郭 健 徐國興 王婷婷 許建斌 洪金針

早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的中醫(yī)證候特征

郭 健1,2徐國興1,2王婷婷2許建斌2洪金針2

1.福建中醫(yī)學(xué)院 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

目的：探討早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的中醫(yī)證候特征及其與視覺電生理改變的關(guān)系。方法：對75例確診為早期糖尿病患者的中醫(yī)證候特征以及視覺誘發(fā)電位P100波和視網(wǎng)膜電圖b波的潛伏期和振幅進(jìn)行分析。結(jié)果：糖尿病早期未出現(xiàn)血管病變時(shí)的中醫(yī)證型以陰虛熱盛證和濕熱困脾證為主。陰虛熱盛證表現(xiàn)為PVEP的P100波潛伏期延長和FERG的b波振幅下降，與正常組比較差異有顯著性（p<0.05）。濕熱困脾證患者PVEP的P100波和FERG的b波的潛伏期和振幅均發(fā)生改變，與正常組比較均有顯著性差異（p<0.05）。結(jié)論：糖尿病早期未出現(xiàn)血管病變時(shí)可表現(xiàn)出特殊的中醫(yī)證型，與視覺電生理的改變存在相關(guān)性，可以為臨床上早期診斷、早期治療糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變提供線索和理論依據(jù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變 中醫(yī)證候 圖形視覺誘發(fā)電位 閃爍光視網(wǎng)膜電圖

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)學(xué)消渴目病范疇。多年來，DR被看作是視網(wǎng)膜的微血管病變，而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期視網(wǎng)膜神經(jīng)病變要早于微血管病變，且與其發(fā)生、發(fā)展存在密切的聯(lián)系。本研究收集2008年7月~2009年12月間在我院內(nèi)分泌科就診的尚未出現(xiàn)微血管病變的早期糖尿病患者，分析其中醫(yī)證候特征及其與視覺電生理改變的關(guān)系，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期治療糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變，阻止其向微血管病變發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象。本研究收集2008年1月~2009年12月間在我院內(nèi)分泌科就診的早期糖尿病患者75例。其中男性47例（占62.7%），女性28例（占37.3%），年齡47~71歲，平均62.16±8.24歲。本研究對象的“早期糖尿病”特指在我院內(nèi)分泌科確診為糖尿病但經(jīng)眼底檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變的患者。正常對照組選擇在我院眼科門診就診的患有不影響視覺電生理的眼病且遠(yuǎn)視力檢查大于1.0的患者20名。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L，即可確診為糖尿病。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用主證加次證加舌脈的診斷方法，分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛血瘀水停證及血瘀脈絡(luò)證等五證[2]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡18~75歲，符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)。年齡在18歲以下和65歲以上的患者；不符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并心、肺、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；合并老年性黃斑變性、中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等其他原發(fā)和繼發(fā)性視網(wǎng)膜疾病者；資料不全，無法完成本項(xiàng)研究者予以排除。

1.6 觀察指標(biāo)。圖像視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential, PVEP）P100波潛伏期和振幅及閃爍光視網(wǎng)膜電圖（flash electroretinogram, FERG）b波的潛伏期和振幅采用德國多焦視覺電生理檢測儀RETIscan K-Gamma檢測。

2 結(jié)果

2.1 早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的中醫(yī)證候分布特征（見表1）

早期糖尿病伴視網(wǎng)膜神經(jīng)病變患者證型分布規(guī)律為：濕熱困脾證（51.22%）>陰虛熱盛證（34.15%）>陰陽兩虛血瘀水停證（7.32%）>氣陰兩虛證（4.88%）>血瘀脈絡(luò)證（2.44%），其中85.37%的患者表現(xiàn)為濕熱困脾證和陰虛熱盛證。尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的患者證型分布規(guī)律為：濕熱困脾證和陰虛熱盛證（均為38.24%）>氣陰兩虛證（14.71%）>陰陽兩虛血瘀水停證（5.88%）>血瘀脈絡(luò)證（2.94%），其中76.48%的患者也表現(xiàn)為濕熱困脾證和陰虛熱盛證。濕熱困脾證患者伴視網(wǎng)膜神經(jīng)病變要多于未伴視網(wǎng)膜神經(jīng)病變患者，但其差異無顯著性（χ2=0.605，P>0.05）。

表1 早期糖尿病患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

2.2 早期糖尿病中醫(yī)證候與PVEP改變的關(guān)系（見表2）

與正常組相比，陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組P100波潛伏期明顯延長，存在極顯著性差異（p<0.01），陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間P100波潛伏期差異無顯著性（p>0.05）。與正常組相比，陰虛熱盛證組P100波振幅差異無顯著性（p>0.05），濕熱困脾證組P100波振幅明顯降低，存在顯著性差異（p<0.05）。陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間P100波振幅差異無顯著性（p>0.05）。

表2 早期糖尿病中醫(yī)證候與PVEP P100波的關(guān)系

2.3 早期糖尿病中醫(yī)證候與FERG改變的關(guān)系（見表3）

與正常組相比，陰虛熱盛證組b波潛伏期差異無顯著性（p>0.05），濕熱困脾證組b波潛伏期明顯降低，存在顯著性差異（p<0.01）。陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間b波潛伏期差異無顯著性（p>0.05）。與正常組相比，陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組b波振幅明顯下降，存在顯著性差異（p<0.05），陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間b波振幅差異無顯著性（p>0.05）。

表3 早期糖尿病中醫(yī)證候與FERG b波的關(guān)系

3 討論

3.1 早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的中醫(yī)證候分布特征

目前，國內(nèi)對糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的定義分類采用的是1984年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)，將視網(wǎng)膜出現(xiàn)可見的微血管病變?nèi)缥?dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)作為判定是否出現(xiàn)DR的界限。然而，近年來的研究表明，許多早期糖尿病患者在眼底出現(xiàn)熒光血管造影異常前就表現(xiàn)出視覺電生理的改變[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，在出現(xiàn)可見的微血管病變前，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglial cells，RGCs）和Mülller細(xì)胞己出現(xiàn)損害和凋亡[4,5]，而微血管病變是其繼發(fā)的結(jié)果[6]。2008年美國眼科學(xué)會(huì)制定的DR臨床指南[7]將DR分為五期，并將尚未出現(xiàn)眼底血管改變或熒光血管造影異常的階段歸入第一期。因此，研究早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的臨床特征對早期診斷、早期干預(yù)DR，阻止其向微血管病變發(fā)展具有重要的意義。本研究選擇尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變的早期糖尿病患者，根據(jù)衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》糖尿病分型將其分為陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛血瘀水停證及血瘀脈絡(luò)證等五種證型。結(jié)果表明，尚未出現(xiàn)微血管病變的糖尿病患者中，多數(shù)表現(xiàn)為陰虛熱盛證和濕熱困脾證。陰虛熱盛證患者是否伴發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的幾率相等。濕熱困脾證患者伴視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的可能性較大，然而，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，尚不能用證型不同區(qū)分是否伴早期視網(wǎng)膜神經(jīng)病變。

3.2 早期糖尿病中醫(yī)證候與視覺電生理改變的關(guān)系

視覺電生理是視功能檢查的客觀指標(biāo)，能夠反映視網(wǎng)膜三級神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生物電活動(dòng)。本研究應(yīng)用視覺電生理檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)功能，評價(jià)糖尿病對視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的損害程度。糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變病機(jī)復(fù)雜，陰虛是貫穿該病始終影響其發(fā)生發(fā)展的最主要內(nèi)在因素[8]。在糖尿病早期，陰津虧耗，燥熱偏盛，此時(shí)血瘀之證尚不明顯，因此，神經(jīng)組織病變較輕，主要表現(xiàn)為PVEP的P100波潛伏期延長和FERG的b波振幅下降，本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似[9,10]。前者反映了視路中視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上的神經(jīng)通路功能異常， 后者表明視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞和müller細(xì)胞受到損害。此時(shí)的病變主要是由于高血糖體液代謝紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)組織功能異常。濕熱困脾是由于長期過食辛熱肥甘和醇酒，釀成濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，導(dǎo)致脾運(yùn)化功能障礙，水谷精微失于轉(zhuǎn)輸和氣化。此時(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的損害進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為PVEP的P100波和FERG的b波潛伏期和振幅均異常。但其病變機(jī)制仍以代謝異常為主，血管性病變尚未出現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明，糖尿病早期未出現(xiàn)血管病變時(shí)的中醫(yī)證型以陰虛熱盛證和濕熱困脾證為主。二者與PVEP的P100波和FERG的b波改變存在相關(guān)性，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)損害的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度，為臨床上早期診斷糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變提供線索，通過辨證論治為以清熱養(yǎng)陰為主的早期防治糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變策略提供理論依據(jù)。

[1] World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[R]. Report of a WHO consulation. Geneva:World Health Organization, 1999: 52.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 233-235.

[3] Coupland SG. A comparison of oscillatory potential and pattern electroretinogram measures in diabetic retinopathy[J].Doc Ophthalmol,1987,66(3):207-218.

[4] Martin PM, Roon P, Van Ells TK, et al. Death of retinal neurons in streptozotocin-induced diabetic mice[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004, 45(9):3330-3336.

[5] Rungger-Brandle E, Dosso AA, Leuenberger PM. Glial reactivity, an early feature of diabetic retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41(7):1971-1980.

[6] Nakajima M，Cooney MJ，Tu AH，et al. Normalization of retinal vaseular Perm eability in experimental diabetes with genistein[J]. Invest Ophthalmol Vis Sei,2001,42(9):2110-2114.

[7] American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern：Diabetic Retinopathy[R]. American Academy of Ophthalmology,2008:5.

[8] 周文泉.實(shí)用中醫(yī)老年病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 1080-1081.

[9] 高瓊,曾麗芳.糖尿病的圖形視網(wǎng)膜電圖和視誘發(fā)電位聯(lián)合檢測[J].中華眼科雜志, 1998,34(1):67,

[10] 張芳霞,楊巧玲,曹宏亮,等. 糖尿病視網(wǎng)膜病變前期視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位分析[J].國際眼科雜志, 2009, 9(1): 78-79.

福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研重點(diǎn)課題（課題編號：wzzyb0905）。

徐國興，zjfmuxgx@pub5.fz.fj.cn。