王 冬/文

伴隨中國(guó)經(jīng)濟(jì)30年來(lái)的快速發(fā)展，人們生活水平日益提高，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求和關(guān)注必然越來(lái)越高，因此，就衍生出一種新的產(chǎn)業(yè)：視覺(jué)服務(wù)。這個(gè)名詞意指以各種方式或手段來(lái)提升和改善人們的視覺(jué)質(zhì)量和品質(zhì)，并具備預(yù)防與保健作用。與單純的驗(yàn)光配鏡相比，視覺(jué)服務(wù)的范圍更寬、要求更高。例如：我們現(xiàn)在廣泛開(kāi)展的驗(yàn)光配鏡、弱視治療、R G P與O K鏡，甚至激光手術(shù)等，都屬于這個(gè)產(chǎn)業(yè)的范疇；而傳統(tǒng)意義上的驗(yàn)光只需要將單眼視力矯正到正常，雙眼視力平衡一致即可。對(duì)于視覺(jué)服務(wù)而言，可能需要進(jìn)一步深入檢查和分析雙眼層面上功能的異常，并進(jìn)行相應(yīng)的矯治。因此，從這個(gè)層面上講，雙眼視功能的檢查與矯治將是今后的發(fā)展趨勢(shì)和方向。實(shí)際上許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)完成了或正朝向這個(gè)方向前進(jìn)。例如在日本，平均每5～10萬(wàn)人口就有1名視覺(jué)訓(xùn)練師，其作用就是通過(guò)訓(xùn)練的方法對(duì)那些通過(guò)視功能檢查，發(fā)現(xiàn)有視覺(jué)異常的患者進(jìn)行矯治。如果按照這個(gè)比例，我國(guó)還有很大差距，當(dāng)然這也給予了我們無(wú)限廣闊的市場(chǎng)空間。

下面我們就標(biāo)題對(duì)一些概念進(jìn)行簡(jiǎn)單的解釋。什么是雙眼視？通俗地講，人有一雙各自分離的眼睛，眼睛所看到的物像也是在每一只眼上分別聚焦，但兩只眼睛所看到的物像經(jīng)過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)的整合與協(xié)調(diào)后，就形成了雙眼單視。視功能檢查是在雙眼視的基礎(chǔ)上所做的單眼和雙眼的功能性檢查，其目的主要是評(píng)估雙眼視覺(jué)的質(zhì)量；其檢查的內(nèi)容和項(xiàng)目很多，如調(diào)節(jié)功能、集合功能，以及調(diào)節(jié)與集合之間的關(guān)系和雙眼眼位等等，并根據(jù)顧客的主觀癥狀和客觀體征及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷，制定出相應(yīng)的治療方案和規(guī)劃。本文將以連載的方式，以雙眼視功能異常為主要線索加以分析。雙眼視功能異常實(shí)質(zhì)上是“腳踩兩只船”， 一部分涉及到眼科，需要眼肌科進(jìn)行處理;另一部分是同視光學(xué)相關(guān)的，這也是本文主要闡述的內(nèi)容。雙眼視功能異常分類如下：

圖1

視功能檢查的第一大類別是針對(duì)調(diào)節(jié)功能的檢查，如檢測(cè)調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度和正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)等等，在下文我們會(huì)詳細(xì)闡述。檢查調(diào)節(jié)功能，如非特殊情況特指40歲以下的患者，超過(guò)40歲晶狀體開(kāi)始較為快速的老化，調(diào)節(jié)功能也隨之快速下降，因而除了驗(yàn)配下加光之外，對(duì)40歲以上的人群檢查調(diào)節(jié)功能是沒(méi)有太大意義的。第二大類主要檢查雙眼會(huì)聚和散開(kāi)的能力，當(dāng)然是在雙眼眼位沒(méi)有顯性斜視的前提下，不像調(diào)節(jié)功能有一個(gè)明顯的年齡界限。何為顯性斜視？何為隱性斜視？許多人的概念并不是很清晰。因此，先來(lái)介紹一下視功能檢查的第一部分：眼位的檢查。在此要特別強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)視功能檢查，一定是建立在雙眼完全矯正的基礎(chǔ)上所做的檢查，若非如此，視功能檢查則毫無(wú)意義，特別是檢查調(diào)節(jié)部分時(shí)，更是如此。因此，除非特別說(shuō)明，下文提及到的檢查方法多為雙眼完全矯正的狀態(tài)下所做的檢查。

1 眼位的檢查

除了提上瞼肌之外，人的每只眼球上都分布著6條肌肉，其中4條直肌2條斜肌，在這6條肌肉精準(zhǔn)的配合之下，使得雙眼有著精準(zhǔn)靈活的運(yùn)動(dòng)。另外由于4條直肌的相互平衡作用，使得雙眼均處于正位狀態(tài)。但這只是理想化的狀態(tài)，由于每條肌肉的彈性、強(qiáng)壯程度，以及眼外肌在眼球附著點(diǎn)的位置均有差異，均有可能造成雙眼的隱性斜視或顯性斜視。那么，這兩者之間的區(qū)別是什么呢？顧名思義，隱性斜視為潛在的眼位異常，雙眼的眼位有偏斜的傾向，是能夠被融合機(jī)能所控制的；反之，若眼的視軸明顯偏斜且不能被融合機(jī)能所控制，則稱之為顯性斜視。當(dāng)然，隱性斜視也可逐漸演變?yōu)轱@性斜視。如果該顧客屬于顯性斜視，應(yīng)該建議到眼肌科就診，或至少要通過(guò)眼肌科醫(yī)生協(xié)助診療，不屬于視光的范疇。

2 顯性斜視與隱性斜視的鑒別檢查

遮蓋試驗(yàn)是鑒別顯性斜視和隱性斜視的簡(jiǎn)易方法。具體方法為：囑患者注視前方目標(biāo)，用遮蓋板遮蓋右眼，隨即觀察左眼的眼位變化；然后再遮蓋左眼，觀察右眼的眼位變化。在交替遮蓋的過(guò)程中，若未遮蓋眼發(fā)生眼位移動(dòng)即可診為顯性斜視；如未遮蓋眼向顳側(cè)移動(dòng)者為顯性內(nèi)斜，移向鼻側(cè)者為顯性外斜。若在交替遮蓋的過(guò)程中，未遮蓋眼未發(fā)生眼位移動(dòng)，則可判斷無(wú)顯性斜視，有可能為正位眼或隱性斜視。

3 隱性斜視與正位眼的鑒別檢查

檢測(cè)方法：囑顧客注視前方目標(biāo)，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即觀察遮蓋眼的眼位變化。若遮蓋眼發(fā)生眼位變化即可診為隱性斜視，未發(fā)生變化則為正位眼。此種方法稱之為去遮蓋試驗(yàn)。

3.1 隱性斜視的測(cè)量方法

隱性斜視的測(cè)量分為主觀和客觀兩種。前者是通過(guò)患者的主觀辨別并告知檢查者，由此來(lái)判斷出隱性斜視的性質(zhì)和棱鏡度；另一種是不需要患者的告知，檢查者通過(guò)經(jīng)驗(yàn)來(lái)辨別出患者隱性斜視的性質(zhì)和棱鏡度，即為客觀檢查法。類似于驗(yàn)光過(guò)程中的主觀驗(yàn)光和客觀驗(yàn)光。在主觀檢查法中，目前我們最常用的是通過(guò)綜合驗(yàn)光儀所使用的馬氏桿（Maddox）和棱鏡分離（Vongraefe）來(lái)檢查，客觀檢查法則通過(guò)三棱鏡＋去遮蓋法來(lái)檢查。

3.1.1 馬氏桿檢查法

圖2

綜合驗(yàn)光儀右側(cè)內(nèi)置輔鏡備有水平向和垂直向的紅色馬氏桿，而左側(cè)內(nèi)置輔鏡則備有水平向和垂直向白色馬氏桿，均可用來(lái)測(cè)定水平和垂直方向的隱性斜視。通常情況下，我們會(huì)用水平向紅色馬氏桿來(lái)檢測(cè)水平方向隱斜，本文也以此為例。如圖A所示，右眼加水平向馬氏桿，應(yīng)看見(jiàn)紅色縱向線條；如圖B所示，加垂直向馬氏桿，應(yīng)看見(jiàn)紅色橫向線條。

將右側(cè)視孔置入水平向紅色馬氏桿，左側(cè)視孔覆蓋旋轉(zhuǎn)式棱鏡，將0位調(diào)整到垂直向，投放白色圓點(diǎn)視標(biāo)，此時(shí)右眼應(yīng)看見(jiàn)紅色縱向線條，左眼看到白色點(diǎn)狀視標(biāo)。若雙眼所見(jiàn)的視標(biāo)重合，證實(shí)被測(cè)眼無(wú)水平向隱性斜視; 若不重合，且右眼看到的紅色縱向線條在左，左眼看到的白色點(diǎn)視標(biāo)在右，雙眼顯示交叉性復(fù)視，則為外隱斜。反之，則為內(nèi)隱斜 (如圖2) 。

當(dāng)被測(cè)眼診為內(nèi)隱斜時(shí)，將左側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，直至患者告知點(diǎn)線相重合為止；同理，若為外隱斜，則將左側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，直至點(diǎn)線重合；旋轉(zhuǎn)棱鏡所顯示的量值，即為隱斜量的棱鏡度數(shù)。

不容忽視的是，檢測(cè)隱斜量值通常要檢測(cè)遠(yuǎn)用和近用等兩個(gè)值，這在對(duì)雙眼視功能分析和診斷上有著非常重要的意義，下文會(huì)詳細(xì)述及。遠(yuǎn)用和近用的檢測(cè)方法完全相同，遠(yuǎn)用通常讓顧客注視前方5 m（有專家更傾向于6 m，眼睛處于更為放松的狀態(tài)）處，或綜合驗(yàn)光儀的遠(yuǎn)用視標(biāo)處；而近用則為40 c m處，用筆燈來(lái)代替投影視標(biāo)。馬氏桿檢測(cè)的缺點(diǎn)之一就是，相對(duì)遠(yuǎn)用而言，檢測(cè)近用要困難些，患者有時(shí)不太好辨別。相對(duì)于此，VonGraefe法則更為簡(jiǎn)便些。

3.1.2 VonGraefe檢查法

1862年，VonGraefe即提出用三棱鏡來(lái)檢查和矯治斜視，因而棱鏡分離法以此命名。

在5 m視標(biāo)板投放最佳矯正視力上一行視標(biāo)，右側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡放置水平方向，其棱鏡度游標(biāo)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)12棱鏡度；左側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡放置垂直方向，其棱鏡度游標(biāo)向上旋轉(zhuǎn)6棱鏡度 (如圖3) 。

圖3

將調(diào)整好的旋轉(zhuǎn)棱鏡放置于雙眼前，這樣患者所看到的視標(biāo)為右上和左下兩行分離的視標(biāo)。將右側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡由內(nèi)側(cè)向0位方向轉(zhuǎn)動(dòng)，直至患者確認(rèn)兩行視標(biāo)垂直向?qū)R，此時(shí)棱鏡度游標(biāo)所指向的棱鏡度為被測(cè)眼水平向隱斜量值。同理，調(diào)整左側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡，使得兩行視標(biāo)水平向?qū)R，即為被測(cè)眼垂直向隱斜量值。如若要檢測(cè)近用，可使用近用視標(biāo)并放置在40 c m處，檢查方法相同。

（未完待續(xù)）