3 d與治療后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。治療后3 d血小板減少及肝轉氯酶異常情況明顯好轉，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療后3 d、1周及1個月3組間血小板、ALT及AST比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。隨訪1月未發(fā)生任何并發(fā)癥，所有患者未見膽紅素及堿性磷酸酶的明顯異常。

圖1 脾動脈主干鋼圈栓塞治療前后比較

表1 脾動脈栓塞治療前后CDI檢測指標的變化 （±s）

表1 脾動脈栓塞治療前后CDI檢測指標的變化 （±s）

**P ＜ 0．01，表 2 同

檢測指標治療前（1）治療后 1 d（2）治療后 3 d（3）治療后1周（4）治療后1個月（5）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（1）∶（5）（2）∶（3）（2）∶（4）（2）∶（5）（3）∶（4）（3）∶（5）（4）∶（5）PSV(cm/s)23.07±7.96 54.32±26.15 42.83±18.72 45.39±7.17 40.04±5.16 4.443**<0.001 0.014 0.006 0.034 0.143 0.252 0.071 0.740 0.718 0.490 EDV(cm/s)5.63±2.91 20.56±11.91 19.16±6.79 19.31±3.75 20.70±3.03 7.544**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.675 0.708 0.967 0.964 0.646 0.678 RI 0.77±0.09 0.67±0.11 0.63±0.08 0.64±0.07 0.62±0.03 15.512**0.001<0.001<0.001<0.001 0.025 0.133<0.001 0.428 0.141 0.027

表2 治療前后血小板、ALT及AST變化情況 （±s）

表2 治療前后血小板、ALT及AST變化情況 （±s）

檢測指標治療前（1）治療后 1 d（2）治療后 3 d（3）治療后1周（4）治療后1個月（5）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（1）∶（5）（2）∶（3）（2）∶（4）（2）∶（5）（3）∶（4）（3）∶（5）（4）∶（5）血小板（×10-9/L）42.00±20.26 92.13±19.69 135.63±23.18 137.75±17.83 134.75±19.95 33.981**<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.835 0.932 0.769 ALT（U/L）250.84±115.33 113.08±42.67 40.83±13.42 27.34±10.58 24.09±10.73 23.879**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.014 0.004 0.003 0.631 0.552 0.908 AST（U/L）198.71±61.22 89.11±31.21 31.69±14.90 22.56±7.62 20.77±7.61 45.526**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001 0.570 0.497 0.911

3 討論

3.1SASS流行病學特點及發(fā)病機制 肝移植術后SASS是共干的兩支動脈由于血流偏向脾動脈，而使肝動脈灌注降低所引起的綜合征，文獻報道其發(fā)病率為3.1%～5.9%[2-3]。SASS發(fā)生機制尚未完全清楚，終末期肝病患者多存在脾動脈阻力降低、脾動脈擴張，術后若同時存在移植肝動脈狹窄或門脈血流量增加，則易發(fā)生SASS。

3.2SASS臨床表現及診斷方法 SASS的臨床表現各異，輕者無臨床癥狀，重者可致移植物失去功能。肝移植術后3個月內確診者，主要表現為肝轉氨酶升高及肝功能下降，而3個月以上確診者，主要表現為膽道缺血性損傷[2]。本研究患者均于術后30 d內確診，表現為脾亢、肝轉氨酶升高，未發(fā)現膽道缺血性損傷表現，與文獻報道相符。SASS診斷方法包括CDI、多層螺旋CT血管造影及腹腔動脈-肝動脈造影等。CDI檢查可動態(tài)監(jiān)測移植肝動脈血流頻譜的改變，具有重要的應用價值[4]，主要表現為肝動脈通暢，血流頻譜減弱，阻力指數增高。雖然CDI對于診斷SASS缺乏特異性，但結合臨床表現，可篩選出可疑病例，進而通過腹腔動脈-肝動脈造影確診。多層螺旋CT血管造影發(fā)現脾動脈直徑≥4 mm、脾臟體積≥829 mL，應高度懷疑SASS[5-6]。腹腔動脈-肝動脈造影是診斷SASS的金標準，標準為脾動脈擴張（直徑≥4 mm或1.5倍肝動脈），肝動脈通暢，脾動脈或胃十二指腸動脈提前顯影，肝動脈血流延遲或微弱，肝內細小動脈充盈延遲，脾靜脈和門靜脈同時甚至先于肝動脈顯影[2]。本研究通過CDI動態(tài)監(jiān)測移植肝血流變化，結合臨床表現篩選出可疑病例，通過腹腔動脈-肝動脈造影確診，發(fā)現CDI可輔助SASS早期診斷，對療效監(jiān)測有重要價值。

3.3SASS治療方法 SASS治療方法包括脾切除、脾動脈結扎或縮細及脾動脈栓塞等。Nussler等[3]總結SASS患者的治療及預后時發(fā)現，經脾動脈主干栓塞治療效果確切，無任何并發(fā)癥。本研究對8例肝移植術后SASS患者均行脾動脈主干栓塞治療，發(fā)現治療后1 d肝動脈血流明顯改善，治療后3 d肝脾功能基本恢復正常。本組患者中隨訪期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，同時也未觀察到膽管缺血性損傷，可能與隨訪時間較短有關，今后仍需較長時間的觀察。

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300192 天津市第一中心醫(yī)院移植ICU科

（2010-04-17收稿 2010-06-24修回）

（本文編輯 魏杰）

臨床論叢