[摘要] 目的 評(píng)價(jià)探討微創(chuàng)鋼纜釘治療髕骨骨折的療效。方法 自2007年1月-2008年12月，應(yīng)用微創(chuàng)鋼纜釘治療髕骨骨折30例，術(shù)中注意髕骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，同時(shí)應(yīng)用鋼纜釘進(jìn)行內(nèi)固定。療效評(píng)價(jià)根據(jù)陸裕樸[1]方法，術(shù)后療效分優(yōu)、良、可、差4級(jí)。結(jié)果 30例患者平均隨訪7月(4-18月)， 骨折平均愈合時(shí)間為2.5個(gè)月， 功能恢復(fù)的情況為:優(yōu)27例(90%)，良2例(6.7%)，可1例(3.3%)，差0例。優(yōu)良率達(dá)96.7%。結(jié)論 微創(chuàng)鋼纜釘內(nèi)固定治療髕骨橫斷骨折創(chuàng)傷小，持髕骨關(guān)節(jié)面的平滑，固定可靠、病人疼痛癥狀輕微、骨折愈合快、愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，符合生物力學(xué)要求，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);髕骨骨折;鋼纜釘;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-066-03

髕骨骨折是臨床上較多見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占所有骨骼損傷的1%[2] ，其中橫行骨折，又占所有髕骨骨折的50%-80%[2] 。閉合復(fù)位外固定存在固定不牢靠容易移位的缺點(diǎn);切開復(fù)位損傷較大，破壞骨折周圍的血運(yùn)，影響骨折愈合。微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折在世界范圍廣泛開展[3-7]，作者在這方面也做了大量工作。2007年1月-2008年12月，作者選擇性對(duì)30例髕骨橫斷骨折采取閉合復(fù)位微創(chuàng)的方法將鋼纜釘內(nèi)固定，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡18-64歲，平均35.5歲。左側(cè)19例，右側(cè)11例。受傷原因:車禍18例，摔倒12例。均為閉合性損傷。病例入選標(biāo)準(zhǔn):橫斷型髕骨骨折(皮膚無(wú)裂口或裂口與關(guān)節(jié)不相通)。排除標(biāo)準(zhǔn):粉碎型骨折，與關(guān)節(jié)相通的開放性骨折。傷后至就診時(shí)間30 min-72 h，平均19 h。按Rockwood分型[8]:Ⅱ型22例，Ⅲ型8例。合并2型糖尿病6例，高血壓、冠心病4例，其他部位損傷而不影響髕骨骨折治療5例。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測(cè)量預(yù)計(jì)所用的鋼纜釘長(zhǎng)度。硬膜外麻醉，大腿上段上氣囊止血帶。術(shù)中先行膝關(guān)節(jié)腔積血抽液，便于閉合復(fù)位。在伸膝位手法復(fù)位骨折，用大布巾鉗維持復(fù)位，微微伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步促進(jìn)復(fù)位。在C臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，取髕骨下極約2.5cm長(zhǎng)的縱形皮膚切口牽開，距關(guān)節(jié)軟骨面3-6mm、中線兩旁7-12mm處向?qū)?cè)縱形各鉆1骨孔，不穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)，擰入3.5-4.5cm長(zhǎng)度的鋼纜釘。再于髕骨上極兩側(cè)各切一縱形切口長(zhǎng)約0.8cm，近端骨塊鋼纜釘上方橫行鉆孔，將一側(cè)鋼纜從髕韌帶下方向上極對(duì)側(cè)切口穿出，橫穿髕骨上極骨孔，再于髕骨下極切口穿出，與另一鋼纜在髕前形成環(huán)形張力帶，用專用器械收緊鋼纜并鎖緊，C形臂X線機(jī)下正側(cè)位透視見關(guān)節(jié)面對(duì)合良好后用“7”號(hào)絲線間斷“8”字縫合髕前腱膜及髕腱擴(kuò)張部。被動(dòng)屈膝90°-110°，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及鋼纜釘有無(wú)松動(dòng)，骨折是否移位。確定無(wú)誤后，沖洗后逐層縫合切口。

典型病例:患者，男，65歲，右髕骨橫形骨折術(shù)前X線片(見圖1)。

l.3術(shù)后處理

術(shù)后不用外固定。當(dāng)天即鼓勵(lì)病人進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，第2天開始在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動(dòng)范圍達(dá)到60°，無(wú)外力幫助下下肢即可抬離床面進(jìn)行功能鍛煉。第3天病人可扶拐下地，3天后切口腫脹、疼痛基本消失，12天拆線，4-6周開始逐步負(fù)重行走。

1.4療效評(píng)定

按陸裕樸等[1]膝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)疼痛，無(wú)肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無(wú)困難;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無(wú)疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時(shí)疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無(wú)跛行，上下樓梯及下蹲不便;差:疼痛，有肌肉萎縮，屈伸不足90°，下蹲困難。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30-60min，平均47min。所有患者切口均一期愈合。術(shù)后住院時(shí)間1-5 d，平均3d。術(shù)后X片示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置好(圖2)。骨折愈合時(shí)間8-l0周，平均9周。30例經(jīng)4-18個(gè)月隨訪，平均7個(gè)月，骨折均愈合，其中21例已取出內(nèi)固定鋼纜釘。無(wú)異物反應(yīng)及切口感染，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。優(yōu)27例，良2例，可1例。優(yōu)良率96.7%(29/30)。

3討論

髕骨為人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，在股骨兩髁關(guān)節(jié)面上，有股四頭肌腱附著，前側(cè)軟組織少，易因直接暴力或強(qiáng)大的股四頭肌牽拉導(dǎo)致骨折，是創(chuàng)傷骨科中的常見病和多發(fā)病，因?yàn)轶x骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨骼損傷的1%，如果處理不及時(shí)或不得當(dāng)，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎，直接影響患者的患肢功能及生活質(zhì)量，既往治療髕骨骨折的原則主要是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，如手術(shù)或非手術(shù)復(fù)位及固定、髕骨部分切除術(shù) (多為下部)、髕骨全切除，股四頭肌髕骨韌帶修復(fù)術(shù)等。對(duì)難以保留的粉碎髕骨骨折，多采用髕骨全切除或部分切除。全切除者，雖將缺損部位修補(bǔ)，但術(shù)后常常出現(xiàn)股四頭肌力弱及膝關(guān)節(jié)伸屈受限。而髕骨部分切除術(shù)后常常由于髕骨在其運(yùn)動(dòng)軌道上出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)紊亂，而最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。治療原則主要是最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、牢固固定、術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。用微創(chuàng)的方法治療髕骨骨折有一個(gè)手術(shù)適應(yīng)證的問題，多數(shù)作者認(rèn)為[10-12]二分髕骨是微創(chuàng)中空拉力螺釘治療髕骨骨折的最佳適應(yīng)證。因?yàn)槎煮x骨容易復(fù)位成功，骨折后易于固定。然而，對(duì)于骨折分離較大者，有作者[8]指出，在大部分分離較大的橫斷性髕骨骨折伴隨著股四頭肌擴(kuò)張部從髕骨的內(nèi)外側(cè)撕裂，需進(jìn)行開放手術(shù)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部。在作者[12]的臨床開放髕骨手術(shù)中，也發(fā)現(xiàn)有類似的問題。所以，對(duì)于二分髕骨，有作者提出分離大于5mm，有作者[13]提出大于8mm，不能做微創(chuàng)治療。但最根本的是有沒有股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂。作者認(rèn)為，均可行微創(chuàng)治療，股四頭肌擴(kuò)張部損傷的橫斷髕骨骨折可通過髕骨下極切口修復(fù)。

橫行髕骨骨折閉合復(fù)位相對(duì)比較容易，在內(nèi)固定方面患者及醫(yī)生均傾向追求微創(chuàng)和牢固內(nèi)固定。本組采取的手術(shù)方式能很好地將這兩方面結(jié)合，并具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)傷小，僅在髕骨下極處及髕骨上極引出CABLE鋼絲處切3處小切口，不干擾骨折處的血運(yùn)。直接從皮下穿出鋼絲，能最大限度減少髕骨骨折前面軟組織損傷。②術(shù)中抽出膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，有利于閉合骨折復(fù)位，可防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。③利用C臂X線機(jī)下了解骨折復(fù)位情況。④術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能防止關(guān)節(jié)周圍粘連導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受損。⑤術(shù)后切口疼痛輕，固定牢靠，鋼纜緊貼髕骨不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織造成阻礙，避免內(nèi)固定物所致膝部的不適及穿破皮膚等不良后果，有利于早期功能鍛煉及加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，從而有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和股頭四肌萎縮的發(fā)生。

由于小切口微創(chuàng)鋼纜釘固定操作簡(jiǎn)單，損傷小，固定牢固，住院時(shí)間短，對(duì)骨折斷端血運(yùn)影響小，骨折恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。

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(收稿日期2009-05-17)