徐穎

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,在與妊娠相關(guān)的死亡中,由異位妊娠引起者達(dá) 4.9%[1]。近年來異位妊娠的發(fā)病率逐年上升,目前占妊娠總數(shù)的 2%[2],其中 95%以上為輸卵管妊娠。異位妊娠的早期診斷難以在影像學(xué)上得到證據(jù),因此能否通過一些生化指標(biāo)早期診斷異位妊娠一直是人們探索的目標(biāo)。本課題主要研究 β-HCG和孕酮兩種物質(zhì)在異位妊娠、稽留流產(chǎn)和早孕患者血清中的含量以及他們之間的關(guān)系,以探討β-HCG和孕酮檢測在異位妊娠早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2006年 2月至 2010年 2月在淄博市婦幼保健院就診的臨床診斷為異位妊娠患者 60例作為研究組;按照年齡、孕產(chǎn)次、孕齡配對原則,隨機抽取與試驗組同期就診的依據(jù)子宮增大與停經(jīng)時間相符、B超證實為早孕并要求流產(chǎn)的患者 60例作為對照 1組;臨床以陰道流血為主訴、B超證實為稽留流產(chǎn)患者 60例作為對照 2組。所有患者孕周均不超過 10周,所有患者均無妊娠合并癥。三組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次及孕齡方面差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 三組患者均于就診時詳細(xì)詢問病史,作婦科檢查,查尿妊娠試驗,盆腔超聲檢查,同時作血 β-HCG和孕酮測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 13.0版作統(tǒng)計學(xué)處理,各組所測定的指標(biāo)數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較進行 t檢驗,取血清 β-HCG、孕酮水平的第 90百分位數(shù)作為臨界值,并以此分析異位妊娠診斷的敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 研究組 60例異位妊娠患者,其中 42例患者行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)后經(jīng)病理證實為異位妊娠,其中 31例為輸卵管壺腹部妊娠,8例為輸卵管峽部妊娠,1例為輸卵管傘端妊娠,2例為輸卵管間質(zhì)部妊娠。60例患者中有 17例患者發(fā)生輸卵管妊娠破裂,8例患者輸卵管妊娠流產(chǎn),35例患者輸卵管妊娠未破裂。接受藥物保守治療有 18例患者。

對照 1組為 60例正常宮內(nèi)妊娠,尿妊娠試驗陽性,B型超聲提示宮內(nèi)有孕囊,有的可見胎心搏動,附件無包塊,盆腔無液性暗區(qū),人工流產(chǎn)證實可見絨毛。對照 2組為 60例稽留流產(chǎn)患者,有不規(guī)則陰道流血,尿妊娠試驗陽性,B型超聲提示宮內(nèi)有變形的孕囊,且孕囊的大小與妊娠的天數(shù)不符,無胎心搏動,清宮術(shù)后組織經(jīng)病理證實為絨毛。

2.2 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較

表1 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較(±s)

表1 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較(±s)

組別 研究組 對照1組 對照 2組例數(shù)(n) 60 60 60孕酮(ng/ml) 5.43±4.56 24.13±10.08 6.98±4.77 β-HCG(mIu/ml) 3204.55±5377.61 9465.13±11234.78 3179.25±4655.17

從表1中可以看出,血β-HCG和孕酮值對照 1組高于研究組和對照 2組(P＜0.05),研究組和對照 2組無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 以研究組孕酮水平的第 90百分位數(shù),即血清孕酮9.33ng/m l作為臨界值,對異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率的統(tǒng)計見表2。

表2 血清孕酮、血清絨毛膜促性腺激素對異位妊娠的診斷率的比較(%)

從表2可以看出,以異位妊娠組孕酮≤9.33ng/ml作為臨界值,診斷異位妊娠的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值分別為 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數(shù) 9.33ng/m l聯(lián)合血 β-HCG2916.12m IU/ml作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值分別為 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。

3 討論

異位妊娠是常見婦科急癥,其發(fā)生率近年呈上升趨勢并在過去的二十年間升高了一倍,為早孕期孕婦死亡的第二大原因[3]。異位妊娠早期診斷具有以下優(yōu)點:①早期異位妊娠的囊胚局限在輸卵管內(nèi),及早處理,可防止其繼續(xù)發(fā)育生長而流產(chǎn)或破裂,造成腹腔內(nèi)大量出血甚至休克;②早期未破裂的異位妊娠,及早處理,可減少輸卵管組織的破壞,較好地保持輸卵管的完整及再生育功能;③避免輸卵管切除術(shù)及其并發(fā)癥的發(fā)生。所以,臨床上尋求早期診斷異位妊娠的方法至關(guān)重要。

血 β-HCG是由妊娠時合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的糖蛋白,由α、β兩個亞基組成,妊娠后 9～13天血清 β-HCG水平明顯上升,妊娠 8～10周時達(dá)高峰。本研究利用熒光免疫法測血β-HCG,結(jié)果表明異位妊娠組顯著低于正常宮內(nèi)妊娠組,但與稽留流產(chǎn)組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為異位妊娠是受精卵著床在輸卵管黏膜,輸卵管缺乏黏膜下層,血供不良,妊娠后不能形成完好的蛻膜反應(yīng)以抵抗滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕,其次滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良,合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成人絨毛膜促性腺激素量減少。由于β-HCG水平變異范圍較大,正常妊娠婦女與異常妊娠血清水平有很大程度交叉,所以β-HCG單次測定不足以診斷異位妊娠,但有利于密切隨訪,減少輸卵管破裂的危險。

孕酮是由卵巢、胎盤和腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的性激素,現(xiàn)已知輸卵管是孕酮作用的靶器官之一,輸卵管平滑肌的活動和纖毛擺動依賴于孕酮的刺激,當(dāng)孕酮發(fā)生改變時,可導(dǎo)致輸卵管運輸功能的失調(diào),血清孕酮較高時能興奮輸卵管平滑肌細(xì)胞β-腎上腺素能受體,使輸卵管峽部放松,便于孕卵通過。而血清孕酮較低時,孕卵從輸卵管向子宮方向運行受阻,使孕卵停留在輸卵管,可能導(dǎo)致孕卵異位種植。妊娠早期(8周內(nèi)),血清孕酮主要由卵巢黃體和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞分泌合成甾體類激素,是維持妊娠必要的激素,妊娠 8周后主要來自胎盤,妊娠12周后胎盤完全形成,合成能力上升,孕酮水平迅速升高,因此妊娠 12周以前,血清孕酮的水平是穩(wěn)定的而且不依賴于孕齡。本研究表明,異位妊娠組和稽留流產(chǎn)組孕酮明顯低于正常宮內(nèi)妊娠組,但異位妊娠組和稽留流產(chǎn)組孕酮水平無明顯差異。MoIBW等[4]應(yīng)用 meta分析法進行單一血清孕酮測定,研究其診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示單一血清孕酮測定可以提示患者有異位妊娠危險性,明確診斷仍需結(jié)合其他信息。McCord ML等[5]的研究則得出,單一的血清孕酮測定對于區(qū)分有活性的宮內(nèi)妊娠與異位妊娠或稽留流產(chǎn)有高度的準(zhǔn)確性.而于異位妊娠和稽留流產(chǎn)之間卻沒有顯著差異。Buckley等[6]認(rèn)為對于臨床有癥狀的患者,孕酮低于 22ng/m l時,診斷異位妊娠的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測價值、陰性預(yù)測價值分別為 100%、27%、10%、100%。單一血清孕酮測定對異位妊娠診斷有局限性,那么與血清β-HCG聯(lián)合檢測是否可以提高診斷價值呢?在 O’Leary P等[7]的研究中,當(dāng)血清β-HCG＜3000IU/L且孕酮 ＜40 nmol/L,異常妊娠(異位妊娠或稽留流產(chǎn))率為 97%(陽性預(yù)測價值 91%、陰性預(yù)測價值95%),而當(dāng)血清 β-HCG＞3000IU/L且孕酮 ＞40 nmol/L,正常妊娠率為 87%(陽性預(yù)測價值 95%、陰性預(yù)測價值 91%)。所以,血清孕酮與血清 β-HCG聯(lián)合檢測可以提高診斷準(zhǔn)確性。本研究以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數(shù)9.33ng/m l作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值分別為 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數(shù) 9.33ng/m l聯(lián)合血β-HCG2916.12m IU/ml作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值分別為 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。這與國內(nèi)外研究報道的結(jié)果相近。

總之,孕酮區(qū)分異位妊娠和早孕的敏感性、特異性、診斷率均較高,并估計妊娠的預(yù)后,還可作為保守治療的指征和期待治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)之一,是目前較成熟的異位妊娠診斷的生化指標(biāo),但它區(qū)分異位妊娠和稽留流產(chǎn)的特異性較差,診斷率較低。β-HCG可反映滋養(yǎng)細(xì)胞存活,而孕酮可以反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能是否正常。故兩者聯(lián)合測定可以提高異位妊娠的早期診斷率。

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