[關(guān)鍵詞] 心臟起搏;護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-105-02

緊急床邊起搏是指病情危重，病人不能搬動，只能在床邊沒有X線設備的情況下進行的一種緊急臨時起搏[1]。因其具有安裝簡單、療效確切的特點而被臨床廣泛應用，從而大大提高了嚴重心律失常所致心跳驟停的搶救成功率。我科自2007年6月-2009年3月經(jīng)左鎖骨下靜脈床邊緊急臨時心臟起搏治療20例嚴重緩慢性心律失常，均獲成功，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

本組20例患者，男13例，女7例，年齡30-83歲，平均57.6歲。20例患者均穿刺左鎖骨下靜脈置入起搏電極，其中急性心肌梗死10例，急性病毒性心肌炎1例，心肌病3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例。心律失常類型:完全性房室傳導阻滯14例，高度房室傳導阻滯(含雙束支或三束支傳導阻滯)4例，嚴重竇性心動過緩并竇性靜止2例。所有病例心室律≤42次/分，均有不同程度的頭暈、心慌、黑朦、低血壓等癥狀，有5例阿-斯綜合征發(fā)作，使用阿托品、654-2、異丙腎上腺素等藥物治療效果不顯著。

2治療效果

患者經(jīng)安置臨時起搏器后，癥狀緩解，保證外周器官的有效灌注，為進一步搶救贏得了時間，通過積極治療原發(fā)病，最后除8例患者安置永久性心臟起搏器，其余患者心室率恢復，康復出院，無一例死亡。

3護理措施

3.1術(shù)前護理

3.1.1 迅速建立靜脈通道，適當使用一些增快心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素等，同時積極進行原發(fā)病治療。

3.1.2 嚴密心電監(jiān)護，如出現(xiàn)心臟驟?；虬?斯綜合征，立即心前區(qū)叩擊及胸外心臟擠壓。

3.1.3 持續(xù)吸氧，準備好除顫儀等急救設備和急救藥品。

3.1.4 穿刺部位皮膚清潔，常選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈，準備好臨時起搏所需的物品。

3.1.5 做好心理護理，焦慮、恐懼者給予適當鎮(zhèn)靜。

3.2術(shù)中護理

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管成功后迅速送入起搏電極，邊送邊觀察心電監(jiān)護儀，電極導管送入20-25cm 后，接通臨時起搏器，設置起搏頻率60-80次/分，輸出電流≤5mA，起搏電壓5V。送入約35-40 cm的長度，直到起搏脈沖奪獲心室，此時電極導管深度在35cm左右，記錄12導聯(lián)體表心電圖進一步確定電極位置，設置脈寬0.5cm測起搏閾值于1.5V以下，將輸出電壓調(diào)至起搏閾值的3-5倍，若起搏、感知功能良好，固定電極導管做恒定起搏。如一次插入不成功，可回撤10cm 左右達右房，調(diào)整方向再插入，如仍不成功可全部退出電極導管，調(diào)整導管前端指向后重新插入。起搏頻率一般為60-80次/min，但對于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或心動過緩依賴型室速，起搏頻率調(diào)至110-130次/min，因為較快頻率起搏可預防心動過緩依賴型室速、伴有Q-T間期延長的室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作[2]。對于急性心肌梗死患者放置電極導管時，如發(fā)生有意義的室性異位心律，應靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療[3]。本組4例快速室性心律失?；颊哌\用此方法均得到了較好的控制。與此同時，密切觀察病人的神志、面色、呼吸、血壓等變化，隨時與術(shù)者聯(lián)系，若有危情及時處理。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)兩眼上翻、四肢抽搐等阿-斯樣發(fā)作，心電監(jiān)護示尖端扭轉(zhuǎn)型室速，立即心前區(qū)叩擊胸外心臟擠壓，加大氧流量，恢復竇性心律。

3.3術(shù)后護理

3.3.1 妥善固定起搏器，防止電極移位:由于臨時心臟起搏電極頭呈圓柱形，在心腔內(nèi)不易固定，稍微活動即可使電極移位。為確保安全有效及持續(xù)性臨時起搏，將起搏電極用縫線固定在皮膚上，起搏器用固定帶于床邊輸液架上，其高度可根據(jù)臨時起搏器連線長度而定，每班檢查固定帶有無松脫。經(jīng)股靜脈置管者，術(shù)后避免穿刺側(cè)肢體過度屈曲和活動，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺者，術(shù)后避免頭頸部過度轉(zhuǎn)動或屈伸，患者盡量向左側(cè)臥位，協(xié)助生活護理，保持大便通暢，避免用力翻身、深呼吸運動而使電極移位或脫位。本組僅1例患者術(shù)后第3天電極脫落起搏無效，及時發(fā)現(xiàn)后重新置入電極。

3.3.2 嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)起搏異常:有效起搏時，起搏脈沖后緊接著出現(xiàn)異位P波或畸形的QRs波。如無脈沖信號也無心室激動波，僅有自搏心律，可能由于導線斷裂，導線與起搏器之間接觸不良，電池耗盡等;有脈沖信號無心室激動波，可能是電極脫位，電極與心肌松動，闊值升高，導線本身阻抗增加或電池有所損耗，但尚未耗盡。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)起搏、感知功能障礙，考慮閾值升高，將起搏電流和感知靈敏度調(diào)高，起搏器恢復正常運行;另有2例患者，因起搏感知功能障礙，經(jīng)調(diào)整起搏電流和感知靈敏度，仍未起搏，及時更換電池后正常起搏。所有患者均未見有脫韁或奔放現(xiàn)象。

3.3.3 安全起搏護理:臨時起搏器是一個低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫。應注意以下幾點:①臨時起搏電極的插頭避免接觸任何金屬物和液體;②嚴格檢查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)極性是否正確;③禁止起搏器連接電極工作狀態(tài)下更換電池:④嚴密觀察血鉀變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免膜電位改變而發(fā)生室顫。

3.3.4 手術(shù)部位護理:注意觀察切口有無滲血、滲液，電極固定是否牢固。為預防感染，穿刺處每天更換敷料，用酒精消毒暴露的導管，外露的導管盤繞成環(huán)，用敷料保護固定。本組11例患者留置電極時間2-20 d，無一例感染。

3.4健康教育

強調(diào)安置臨時心臟起搏器的重要性，讓患者及家屬認識起搏器是患者得以生存的保證，告訴患者如何防止導管脫出、電極移位、避免傷口感染發(fā)生，盡量減少探視人員，不要在病室內(nèi)使用無線電通訊器材，以防信號干擾，影響起搏器的正常工作?？傊?，緊急臨時心臟起搏是嚴重心律失常較理想的急救技術(shù)。護理工作十分重要，護士不僅要完成術(shù)前準備、術(shù)中配合，更重要的是術(shù)后護理，因為起搏器安裝術(shù)后的病情觀察，嚴重并發(fā)癥的急救，從發(fā)現(xiàn)病情到處理，均在醫(yī)生到達前由護士進行。因此，?？谱o士必須具備很強的責任心，扎實的理論知識與業(yè)務技能是搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻:

[1] 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學.長沙:湖南科學技術(shù)出版社，1994:554.

[2]Braunwald，陳灝珠.心臟病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，200O，640.

[3] 胨新，孫瑞龍，王方正.臨床心電生理學和心臟起搏(靖l版).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，8l3.

(收稿日期2009-04-23)