藥品費(fèi)用是衛(wèi)生費(fèi)用的主要組成部分。有關(guān)研究表明，無(wú)論是門(mén)診還是住院，藥品費(fèi)用都占了較大比例，所以居民對(duì)藥費(fèi)特別敏感。高達(dá)82.3％的居民認(rèn)為門(mén)診藥品費(fèi)用很貴或較貴。因此，控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)，緩和社會(huì)矛盾的解決方法之一。我國(guó)近年來(lái)先后出臺(tái)了多項(xiàng)政策，加大對(duì)藥品費(fèi)用的控制，其中，降低藥品價(jià)格是主要政策。國(guó)家出臺(tái)降低藥品價(jià)格政策的依據(jù)是藥品價(jià)格虛高狀態(tài)直接導(dǎo)致藥品費(fèi)用快速增長(zhǎng)。基于此論點(diǎn)，如果降低藥品價(jià)格，即可以控制藥品費(fèi)用。而藥品降價(jià)政策已執(zhí)行十幾年，它對(duì)藥品費(fèi)用控制的效果究竟如何?本文通過(guò)分析藥品費(fèi)用增長(zhǎng)、個(gè)人藥品費(fèi)用、醫(yī)院藥品收入、藥品價(jià)格變化，探討降低藥品價(jià)格對(duì)藥品費(fèi)用控制的效果。

1 降低藥品價(jià)格措施

1 1 藥品價(jià)格調(diào)整

自1997年以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委連續(xù)24次對(duì)政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整(主要是降價(jià))，幾乎涉及到所有藥品。每次降價(jià)幅度為15％～20％，個(gè)別藥品最高降幅在60％左右。

1.2 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

衛(wèi)生部等5部委于2000年聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》。藥品集中采購(gòu)以控制藥品價(jià)格和藥品費(fèi)用為主要目的。2004年衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)制定《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》，提出順價(jià)作價(jià)法來(lái)限制醫(yī)院在招標(biāo)中從藥品方面獲得的利益，使病人得益更多。

2 降低藥品價(jià)格政策效果分析

2.1 藥品費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)

中國(guó)藥品費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)(見(jiàn)表1)，其中2004年增幅竟超過(guò)20％。

2.2 個(gè)人藥費(fèi)支出持續(xù)上升

門(mén)診病人與出院病人的藥費(fèi)支出持續(xù)增加。人民群眾在藥品價(jià)格調(diào)整中并未得到真正的實(shí)惠。劉佐仁等指出，國(guó)家前17次藥品降價(jià)使得藥品零售價(jià)格水平明顯下降，但是1999-2003年藥品降價(jià)期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均門(mén)診藥費(fèi)和住院藥費(fèi)平均年增長(zhǎng)率卻分別達(dá)到15.4％和14.5％。說(shuō)明藥品價(jià)格雖然下降，但是病人的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)反而上升。

2.3 醫(yī)院藥品收入與支出近年增長(zhǎng)明顯加快

2002-2006年上海市某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，藥品構(gòu)成比雖然維持在66％左右，但是藥費(fèi)卻逐年上升，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)與藥品價(jià)格、部分醫(yī)師處方選用高價(jià)藥品有很大關(guān)系。藥品價(jià)格下降并沒(méi)有控制藥品費(fèi)用，藥品費(fèi)用連續(xù)呈現(xiàn)兩位數(shù)的增長(zhǎng)(表3)。

執(zhí)行藥品降價(jià)政策后，浙江省杭州市級(jí)醫(yī)院直接減少藥品收入達(dá)到2億元，但藥品成本支出卻增加15％。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)支出以每年20％左右的幅度遞增，但政府各種財(cái)政補(bǔ)助不足。2005年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支虧損面達(dá)到25.04％。

2.4 藥品價(jià)格指數(shù)先降后升

隨著政府降低藥品價(jià)格，2001年藥品價(jià)格指數(shù)有所下降，但自2005年起，藥品價(jià)格指數(shù)明顯回升。這表明國(guó)家降低藥品價(jià)格措施在短期內(nèi)取得一定成效，藥品價(jià)格虛高曾一度得到控制。但從長(zhǎng)期效果分析，降低藥品價(jià)格措施并沒(méi)有有效遏制價(jià)格增長(zhǎng)。

《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2009》顯示，中西藥品及保健品價(jià)格指數(shù)1995年為111.5，2000年為100.2，2001年為98.5，2002年為96.5，2003年為98.4，2004年為96.7，2005年為97.6，2006年為99.1，2007年為102.0，2008年為103.1。

3 討論

以上分析顯示，無(wú)論是中國(guó)總藥品費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用支出還是醫(yī)院的藥品收入，都沒(méi)有因藥品降價(jià)政策使增長(zhǎng)勢(shì)頭得到遏制，藥品價(jià)格自身在降價(jià)政策的大環(huán)境下甚至出現(xiàn)回調(diào)。國(guó)家出臺(tái)的降低藥品價(jià)格政策并未達(dá)到控制藥品費(fèi)用快速增長(zhǎng)的預(yù)期目標(biāo)。而對(duì)藥品價(jià)格作用的認(rèn)識(shí)誤區(qū)正是導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的直接原因。

藥品價(jià)格不是藥品費(fèi)用的唯一決定因素。藥品費(fèi)用不僅取決于價(jià)格，也取決于藥品使用的數(shù)量。降低藥品價(jià)格政策執(zhí)行的同時(shí)，用藥品種與數(shù)量也隨之發(fā)生變化。一方面，被降價(jià)藥品的可及性下降，部分療效好、價(jià)格低廉的藥品被調(diào)低價(jià)格后，生產(chǎn)企業(yè)因價(jià)格太低而停止生產(chǎn)，導(dǎo)致臨床無(wú)藥可用，如地高辛、環(huán)磷酰胺、麥角新堿等藥品，都是屬于這種情況。醫(yī)生和病人無(wú)法使用被降價(jià)藥品，只能被動(dòng)接受高價(jià)的替代產(chǎn)品。上海市為解決這個(gè)問(wèn)題，專(zhuān)門(mén)推出《上海市臨床緊缺藥品協(xié)調(diào)機(jī)制實(shí)施方案》，調(diào)高部分藥品價(jià)格，為生產(chǎn)企業(yè)核發(fā)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼資金，才使得地高辛的可獲得性在上海公立醫(yī)院達(dá)到96％。另一方面，臨床使用的藥品結(jié)構(gòu)隨著降價(jià)政策調(diào)整，被降價(jià)藥品的用量不斷被高價(jià)的替代藥品擠占。處方中的“舊”藥被“新”藥替代的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，而這種“新”僅體現(xiàn)在藥品劑型、規(guī)格和包裝方面。對(duì)山東省醫(yī)院用藥的有關(guān)調(diào)查研究表明，省級(jí)醫(yī)院用藥前15位治療腦梗死藥品中，1種是國(guó)家定價(jià)，4種是省定價(jià)，其余10種是市場(chǎng)定價(jià)。這種低價(jià)位藥品退出和高價(jià)替代藥品補(bǔ)充入市的現(xiàn)象不僅不能控制藥品費(fèi)用，反而導(dǎo)致藥品費(fèi)用隨著藥價(jià)的降低而出現(xiàn)持續(xù)攀升的現(xiàn)象。

藥品價(jià)格對(duì)藥品費(fèi)用的影響有限。藥品價(jià)格作為藥品費(fèi)用的影響因素之一，只能在一定程度上作用于藥品費(fèi)用的控制。李繼光等對(duì)醫(yī)院用藥研究指出，2002年政府對(duì)藥品降價(jià)的措施使藥價(jià)平均降幅達(dá)到20％，但最終只降低醫(yī)院藥品銷(xiāo)售總金額的4％。對(duì)山東省醫(yī)院的有關(guān)研究顯示，市級(jí)醫(yī)院36％的藥品費(fèi)用增幅中，25％是由于藥品用量增加而產(chǎn)生的，8.8％是價(jià)格升高導(dǎo)致的，2.2％是藥品用量和價(jià)格的聯(lián)合作用。因此單單降低藥品價(jià)格無(wú)法改變藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

目前實(shí)施的通過(guò)降低藥品價(jià)格以期降低藥品費(fèi)用的措施難以真正奏效。為切實(shí)控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)，除了考慮藥品價(jià)格，還必須考慮用藥數(shù)量和用藥結(jié)構(gòu)。完善藥品價(jià)格體系，應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)、適用的藥品價(jià)格模型，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理評(píng)估藥品的價(jià)值，強(qiáng)化藥品價(jià)格監(jiān)管體系；控制藥品使用數(shù)量和用藥結(jié)構(gòu)，政府須出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)疾病診療指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)院診療過(guò)程中的處方行為。與之相配套，政府還應(yīng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，健全醫(yī)療保障機(jī)制。只有多管齊下，才能真正切實(shí)有效地解決藥品費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。