摘要:實(shí)踐證明，良好的醫(yī)院成本管理能夠有效幫助醫(yī)院改善經(jīng)營(yíng)管理效益，使醫(yī)院能在新世紀(jì)獲得良好的發(fā)展基礎(chǔ)。近些年，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的逐步推行，醫(yī)院的成本管理受到越來(lái)越多人的關(guān)注。然而，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院在成本管理方面還存在著一些亟待解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題的解決都需要我們做更深入的思考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院;成本管理

一、我國(guó)醫(yī)院成本管理概述

近些年，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的逐步推行，醫(yī)院的成本管理受到越來(lái)越多人的關(guān)注。所謂醫(yī)院的成本管理指的是醫(yī)院運(yùn)用成本管理的基本原理與方法，優(yōu)化醫(yī)院的成本投入、改善醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)以及減少醫(yī)院的成本風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)實(shí)行全過(guò)程、全員、全部門(mén)的成本控制的理論體系、管理制度機(jī)制和行為方式。從具體內(nèi)容上來(lái)劃分，醫(yī)院的成本管理可以分為三大塊，即藥品的成本管理、衛(wèi)生材料的成本管理以及其他費(fèi)用的成本管理。從醫(yī)院成本的習(xí)性上來(lái)劃分，醫(yī)院成本管理可以劃分為變動(dòng)成本管理和固定成本管理，變動(dòng)成本如藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料消耗等，固定成本如固定資產(chǎn)折舊、醫(yī)院?jiǎn)T工工資等;按照成本體系的構(gòu)成來(lái)劃分，醫(yī)院的成本管理流程主要包括成本預(yù)測(cè)、成本決策、成本計(jì)劃、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核等七個(gè)部分。

二、我國(guó)醫(yī)院的成本管理現(xiàn)狀

我國(guó)衛(wèi)生部在前段時(shí)間出臺(tái)的新醫(yī)改方案中明確規(guī)定，我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是建立健全的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為我國(guó)廣大的城鄉(xiāng)居民提供安全、高效、便捷、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，目前我國(guó)醫(yī)院在落實(shí)這一總體目標(biāo)過(guò)程中還存在不少問(wèn)題，尤其值得關(guān)注的是我國(guó)醫(yī)院的成本管理，在實(shí)踐管理中還存在不少問(wèn)題。

1.多數(shù)事業(yè)單位編制的醫(yī)院對(duì)成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不足

從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的成本管理是一項(xiàng)技術(shù)性比較高的管理活動(dòng)，不僅涉及到財(cái)務(wù)的成本核算管理，還涉及到醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)的專業(yè)問(wèn)題。正是由于其專業(yè)復(fù)合性較高，所以醫(yī)院的管理效益才跟醫(yī)院的成本管理和成本控制密切相關(guān)?？梢院敛豢鋸埖卣f(shuō)醫(yī)院的成本管理效益好，醫(yī)院的綜合管理運(yùn)營(yíng)成本就會(huì)比較低。但是，當(dāng)前我國(guó)很多事業(yè)單位編制的醫(yī)院管理者還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性。還存在著醫(yī)療設(shè)備盲目購(gòu)進(jìn)、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、開(kāi)大處方、亂收費(fèi)等問(wèn)題。一個(gè)比較能夠說(shuō)明問(wèn)題的例子是:不少醫(yī)院只是重視醫(yī)用材料的核算，對(duì)于醫(yī)院大型設(shè)備、新建房屋等設(shè)施沒(méi)有及時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)并計(jì)提折舊，不少固定資產(chǎn)長(zhǎng)期掛在在建工程賬上，沒(méi)有及時(shí)加以結(jié)轉(zhuǎn)，進(jìn)而虛增了利潤(rùn)。重要性認(rèn)識(shí)不足的另一體現(xiàn)是，在醫(yī)院內(nèi)部，不是財(cái)務(wù)部門(mén)的員工都普遍認(rèn)為成本管理控制是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，與其他部門(mén)關(guān)系不大。其實(shí)醫(yī)院的成本管理控制涉及到醫(yī)院管理的各個(gè)方面，僅靠醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)的人來(lái)完成整個(gè)成本控制是不可能的，也是不現(xiàn)實(shí)的。

2.成本核算不夠到位

從醫(yī)院成本分類(lèi)中，我們可以知道醫(yī)院的成本核算包含的范圍比較廣，復(fù)雜性比較高，涉及如大型醫(yī)療設(shè)備的管理核算、病種藥品的成本核算等。當(dāng)前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院的成本核算還只是簡(jiǎn)單地停留在大型醫(yī)療設(shè)備、藥品上，成本核算還沒(méi)有全方位、多層次展開(kāi)，成本核算還不夠到位。整體上，醫(yī)院的成本核算從收入的來(lái)源到費(fèi)用的分?jǐn)偅瑥目剖揖C合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大。比較明顯的表現(xiàn)是多數(shù)醫(yī)院的管理費(fèi)用和間接成本費(fèi)用與具體醫(yī)療項(xiàng)目之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的界定和分配。通常只是采用人為主觀性的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)目核算的成本費(fèi)用資料并沒(méi)有實(shí)際性的價(jià)值，這必然給后續(xù)的醫(yī)院成本費(fèi)用分析帶來(lái)困難，醫(yī)院的成本績(jī)效考核也必然執(zhí)行不到位。

3.醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)人員素質(zhì)相對(duì)較弱，成本管理所起的作用有限

大家都比較清楚，目前我國(guó)大部分的醫(yī)院都還是公立醫(yī)院，并且醫(yī)院的數(shù)量還相對(duì)較少，因此，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生以及其他一些工作人員都是具有高學(xué)歷、高水平的人才，擁有博士或碩士學(xué)歷的醫(yī)生應(yīng)該蠻多的，據(jù)調(diào)查我國(guó)大部分醫(yī)院內(nèi)部本科生所占的比例高達(dá)百分之九十以上。然而，和這些醫(yī)學(xué)類(lèi)高級(jí)人才相比較而言，大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)高級(jí)人才缺少得可憐，這種現(xiàn)象的存在會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院整體上財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不夠高，成本管理所起的作用比較有限。要知道成本管理在具體執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)人員所起的作用應(yīng)該不可忽視。實(shí)踐調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院的成本核算還只是停留在財(cái)務(wù)部門(mén)記錄過(guò)去的經(jīng)營(yíng)行為所耗用的費(fèi)用、定期提供成本數(shù)據(jù)表的階段，沒(méi)有專門(mén)對(duì)醫(yī)院成本核算后的一些具體數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)分析，財(cái)務(wù)人員未能夠充分發(fā)揮其在成本核算和管理方面的引導(dǎo)和預(yù)防作用。

4.與成本管理相關(guān)的內(nèi)部控制工作有待完善，內(nèi)部成本管理的體制機(jī)制也有待進(jìn)一步理順

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部與成本管理相關(guān)的內(nèi)部控制工作做得還不夠到位，成本管理和內(nèi)部控制關(guān)聯(lián)性比較差，很多時(shí)候成本管理只是對(duì)業(yè)務(wù)過(guò)程中的成本消耗進(jìn)行事后反映，并沒(méi)有及時(shí)參與業(yè)務(wù)活動(dòng)。這種情況的存在很容易導(dǎo)致醫(yī)院管理上成本管理職能的弱化，成本管理理念和方法沒(méi)有能夠深入業(yè)務(wù)工作實(shí)際，發(fā)揮的作用很有限。影響成本管理的各項(xiàng)因素分散在醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門(mén)以及各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)之中，成本管理要做到優(yōu)質(zhì)高效，必須實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的無(wú)縫鏈接。因而，醫(yī)院內(nèi)部的成本管理體制機(jī)制也有待于進(jìn)一步理順。

三、進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)院成本管理的思考

1.重視醫(yī)院成本管理意識(shí)的培養(yǎng)，提高成本管理的效益

從醫(yī)院成本管理的定義分析，我們可以了解到醫(yī)院成本管理對(duì)象的確定、收入成本的分?jǐn)?、費(fèi)用的分類(lèi)核算以及成本核算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)的銜接等，僅僅依靠醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)或某一個(gè)成本控制部門(mén)來(lái)管理是沒(méi)有辦法單獨(dú)完成的。所以，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要從整體戰(zhàn)略角度上高度重視醫(yī)院的成本管理，積極協(xié)調(diào)各個(gè)職能部門(mén)的分工協(xié)作，監(jiān)督好各個(gè)職能部門(mén)在具體履行成本控制制度時(shí)的執(zhí)行行為，設(shè)置一個(gè)部門(mén)或者直接由財(cái)務(wù)部門(mén)來(lái)管理協(xié)調(diào)整個(gè)過(guò)程。條件可能的情況下，應(yīng)由醫(yī)院的院長(zhǎng)主持，人事科、設(shè)備科、護(hù)理科等各個(gè)科室共同組成一個(gè)內(nèi)部成本管理小組。各個(gè)科室要認(rèn)真執(zhí)行各自部門(mén)的成本歸集和成本管理核算，變動(dòng)成本要能夠按照各部門(mén)業(yè)務(wù)對(duì)象直接歸集，固定成本應(yīng)該按照確定成本分?jǐn)偟牟块T(mén)和步驟進(jìn)行合理分?jǐn)偂？偠灾t(yī)院各部門(mén)要高度重視醫(yī)院成本管理意識(shí)的培養(yǎng)，從源頭上做好提高醫(yī)院成本管理效益的基礎(chǔ)工作。

2.強(qiáng)化醫(yī)院的成本核算，執(zhí)行成本核算的部門(mén)責(zé)任制

醫(yī)院的成本核算在醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)上發(fā)揮著很重要的作用，強(qiáng)化醫(yī)院的成本核算可以為醫(yī)院的成本管理和成本考核工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，能夠?yàn)獒t(yī)院管理層和科室管理提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，進(jìn)而提高醫(yī)院決策水平。良好的成本核算績(jī)效考核能夠較好地調(diào)動(dòng)職工工作的積極性和主動(dòng)性，能夠?yàn)獒t(yī)院各部門(mén)執(zhí)行相關(guān)的成本考核責(zé)任制作好前期工作。只有將成本核算具體落實(shí)到醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門(mén)科室，將部門(mén)管理效益以及工資薪金發(fā)放和成本考核結(jié)合起來(lái)，才能夠保證部門(mén)科室成本核算的準(zhǔn)確到位，堵塞漏洞。只有將準(zhǔn)確的醫(yī)藥品消耗定額和費(fèi)用定額具體分解到科室里的班組和個(gè)人，執(zhí)行獎(jiǎng)罰相結(jié)合的考核制度，才能夠促使醫(yī)院?jiǎn)T工人人關(guān)心成本，進(jìn)而自覺(jué)從行為上去防止醫(yī)藥成本浪費(fèi)，從而從根本上提高醫(yī)院的成本核算效率和準(zhǔn)確性。

3.重視和提高醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)人員的素養(yǎng)，充分發(fā)揮成本管理的積極作用

成本核算的控制和預(yù)防作用是不可以忽視的，成本管理的任何疏忽都會(huì)給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)造成巨大的影響。提高成本核算的前提條件之一就是要重視和提高醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)人員的素養(yǎng)，以充分發(fā)揮成本管理的積極作用。所以，可能的條件下，醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)該能夠要求持證上崗，并且要定期對(duì)其進(jìn)行財(cái)務(wù)和醫(yī)院實(shí)務(wù)方面的培訓(xùn)，以增強(qiáng)其感性認(rèn)識(shí)和實(shí)務(wù)操作能力。在此基礎(chǔ)上，給每一個(gè)部門(mén)科室制定科學(xué)的、符合實(shí)際的成本控制指標(biāo)，如住院人次成本、診療人次成本、百元醫(yī)療收入成本等。同時(shí)結(jié)合科學(xué)的財(cái)務(wù)核算方法進(jìn)行核算，在此基礎(chǔ)上來(lái)合理分析和推斷成本的變動(dòng)趨勢(shì)，最大程度上減少人為因素的影響，以充分發(fā)揮成本核算的預(yù)防控制作用。

4.積極推行醫(yī)院內(nèi)部的全過(guò)程成本管理，健全與成本管理相關(guān)的體制機(jī)制建設(shè)

由前面的分析可以了解到，醫(yī)院的成本核算是一個(gè)全過(guò)程的理念，成本控制涉及經(jīng)營(yíng)管理的事前、事中和事后。醫(yī)院只有形成一個(gè)全過(guò)程綜合性的成本管理框架體系，才能夠達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生資源、降低成本費(fèi)用的目的。這里尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)院內(nèi)部成本的事中和事后控制，每一會(huì)計(jì)期間，各責(zé)任科室和班組應(yīng)該能夠按照實(shí)際工作量計(jì)算各醫(yī)療成本項(xiàng)目的責(zé)任目標(biāo)成本，然后將求得的責(zé)任目標(biāo)成本與計(jì)算出來(lái)的各責(zé)任單位實(shí)際醫(yī)療成本相比較，揭示各醫(yī)療成本項(xiàng)目差異，并分析形成差異的原因，查明責(zé)任歸屬，作為評(píng)價(jià)各責(zé)任單位工作業(yè)績(jī)的依據(jù)，也為未來(lái)的醫(yī)療成本分析工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，在執(zhí)行事中和事后控制時(shí)，相關(guān)監(jiān)察部門(mén)也應(yīng)該注意健全與成本相關(guān)的體制機(jī)制建設(shè)。通過(guò)經(jīng)濟(jì)監(jiān)督職能對(duì)各項(xiàng)支出實(shí)施有效控制，具體來(lái)說(shuō)，就是醫(yī)院開(kāi)展的各項(xiàng)成本控制行為要盡可能有監(jiān)察，即審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)務(wù)等部門(mén)能在事前、事中、事后介入藥品、設(shè)備、物資的采購(gòu)以及經(jīng)濟(jì)合同的簽訂?？傮w原則是，監(jiān)察部門(mén)在具體監(jiān)督協(xié)調(diào)過(guò)程不僅要防范了違規(guī)、違紀(jì)行為， 而且要杜絕不合理支出，為醫(yī)院節(jié)約資金。

總而言之，隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革和保障制度的啟動(dòng)，今后對(duì)我國(guó)醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)管理能力必然會(huì)有越來(lái)越高的要求。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院的成本管理能夠幫助醫(yī)院改善經(jīng)營(yíng)管理效益，使醫(yī)院在新世紀(jì)獲得更好的發(fā)展基礎(chǔ)。相信隨著我國(guó)醫(yī)療制度的進(jìn)一步改革，我國(guó)醫(yī)院的成本管理效益能夠得到長(zhǎng)足的進(jìn)步。

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(作者單位:成都市傳染病醫(yī)院)