張志勇

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一種常見病和多發(fā)病,在我國有逐年發(fā)展趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成為治療冠心病的最有效的治療手段之一,已越來越廣泛地被應用于臨床。但是,仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)血管內(nèi)再狹窄,不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會適應能力差等問題,冠心病介入術(shù)后康復治療已越來越受到廣泛重視.其療效已得到多個研究證實[1]。本文對我院實施PCI術(shù)治療的冠心病患者在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行康復治療,取得了較好的效果,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 6月至 2010年 3月間,選擇在我院接受 PCI支架手術(shù)治療的冠心病,不穩(wěn)定心絞痛的患者 64例,其中男 42例,女 22例;年齡 31～72歲,平均 54.8±12.0歲;病程 0.5-9年,平均 4.3±2.1年;合并高血壓者 34例,合并糖尿病者 17例,高脂血癥 39例。

1.2 方法 隨機分為康復治療組和對照組,每組各 32例,兩組患者的年齡、性別、病程、病變血管支數(shù)、支架數(shù)均無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查肝、腎功能,血糖、血脂、PT、APTT,超聲檢查評價心臟功能無異常。對照組在 PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采取常規(guī)護理及指導,康復治療組在PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進行康復治療,內(nèi)容包括康復運動和健康教育?？祻瓦\動方案依據(jù)年齡、心肺功能,參照美國心臟病學會制定的冠狀動脈的特征制定。一般包括三個階段:第一階段:早期康復(術(shù)后 3天內(nèi))。根據(jù)穿刺動脈不同,患者的制動有所不同。穿刺股動脈的患者通常術(shù)后 3h～4 h拔動脈鞘管,局部壓迫止血后,術(shù)側(cè)下肢制動 3h～1 2h,12h后主動翻身。1 2h～24h內(nèi)指導患者側(cè)身或屈曲。輕度的伸縮及間歇半臥位,術(shù)后 12 h～24 h患者可下床自由活動。采取橈動脈途徑介入治療的患者,術(shù)后即刻拔出鞘管,局部加壓包扎,2～3小時后松解壓力,觀察是否出血,如無出血,3 h～4 h后去掉壓迫帶,可不限制活動。介入治療后早期康復運動前 3天以低強度為主:緩慢步行,每次5～10min。靶心率小于癥狀限制性心率的 50%,以間歇運動為主。維持運動強度 1.2 METs～2.0METs。第二階段:中期康復(通常從出院或介入治療后的 3 d～4 d)開始,進行有節(jié)律的低強度運動,根據(jù)冠心病的血管病變類型不同運動量有所不同,開始在室內(nèi)、走廊內(nèi)步行,距離由 25m逐步增加至800m,間斷或持續(xù)完成,每天 2次。逐步過渡到步行或慢速上下樓梯,每次 5～10m in,每天 3～4次,靶心率約為癥狀限制性心率的 50%。如果患者感覺到胸悶或胸痛等癥狀,應立刻停止運動?？删徛剡M行上下肢活動和轉(zhuǎn)體運動,每次 5～10min,每天 3～4次,靶心率約為癥狀限制性心率的 50%。對于簡單病變患者,不必嚴格限制其介入后的運動量,一部分患者可能經(jīng)過簡單的康復運動就可以恢復日常非體力勞動工作。對于復雜病變或有并發(fā)癥而未行處理的患者,如早搏及血管內(nèi)殘留部分病變,注意從低速度開始逐漸小心加量。此階段運動強度為 2METs～5METs。第三階段:恢復性訓練(介入治療后順利完成第二階段康復運動或介入治療一月后)的患者,應該在此基礎(chǔ)上進一步逐漸增加運動強度,目的是改善心功能,為走向工作崗位回歸社會做好準備,運動方式為步行或騎自行車,逐步提高速度和距離,增加運動強度和時間,運動強度為 3METs～6METs。康復運動的主要形式為步行,亦可采取相當運動強度的其他訓練形式,如爬樓梯、騎自行車等,可配合太極拳、跳舞、體操等運動,均為非監(jiān)測下的康復訓練:速度由慢逐漸加快,以自我感覺有點累為度,運動強度以最大心率的 65% ～80%作為靶心率,運動時間為 20～40min,活動結(jié)束后再進行 5～10m in的放松運動,以使血壓、心率恢復至運動前熱身水平。運動頻率每周至少 2～3次,運動分為熱身期、鍛煉期、恢復期?；颊哌\動中出現(xiàn)不適,隨時進行藥物調(diào)整和危險因素控制。同時定期進行冠心病預防與治療宣教、危險因素控制與檢測,冠心病飲食指導和心理咨詢。所有患者在術(shù)后 2周及 3個月觀察6min步行試驗、心絞痛發(fā)作情況、生活質(zhì)量滿意度評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 在 WindowsXP下使用 SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析,計量參數(shù)以均值 ±標準差(±s)表示,術(shù)后觀察兩組及不同時期間上述指標的差異性,計量資料檢驗采用配對 t檢驗,計數(shù)資料檢驗采用 χ2檢驗,P＜0.05有顯著性意義。

2 結(jié)果如下

表1

3 討論

PCI術(shù)被證實顯著改善嚴重冠心病患者的預后,但術(shù)后仍面臨再狹窄困擾,不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會適應能力差等問題。心臟康復醫(yī)療(教育、運動、)可顯著增加運動貯量,減少心肌耗氧量,顯著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及內(nèi)皮細胞功能。顯著減少再狹窄,減少并發(fā)癥[2]。因此,冠心病介入術(shù)后康復治療已越來越受到廣泛重視[3].近年來,我國的心臟康復治療也有很大發(fā)展,但由于大多數(shù)醫(yī)護人員和患者對心臟康復治療的認識不足以及設(shè)備條件相對落后等原因,與國外尚存在很大差距。相關(guān)研究也較少,不規(guī)范。

本文研究顯示術(shù)后兩周及 3個月對照組的 6min運動試驗的距離均有顯著性差異。并且不同的時間前后 6min運動試驗的距離在各個組內(nèi)也有顯著性差異,提示康復治療(運動及教育)增加運動耐力、改善心功能。并且隨著時間及活動的增加運動耐量進一步提高,在兩組均有相同趨勢。治療組一例患者在首次 6MWT檢查時出現(xiàn)心絞痛而在其后的康復治療后再次檢查未能誘發(fā),而對照組出現(xiàn) 2例并且在其后6MWT檢查有 3例出現(xiàn)心絞痛類似癥狀,進一步證實了康復治療可改善患者的癥狀、減少心絞痛發(fā)作,從而預防心肌梗死和再狹窄。并且生活質(zhì)量滿意度兩組有顯著性差異。研究顯示康復運動有效的機制可能是運動顯著減少血內(nèi)皮素水平,提高血一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽水平,提高纖溶酶的活性,降低血小板的活性,抑制平滑肌細胞增生,從而擴張冠狀動脈,增加運動貯量,減少冠脈血栓形成,減輕或逆轉(zhuǎn)動脈硬化病變。同時教育更好地使患者增加了對動脈硬化危險因素控制如:體重、血糖,血脂、高血壓、吸煙;心理健康指導,改善了神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)、增加自信和戰(zhàn)勝疾患的信心及對治療的配合。我們體會是:早期康復指導活動時,要掌握正確的方法,即按床上坐起-床邊站立-床邊活動-室內(nèi)行走-室外活動的順序。同時應注意一周內(nèi)避免下肢的大幅度運動。中期康復時合適的運動應達到輕微出汗、呼吸次數(shù)稍有增加,并有輕微勞累感但無不舒適感覺為宜。其次運動前先做一些柔和的肢體活動或體操等準備活動,以免引起肌肉痙攣。甚至誘發(fā)心絞痛,最后運動要有一個循序漸進的過程,嚴重的冠心病更要注意。PCI患者出院后恢復性訓練要通過門診,隨訪,俱樂部等形式對他們進行二級預防的教育,指導,以改善預后。因患者、醫(yī)院條件的不同,門診、隨訪時間,二級預防的項目和內(nèi)容不同。門診最好在?？崎T診,由專業(yè)工作人員接待,處理。二級預防的項目和內(nèi)容也因人而異,包括教育和實際指導,例如運動強度的自測等。出院 2～3個月內(nèi)每周應有一次門診,進行隨訪和監(jiān)測下的康復訓練,半年后酌情延長。根據(jù)心功能評定結(jié)果、自感勞累分級法(RPE)的級別、有無心絞痛癥狀等輔助判斷是否出現(xiàn)再狹窄,術(shù)后 3～6個月可以重復冠狀動脈造影,若無再狹窄則繼續(xù)進行維持期的康復訓練;若出現(xiàn)再狹窄應再次行介入性治療[4]。在我們研究的對照組有兩例術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的心理、生活質(zhì)量下降及不典型心絞痛發(fā)作后經(jīng)冠脈造影復查后未見再狹窄而減輕疑慮。

總之,冠心病患者PCI術(shù)后康復治療顯示了藥物之外的較好效果,進一步提高生理、心理的康復水平,使患者更好地重返工作崗位和社會。6min步行實驗對康復效果的評價顯示一定的實用價值,值得進一步研究。

[1] 李琪琳,杜金行.冠心病介入術(shù)后康復治療研究進展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(1):105-106.

[2] 崔芳,任雨笙,王惠芳,等.康復訓練對冠心病患者介人治療后的運動耐量的影響.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2006,28(3):177-179.

[3] 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會,《心血管康復醫(yī)學雜志》編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后康復程序(試用稿).血管康復醫(yī)學雜志,2006,15卷增刊:125-129.

[4] 張寶慧,李筱雯,王曉紅.規(guī)律運動和體力活動對冠心病 PTCA術(shù)后冠脈再狹窄的影響.心血管康復醫(yī)學雜志,2006,15卷增刊:130-132.