王愛田 高景利 李曉嵐 陳朔華 張 輝 馬宇杰 闞志生

APACHEⅡ評分及IL-6在限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克中的意義*

王愛田 高景利 李曉嵐 陳朔華 張 輝 馬宇杰 闞志生

目的：觀察創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇的效果，探討早期進行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）及檢測白細胞介素（IL）－6、IL－10對預(yù)后的影響。方法：創(chuàng)傷失血性休克患者隨機分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（53例）與限制液體復(fù)蘇組（53例）。另設(shè)健康對照組（40例）。住院后第1天進行APACHEⅡ評分并檢測血清IL－6、IL－10水平，統(tǒng)計平均輸液量和28 d后患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，據(jù)隨訪結(jié)果分為病死組（23例），存活組（83例）。結(jié)果：常規(guī)液體復(fù)蘇組與限制液體復(fù)蘇組平均輸液量、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組IL－6，IL－10 水平均高于對照組（P<0．01）；病死組的 IL－6 水平及 APACHEⅡ評分高于存活組（P<0．01），但 2 組 IL－10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。IL-6與 APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r＝0．625，P<0．01），IL－10與APACHEⅡ評分無相關(guān)性（r＝0．154，P＞0．05）。結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇治療效果優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇方法，早期進行APACHEⅡ評分及檢測血清IL-6對判斷患者的病情及預(yù)后有重要臨床意義。

創(chuàng)傷和損傷 休克,創(chuàng)傷性 休克,出血性 復(fù)蘇術(shù) 白細胞介素6 白細胞介素10 預(yù)后 APACHEⅡ評分

創(chuàng)傷失血性休克（hemorrhagic traumatic shock,HTS）是一種常見的急危綜合征，早期恰當?shù)囊后w復(fù)蘇是非手術(shù)急救的主要措施。近年來，限制性液體復(fù)蘇得到許多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[1-2]。本研究比較常規(guī)液體與限制液體復(fù)蘇的不同救治效果，并進一步分析急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）與檢測炎性因子白細胞介素（IL）－6、IL－10的臨床作用及意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇我院2007年1月—2010年3月重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的創(chuàng)傷失血性休克患者106例，男82例，女24例，平均年齡（38.7±12.4）歲。致傷原因：道路交通傷57例，墜落傷18例，銳器傷13例，井下煤礦傷6例，擠壓傷4例，爆炸傷3例，其他傷5例。入選標準：創(chuàng)傷及合并傷損傷程度參照AIS90-ISS標準[3]，休克診斷依照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》休克診斷標準[4]。入院第1天進行創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）、APACHEⅡ評分。所有患者隨機分為常規(guī)液體復(fù)蘇組53例和限制液體復(fù)蘇組53例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。另設(shè)健康體檢者40例為對照組，來自健康體檢中心，男 23 例，女 17 例，平均年齡（40．3±9．5）歲。對106例患者隨訪28 d，根據(jù)隨訪結(jié)果分成病死組23例和存活組83例。

表1 2組患者一般資料比較

1.2復(fù)蘇方法 所有患者入院后即開始行液體復(fù)蘇，開通靜脈補充血容量，部分患者實施中心靜脈插管，維持循環(huán)功能，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓（CVP）。常規(guī)液體復(fù)蘇組采用早期、快速、足量補液，直至收縮壓≥100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；限制液體復(fù)蘇組液體復(fù)蘇初期快速輸入晶體、膠體液，依據(jù)病情可選用7.5%高滲鹽液，羥乙基淀粉等，晶/膠比例為2∶1～3∶1，當收縮壓回升至70 mm Hg時即減慢輸液速度，限制晶體液入量，不急于將血壓恢復(fù)至正常。依據(jù)收縮壓達70 mm Hg，CVP＞5 mm Hg及尿量＞30 mL/h后控制補液速度。對所有患者在液體復(fù)蘇的同時，積極行相關(guān)檢查，明確出血原因，盡早手術(shù)，同時給于呼吸支持，藥物止血及其他基礎(chǔ)治療。

1.3檢測指標及方法 記錄常規(guī)液體復(fù)蘇組與限制液體復(fù)蘇組的平均輸液量、治愈率，臨床并發(fā)癥發(fā)生率如：膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭綜合征（MODS）及患者28 d病死率；所有研究對象于清晨抽取空腹靜脈血5 mL，低溫3 000 r/min離心，分離血清，儲存于-70℃冰箱備用，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-6，IL-10，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，變量之間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者液體復(fù)蘇治療效果比較 常規(guī)液體復(fù)蘇組與限制液體復(fù)蘇組的平均輸液量為（3 208±502）mL和（2 164±536）mL，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.350,P<0.01），治愈、臨床并發(fā)癥（膿毒癥、ARDS、MODS發(fā)生率）及28 d病死率比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 2組患者液體復(fù)蘇治療效果比較 例（%）

2.2各組IL-6和IL-10水平及APACHEⅡ評分的比較 術(shù)后常規(guī)液體復(fù)蘇組與限制液體復(fù)蘇組的IL-6，IL-10水平均高于對照組（P<0.01）；限制液體復(fù)蘇組IL-6水平低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P<0.05），但2組IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。隨訪結(jié)果中，病死組IL-6水平和APACHEⅡ評分高于存活組（P<0.01），而2組IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表3 各組IL-6、IL-10水平比較

表3 各組IL-6、IL-10水平比較

組別對照組（1）常規(guī)液體復(fù)蘇組（2）限制液體復(fù)蘇組（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n 40 53 53 IL-6 105.4±36.8 278.5±72.4 216.3±58.2 98.10**19.736**12.644**7.646*IL-10 7.2±2.9 13.5±2.3 12.8±2.4 82.47**16.932**15.051**2.028

表4 隨訪結(jié)果中IL-6、IL-10水平及APACHEⅡ評分比較

表4 隨訪結(jié)果中IL-6、IL-10水平及APACHEⅡ評分比較

組別病死組存活組t n 23 83 IL-6(ng/L)312.7±94.6 208.4±57.1 5.039*IL-10(ng/L)14.3±4.2 13.7±3.5 0.627 APACHEⅡ評分(分）31.6±8.2 15.3±3.4 9.314*

2.3IL-6、IL-10與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 106例HTS患者IL－6水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān) （r＝ 0．625，P ＜ 0．01），IL－10 水平與APACHEⅡ評分無相關(guān)性（r＝ 0．154，P ＞ 0．05）。

3 討論

對HTS進行有效的液體復(fù)蘇，傳統(tǒng)的觀念是早期采用大量等滲液體提升血壓，使血壓盡可能恢復(fù)或接近正常水平以保證重要器官的血液灌注。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)早期、快速輸入晶體液后有時并未取得理想效果。Knudson等[2]研究表明，對HTS患者輸入等張晶體液后，約79%晶體液進入血管外組織間隙，僅有21%保留在血液循環(huán)中，且等滲晶體液可加劇患者創(chuàng)傷后免疫功能受損。近年來，有研究提出早期限制性液體復(fù)蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分擾亂機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境，改善預(yù)后，減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低后期病死率[5]。本研究采用限制性液體復(fù)蘇，輔以小劑量的高滲鹽液復(fù)蘇提高血漿滲透壓，以較少的輸液總量迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使休克持續(xù)時間縮短，與常規(guī)液體復(fù)蘇組輸液量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且病死率、膿毒癥發(fā)生率、ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率均較常規(guī)液體復(fù)蘇組降低，與上述研究結(jié)果一致。但是實施限制性液體復(fù)蘇要因人而宜，因需而行，HTS的治療必須是綜合性的，除合理補液、防治并發(fā)癥外，還要進行鎮(zhèn)痛、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、改善供氧及營養(yǎng)支持等諸多治療，其中盡早手術(shù)治療原發(fā)病是治愈休克的根本措施。

APACHEⅡ評分是ICU中最常用的疾病嚴重程度評分方法，有資料表明，APACHEⅡ評分能更好地反映創(chuàng)傷的嚴重程度，且與病死率的關(guān)系更敏感[6]。IL-6在控制局部和全身的急性炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。目前，液體復(fù)蘇后進行APACHEⅡ評分及檢測IL-6水平對臨床預(yù)后的意義尚少見報道。嚴重創(chuàng)傷后可引起過度的炎癥反應(yīng)，患者易出現(xiàn)免疫防御功能受損。動物和人體研究均發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、嚴重失血和膿毒血癥時血漿中促炎因子，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1和IL-6等大幅度增高，體內(nèi)抗感染細胞因子與抑炎細胞因子的平衡和失衡是炎性反應(yīng)局限或失控的主要分子機制之一；IL-10是一個以免疫抑制為主的多向免疫調(diào)節(jié)劑，IL-10的升高幾乎同時，但仍不足以抑制這些炎癥因子的損傷作用[7]。

本研究表明，2組創(chuàng)傷失血性休克患者IL-6和IL-10水平均高于對照組，表明創(chuàng)傷后激發(fā)機體炎性反應(yīng)，炎性細胞因子明顯增強。限制液體復(fù)蘇組IL-6低于常規(guī)液體復(fù)蘇組，提示限制液體復(fù)蘇可以有效抑制創(chuàng)傷失血性休克患者外周血中促炎因子IL-6的過度釋放，對機體可能有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，但確切機制有待進一步研究。本研究在病死組和存活組IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明IL-10雖然參與了HTS患者的炎癥反應(yīng)調(diào)控，但對HTS患者的病情進展和預(yù)后沒有預(yù)測作用。筆者還發(fā)現(xiàn)在HTS中，APACHEⅡ評分越高，IL-6水平亦高，患者預(yù)后越差，IL-6水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，進一步表明早期進行APACHEⅡ評分，檢測IL-6水平，有助于判斷HTS患者的病情和預(yù)后，與國外的研究結(jié)果相符[8]。臨床上對重癥監(jiān)護患者進行這些促炎因子和抗炎因子的監(jiān)測，有助于定量評估炎癥反應(yīng)，可以提示細胞內(nèi)所發(fā)生的一些變化和細胞內(nèi)環(huán)境，這對于危重病治療可能有益處。

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The Significance of APACHEⅡand IL-6 in Patients with Traumatic Hemorrhagic Shock by Limited Fluids Resuscitation

WANG Aitian,GAO Jingli,LI Xiaolan,CHEN Shuohua,ZHANG Hui,MA Yujie,KAN Zhisheng

Affiliated Kailuan Hospital of North China Coal Medical College,Tangshan 063000，China

Objective：To investigate the significance of the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ)and interleukin-6(IL-6)and interleukin-10(IL-10)in patients with traumatic hemorrhagic shock by limited fluids resuscitation.Methods：One hundred and six eligible patients with traumatic hemorrhagic shock were randomly divided into two groups，the conventional liquid group(n=53)and the limited fluids resuscitation group(n=53).The control group included 40 healthy people.The values of lactate,IL-6 and IL-10 were detected in patients groups.The scores of APACHEⅡwere calculated in patients at the first day of hospitalization.The average input,complications and final clinical outcomes were monitored.According the final clinical outcomes,patients were divided into non-survival group(n=21)and survival group(n=85).Results：There were significant differences in the average input,complications and mortality in patients between the conventional liquid group and the limited fluids resuscitation group(P<0.05).The levels of IL-6 and IL-10 were significantly higher in patients of these two groups than those of healthy control group(P<0.01).The level of IL-6 and the score of APACHEⅡwere higher in patients of non-survival group than those in the survival group(P<0.01).There was no significant difference in the level of IL-10 between the two groups(P＞0.05).The level of IL-6 was positively correlated with APACHEⅡ (r＝0.625,P<0.01).The level of IL-10 was negatively correlated with APACHEⅡ(r＝0.154,P＞0.05).Conclusion：The method of limited fluids resuscitation is better than the conventional methods.It will have important clinical significances to evaluate the score of APACHEⅡ,and to detect the level of IL-6 in the early stage for judging the severity and predicting the prognosis in patients with traumatic hemorrhagic shock.

wounds and injuries shock,traumatic shock,hemorrhagic resuscitation interleukin-6 interleukin-10 prognosisAPACHEⅡ

*河北省唐山市科技研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目（項目編號：09200258c）

063000 唐山，華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬開灤醫(yī)院ICU

（2010－03－18收稿 2010－06－09修回）

（本文編輯 陸榮展）