[摘要] 目的 為腫瘤患者化療期間建立良好的靜脈通路，避免對外周血管反復(fù)穿刺，減少患者的痛苦。方法 采用頸外靜脈穿刺置管術(shù)對520例腫瘤患者進行置管后給藥并觀察長期置管的臨床效果。結(jié)果 插管成功率為98.07%，留置時間(50.56±20.60)天。本組實驗未發(fā)生一例血氣胸和誤傷動脈等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 頸外靜脈穿刺置管術(shù)成功率高，導(dǎo)管留置時間長，發(fā)生嚴重并發(fā)癥低，是一種安全、有效、推廣性強的技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 頸外靜脈管;置管術(shù);化療;護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-089-02

腫瘤患者經(jīng)常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養(yǎng)物，臨床上傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦及化療藥物特殊不良反應(yīng)，對血管的破壞，中心靜脈置管術(shù)是較好的選擇，但鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈等置管因其靜脈解剖復(fù)雜，病人血管條件受限操作技術(shù)難度大，以及可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，使他們在臨床的應(yīng)用受到局限。為解決上述問題，尋找簡便、安全、易行的方法，我科從2005年1月-2009年5月開展頸外靜脈穿刺置管術(shù)，對520例病例進行臨床觀察，現(xiàn)將護理體會報告如下:

1材料與方法

1.1臨床資料

本組腫瘤病人520例。男310例，女210例，年齡17-79歲，平均年齡(52.33±12.6)歲;其中胃腸道腫瘤176例，肺癌120例，惡性淋巴瘤118例，乳腺癌56例，其他腫瘤50例。

1.2材料

靜脈導(dǎo)管采用德國貝朗公司生產(chǎn)的V330單腔中心靜脈導(dǎo)管，長度為30cm。管徑為16G，管腔容量為0.5ml。

1.3方法

患者去枕平臥，肩下放一小枕，使頭盡量后仰偏向一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈后，以其中點為穿刺點，在局麻后，用導(dǎo)針穿刺。穿刺針與靜脈平行進針，抽得大量回血后，再輕推進0.1-0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈內(nèi)，將導(dǎo)絲緩慢送入15-20cm左右，退出導(dǎo)針，將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引入中心靜脈，置管長度為左側(cè)16-22cm，右側(cè)14-20cm。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，抽得大量回血后，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，上肝素帽，再與輸液器連接，固定導(dǎo)管。

2結(jié)果

2.1插管成功率

本組520例，左側(cè)插管246例，右側(cè)插管274例，一次性插管成功為473例，置管成功510例。一次性成功率90.96%，總成功率98.07%。

2.2留置導(dǎo)管時間

本組520例，有318例只接受1次置管，190例接受2次置管，12例接受3次置管。留置時間，最短5天，最長108天，平均置管(50.56±20.60)天，按置管短中長程分期[1]，短程置管(9天以內(nèi))85例，中程置管(10-29天)129例，長程置管(30天以上)306例。

2.3置管到達中心靜脈情況

520例置管病例中，行X線拍片檢查296例，因病情不宜搬動或其他原因未拍片224例。X線證實管端位置達上腔靜脈264例，到頭臂靜脈25例，達鎖骨下靜脈4例，導(dǎo)管異位3例。

2.4留置導(dǎo)管主要并發(fā)癥

見表1。

3討論

3.1頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進行，操作簡便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少，所以頸外靜脈穿刺置管為需大量補液而周圍靜脈使用困難的腫瘤病人，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，特別是腫瘤病人應(yīng)用具有血管刺激性抗癌藥物，開辟了一條簡便安全的途徑[2] 。傳統(tǒng)的置管術(shù)如鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，因其靜脈深，看不見，定位困難，且鄰近主要臟器多，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈置管誤傷動脈發(fā)生率為5.2%-16.6%[3] 。鎖骨下靜脈置管可發(fā)生血氣胸，其氣胸發(fā)生率可達3.42%[4]，這說明初學(xué)者不易使用。股靜脈也有穿刺失敗的，且易感染、易脫管、易發(fā)生血栓，不便觀察及護理，本組520例病人選用頸外靜脈，易于看到捫及，其周圍無重要臟器，操作創(chuàng)傷小，本組未發(fā)生血氣胸，無一例動脈損傷及空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3.2化療藥物因其化學(xué)性、酸堿性及高濃度等對血管的損傷破壞及帶來的疼痛是常見的，如去甲長春花堿采用手背及前臂靜脈給藥，局部疼痛靜脈炎發(fā)生率高達60%-78%[5]。章岳山對321例化療藥物性靜脈炎治療效果報道[6] ，均不令人滿意。目前采取的主要措施是提高靜脈穿刺成功率，力求一針見血[5]。但反復(fù)多次的靜脈穿刺及化療藥物的毒性作用的損傷，給再次穿刺和一次穿刺成功帶來了困難。有時雖穿刺成功，但藥物作用使毛細血管通透性增高，可使藥物外滲，造成對血管的損傷，據(jù)統(tǒng)計占48.4%[7] 。這就說明，單純解決護士靜脈穿刺技術(shù)造成的血管損傷仍不能避免藥物滲漏損傷。

我科采用頸外靜脈穿刺置管術(shù)，解除了反復(fù)淺靜脈的穿刺對靜脈的損傷給病人帶來的痛苦。首次置管穿刺疼痛病人能耐受，在治療期間的治療用藥是無痛性的，病人樂于接受，且患者活動方便，雙手可讀書看報聽音樂等，雙下肢可活動，淋浴也方便?；熕幬锿ㄟ^導(dǎo)管注入大血管后被迅速稀釋，從而解除了藥物對周圍血管的損傷，保護了上肢血管網(wǎng)，本組520例置管病人中無一例發(fā)生化療藥物外滲損傷及藥物性靜脈炎，有效地解決了化療藥物外滲引起的血管損傷和疼痛。有3例靜脈炎為機械性的靜脈炎。

3.3傳統(tǒng)置管術(shù)留置時間為9-48天，平均(23.08±17.21)天[8] ，與我科留置管平均天數(shù)比較有顯著差異(P<0.01)。有報道對置管患者常規(guī)3天更換1次導(dǎo)管，或15天常規(guī)拔管[9] 。腫瘤病人的治療周期長，且經(jīng)濟負擔重，因此我們行頸外靜脈置管后盡量延長置管時間，據(jù)報道，置管感染多發(fā)生在置管后5-27天[4]，本組患者置管最長達108天，并發(fā)癥多發(fā)生于中短程，因此，只要導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥，不影響留置，可延長使用，不必換管。

3.4中心靜脈造成醫(yī)源性感染相當高，研究表明，多數(shù)感染是插管處皮膚上的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起，因此做好穿刺部位皮膚清潔很重要，同時覆蓋穿刺處的敷料選擇很重要，報道指出透明敷料比綿質(zhì)敷料更易明顯增加中心靜脈置管感染，故推薦應(yīng)用棉質(zhì)敷料[10] 。為預(yù)防感染，我科在開始置管就采取嚴格無菌操作，穿刺處每周換藥2次，換藥時，用碘酒、酒精嚴格消毒，消毒時以穿刺點為中心，直徑達10cm，針眼處埋頭覆蓋無菌布，再用紗布覆蓋，既透氣，粘性大，易觀察，又彈性好。肝素帽每半月更換一次，用肝素帽的紗布需每天更換，輸液時嚴格無菌操作，用膠布及小別針固定于病人貼身內(nèi)衣上，避免了脫管，采取以上措施后，有效地預(yù)防了感染。3例導(dǎo)管敗血癥均為患者化療后白細胞低于1.0×109/L，抵抗力極低情況下出現(xiàn)。

3.5頸外靜脈發(fā)生導(dǎo)管堵塞低于其他中心靜脈留置管。520例共發(fā)生6例導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率1.1%，其中4例為未按時換藥沖管造成，2例為輸液過程中不慎造成，2例經(jīng)處理后導(dǎo)管通暢，4例導(dǎo)管未通暢后拔管。

4小結(jié)

頸外靜脈置管為腫瘤病人提供了一種無痛性治療途徑，對保證患者完成治療，特別是化療起到了積極作用。此外頸外靜脈置管還可用于腫瘤患者以外的胃腸外營養(yǎng)中，長期輸液但外周靜脈不易穿刺，使用刺激性藥物，大手術(shù)、危重患者等，在臨床上應(yīng)用廣泛，是一種安全方便、有效、易掌握的置管技術(shù)。

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(收稿日期2009-05-08)