楊永密

晚期癌癥鎮(zhèn)痛是晚期癌癥患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)。晚期癌癥患者均為消耗型體質,病情復雜,疼痛劇烈,精神狀態(tài)頗差,所以鎮(zhèn)痛藥物的選擇尤其重要。以往常選用嗎啡治療晚期癌痛,盡管其鎮(zhèn)痛效能強,但由于其成癮性及對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制等副作用,使其應用受限[1]。布托啡諾為阿片受體激動-拮抗劑,通過對脊髓κ受體的激動作用而產生脊髓鎮(zhèn)痛,研究顯示其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的 5～8倍,哌替啶的 40倍,持續(xù)時間與嗎啡相似[1-3]。布托啡諾主要應用于術后鎮(zhèn)痛領域,少見其在癌癥鎮(zhèn)痛領域的報道。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛,以其副作用較少,鎮(zhèn)痛效果滿意穩(wěn)定,深受術后患者歡迎[3]。本研究擬將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復合應用于晚期癌痛患者 PCIA,觀察其對癌痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇癌癥晚期患者40例,ASAⅡ ～Ⅲ,年齡52～75歲,男 25例,女 15例,隨機分為布托啡諾組(B組)和嗎啡組(M組)兩組,n=20。排除標準為:患消化性潰瘍,嚴重的血液性疾病,對本制劑成分有過敏史,用過布托啡諾、嗎啡或氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的患者。

1.2 方法 B組鎮(zhèn)痛藥物為氟比洛芬酯 100mg+布托啡諾10mg,M組,氟比洛芬酯 100mg+嗎啡 50mg,均用生理鹽水稀釋至 100ml;兩組都采用負荷劑量 2ml,背景劑量 1.0 ml/h,PCIA每次 1m l,鎖定時間 15min。

1.3 觀察指標 常規(guī)監(jiān)測心電圖,脈搏,血氧飽和度,無創(chuàng)動脈血壓。采用視覺模擬評分法進行痛覺評分,范圍(0～100 mm),0為無痛,100為劇烈疼痛,0～39分為輕度疼痛,40～69分為中度疼痛,70～100分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評分,共 6級,分數(shù)越高鎮(zhèn)靜越深,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,但能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡,呼喚不醒。其中 2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察各組惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、頭暈和呼吸抑制的發(fā)生率。對嚴重鎮(zhèn)痛不全患者(4分以上)及出現(xiàn)嚴重不良反應時,改變鎮(zhèn)痛治療方案,對癥處理。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據,數(shù)據以±s表示,計數(shù)資料以χ2檢驗,計量資料以 t檢驗,P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

患者的VAS評分和鎮(zhèn)靜評分,兩組間無顯著差異(P＞0.05,表1-2);惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和頭暈等的發(fā)生率,B組明顯少于M組(P＜0.05,0.01,表3);兩組均未見明顯的呼吸抑制(P＞0.05,表3)。

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評分(±s,n=20)

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評分(±s,n=20)

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 18.3±9.2 17.5±13.6 21.9±12.6 19.5±10.5 M組 17.0±10.5 19.9±12.5 20.8±9.3 22.8±8.3

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評分(±s,n=20)

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評分(±s,n=20)

注:*P＜0.05Vs M組,**P＜0.01 VsM組

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 3.1±0.5 2.4±0.5 1.9±0.4 1.7±0.5 M組 3.0±0.6 2.8±1.0 2.1±0.4 2.2±0.6表3 B組和M組患者 48小時內不良反應發(fā)生率(例,%),(n=20)組別 惡心 嘔吐 瘙癢 尿潴留 頭暈 呼吸抑制B組 3(15.0) 3(15.0) 0(0) 5(25.0) 4(20.0) 0(0)M組 5(25.0)* 6(30.0)** 14(70.0)** 12(60.0)** 7(35.0)* 0(0)

3 討論

本研究中B組和M組都能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果,良好率均在 80%以上,各時間點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義,但綜合鎮(zhèn)痛質量布托啡諾組優(yōu)于嗎啡組,布托啡諾和嗎啡均未見嚴重呼吸循環(huán)抑制等嚴重不良反用。布托啡諾作為混合型阿片受體激動拮抗劑,與嗎啡的不同之處在于他們的阿片受體作用譜的不同。嗎啡主要是 μ-阿片受體激動劑,產生鎮(zhèn)痛效應的同時會引起明顯的呼吸抑制和欣快感,其次有輕度激動 κ及 δ-阿片受體的作用,表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或煩躁。布托啡諾及其代謝產物主要通過對激動 κ-阿片受體而產生鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效應強(為嗎啡的 5倍),鎮(zhèn)痛時間久[4]。Reedy等對平衡麻醉中布托啡諾與嗎啡作用效力的雙盲對照研究認為布托啡諾 2mg與嗎啡 10mg為等效劑量[5],因此本實驗設計布托啡諾(0.1mg/ml)與嗎啡(0.5 mg/ml)進行鎮(zhèn)痛效果比較。

嗎啡通過 μ受體作用于第四腦室頂部極后區(qū)嘔吐中樞化學感受觸發(fā)區(qū)引發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生,而布托啡諾對μ受體有輕度的拮抗效應,主要通過激動κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,故惡心、嘔吐發(fā)生率較低。Desjardins等[6]研究也認為布托啡諾的惡心嘔吐和頭痛頭暈的發(fā)生率隨著劑量的增加而增大,但其在鎮(zhèn)痛時惡心嘔吐發(fā)生率低于嗎啡組。有研究表明,瘙癢發(fā)生時腦內阿片類介導的神經傳導增加,給予阿片受體拮抗劑納絡酮可以減輕瘙癢的發(fā)生。也有學者認為激動 μ受體可產生瘙癢,而激動 κ受體則可產生抗瘙癢效應[8,9]。Sakai[7]的研究認為,靜脈應用布托啡諾鎮(zhèn)痛不會導致瘙癢的發(fā)生,我們的結果與其一致。實驗中,兩組均無呼吸抑制和血壓的發(fā)生。布托啡諾在 30～60μg/kg劑量范圍內呼吸抑制不隨劑量增加而加重,對心血管影響輕微[3]。布托啡諾對 μ-阿片受體具有激動和拮抗雙重作用,使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低[10];Rosow[11]認為布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時一般不會引起興奮,最突出的副作用是鎮(zhèn)靜。Gorlettof等[12]研究發(fā)現(xiàn),術前用藥時,布托啡諾與苯巴比妥優(yōu)于嗎啡與苯巴比妥的鎮(zhèn)靜效果。本研究也證實布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用,而且無煩躁不適感,其 Ramsay鎮(zhèn)靜評分與嗎啡無統(tǒng)計學差異;目前認為嗎啡與 κ受體結合抑制了抗利尿激素的釋放導致多尿,而與δ受體結合導致張力過強。因而使用嗎啡增加了輸尿管的張力,并使膀胱內括約肌處于收縮狀態(tài),導致尿道內壓增高,從而引起尿潴留[4]。本實驗也證實嗎啡組尿潴留發(fā)生率遠大于布托啡諾組。

PCIA是一種經醫(yī)護人員根據患者疼痛程度和身體情況,預先設置鎮(zhèn)痛藥物的劑量,再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術[3]。與傳統(tǒng)的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥相比,PCIA有明顯的優(yōu)點:①PCIA給藥符合鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學原理,在PCIA治療期間,鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低,血藥濃度波動小,呼吸抑制發(fā)生率低,減少鎮(zhèn)痛治療時過度鎮(zhèn)靜等副作用;②能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學和藥效動力學的個體差異,做到按需給藥。有利于患者在任何時刻、不同疼痛強度下獲得最佳止痛效果;③便攜式設計,治療時不受體位及空間的限制;④減少患者疼痛時等待醫(yī)護人員處理的時間,提高患者及其家屬對醫(yī)療品質的滿意率,減輕醫(yī)護人員的工作負擔。

氟比洛芬酯注射液是以脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑。藥物進入體內靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后,氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來,在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬,通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-15]。將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復合用于 PCIA,則不同藥物的多重作用機制更完善阻滯傷害性刺激的傳導,達到鎮(zhèn)痛作用相加,副作用不相加或減少的目的。

總之,布托啡諾復合氟比洛芬酯用于晚期癌痛 PCIA鎮(zhèn)痛效果滿意,不良反應發(fā)生率低,適合用來緩解癌痛。

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