楊 丹

摘 要:正是基于對(duì)人的自我決定權(quán)的尊重,“患者的意思是最高的法”,患者的同意成為阻卻醫(yī)療行為違法性的根本事由。有效的患者同意,應(yīng)當(dāng)是由患者本人(或者其監(jiān)護(hù)人)以表達(dá)于外部的方式,在醫(yī)療行為實(shí)施之前作出;同意蘊(yùn)涵了“接受”或者“拒絕”,指向的是醫(yī)療行為及其結(jié)果;同意只需出于患者的自愿即可,并非必定理性。欠缺患者同意的醫(yī)療行為包括強(qiáng)制醫(yī)療、緊急醫(yī)療和專(zhuān)斷醫(yī)療,前兩者的正當(dāng)化根據(jù)分別是公共利益和推定的患者同意。至于專(zhuān)斷醫(yī)療,少數(shù)國(guó)家規(guī)定了專(zhuān)門(mén)罪名,有的國(guó)家作為傷害罪處理,而大多數(shù)國(guó)家則認(rèn)為不成立犯罪,我國(guó)現(xiàn)階段不宜將專(zhuān)斷醫(yī)療入罪化。

關(guān)鍵詞:患者同意;正當(dāng)化;強(qiáng)制醫(yī)療;緊急醫(yī)療;專(zhuān)斷醫(yī)療

中圖分類(lèi)號(hào):DF611 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):0257-5833(2009)12-0072-11

作者簡(jiǎn)介:

楊 丹,暨南大學(xué)珠海校區(qū)講師 (廣東 珠海 519070)

2007年11月,在北京發(fā)生的“肖志軍拒簽致孕婦死亡事件”引發(fā)了廣泛爭(zhēng)議,被多家媒體聯(lián)合評(píng)選為“2007年中國(guó)十大案件”之一;時(shí)隔不到兩年,2009年8月,重慶再現(xiàn)“拒簽門(mén)”事件,丈夫在手術(shù)同意書(shū)上寫(xiě)下“不輸血”三個(gè)大字,拒絕醫(yī)生給產(chǎn)后大出血的妻子輸血。這兩起事件的本質(zhì)相同,共同指向患者家屬(關(guān)系人)的同意之于醫(yī)療行為的意義;然而,結(jié)果卻是迥異的,前者在等待同意的過(guò)程中母嬰雙亡,后者經(jīng)醫(yī)生強(qiáng)行輸血挽回了母子性命。在刑法的視域內(nèi),關(guān)注的是此等情況下醫(yī)方不實(shí)施或者實(shí)施醫(yī)療行為是否具有犯罪性,其中,蘊(yùn)涵了醫(yī)療刑法的核心問(wèn)題——醫(yī)療行為往往伴隨著對(duì)人體的干預(yù)甚至損害,或者具有損害的風(fēng)險(xiǎn),其正當(dāng)化的根據(jù)何在?

本文首先透過(guò)紛繁的表象來(lái)揭示阻卻醫(yī)療行為違法性的核心根據(jù);然后,考察該事由的具體構(gòu)成要素;最后,逐一探討欠缺患者同意的醫(yī)療行為的性質(zhì)。

一、阻卻醫(yī)療行為違法性的根據(jù)

(一)學(xué)說(shuō)的諸象

在德國(guó),醫(yī)療行為一直被視作符合傷害罪構(gòu)成要件的行為,對(duì)于其正當(dāng)性的根據(jù),刑法解釋學(xué)經(jīng)歷了從“醫(yī)師業(yè)務(wù)權(quán)說(shuō)”到“病人承諾說(shuō)”的變遷。賓丁認(rèn)為,醫(yī)師經(jīng)國(guó)家許可從事醫(yī)療業(yè)務(wù),享有“醫(yī)療業(yè)務(wù)權(quán)”,醫(yī)師依據(jù)公法上享有的“業(yè)務(wù)權(quán)限”從事的醫(yī)療行為不可罰①。然而醫(yī)療業(yè)務(wù)權(quán)并不意味著醫(yī)師取得了對(duì)病人的身體、生命的支配權(quán)和強(qiáng)制醫(yī)療權(quán),當(dāng)今德國(guó)的刑法學(xué)說(shuō)中幾乎不再存在“業(yè)務(wù)權(quán)說(shuō)”。德意志帝國(guó)萊茵法院在1894年作出的“骨髓癌截肢案”

該案中,一名7歲的女孩患上了結(jié)核性骨髓癌,醫(yī)師告知女孩的父親,必須進(jìn)行截肢手術(shù)才能保全女孩的性命。女孩的父親明確反對(duì)截肢,然而,醫(yī)師仍然不顧他的反對(duì)為女孩實(shí)施了手術(shù)。盡管手術(shù)很成功,女孩恢復(fù)得很好,但是,醫(yī)師仍被以傷害罪起訴,地方法院判決醫(yī)師成立傷害罪(參見(jiàn)王皇玉:《論醫(yī)療行為與業(yè)務(wù)上正當(dāng)行為》,《臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢》2007年第6期)。

判決認(rèn)為,醫(yī)療行為該當(dāng)作傷害罪的構(gòu)成要件,理論界以此為前提,主張被害人承諾是醫(yī)療行為正當(dāng)化的核心事由

王皇玉:《論醫(yī)療行為與業(yè)務(wù)上正當(dāng)行為》,《臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢》2007年第6期。

德國(guó)帝國(guó)法院的判決明確地指出“患者的意思是最高的法”

④

[日]小林公夫:《治療行為の正當(dāng)化原理》,日本評(píng)論社2007年版,第41頁(yè);第36、99頁(yè)。

在日本,關(guān)于醫(yī)療行為的正當(dāng)化事由,主要有“正當(dāng)業(yè)務(wù)行為說(shuō)”、“被害人承諾說(shuō)”和“醫(yī)療行為獨(dú)立類(lèi)型說(shuō)”三種觀點(diǎn)。還有學(xué)者對(duì)醫(yī)療行為的正當(dāng)化作了“四分法”的闡明:第一,醫(yī)療是社會(huì)習(xí)慣所認(rèn)可的行為,醫(yī)生必須經(jīng)許可才能從事醫(yī)療業(yè)務(wù),基于醫(yī)療行為的價(jià)值、專(zhuān)門(mén)性,需要將醫(yī)療行為予以正當(dāng)化。第二,醫(yī)療行為需要獲得患者的同意,這是對(duì)患者的自我決定權(quán)的尊重。人的自我決定權(quán)是必須獲得尊重的權(quán)利之一,因此,患者的同意是醫(yī)療行為正當(dāng)化的根據(jù)。第三,醫(yī)療行為的結(jié)果一般是維持或者改善了患者的健康,與醫(yī)療行為可能損害的法益相比,前者是更優(yōu)越的利益,可以從“結(jié)果說(shuō)”的立場(chǎng)將醫(yī)療行為予以正當(dāng)化。第四,醫(yī)療行為客觀上追求維持生命和改善健康,重視“醫(yī)療行為的價(jià)值”也是正當(dāng)化的根據(jù)之一。該學(xué)說(shuō)清晰地解釋了醫(yī)療行為的正當(dāng)化根據(jù)的不同側(cè)面,并認(rèn)為,思考醫(yī)療行為正當(dāng)化的根據(jù),關(guān)鍵在于更偏重于以上四項(xiàng)根據(jù)中的哪一項(xiàng)④。

在英國(guó),判例法已經(jīng)確立了未經(jīng)病人同意的治療構(gòu)成民事侵權(quán)或者傷害罪(battery)的規(guī)則;制定法也嘗試直接規(guī)定,基于病人的同意而實(shí)施的醫(yī)療行為不具有犯罪性。英國(guó)法律委員會(huì)在1995年出具的咨詢(xún)意見(jiàn)中闡明了刑法上的同意問(wèn)題,還專(zhuān)門(mén)就醫(yī)療中的同意提出了具體建議,認(rèn)為在廣義的醫(yī)療行為和獲得認(rèn)可的醫(yī)學(xué)研究中,患者的同意是其合法性的核心抗辯事由,同時(shí),基于同意實(shí)施的診治也需要具備“恰當(dāng)性”

The British Law Commison,獵onsent in the Criminal Law, Part X.,the British Law Commission's 2nd document,1995:No.139.

。

在我國(guó),正當(dāng)行為理論通常將醫(yī)療行為視作正當(dāng)業(yè)務(wù)行為的一種類(lèi)型,但是,被害人承諾理論也常常探討病人的同意與醫(yī)療行為的關(guān)系。“正當(dāng)業(yè)務(wù)行為說(shuō)”認(rèn)為,醫(yī)療行為除了需要滿(mǎn)足正當(dāng)業(yè)務(wù)的一般條件之外,病人的同意也是正當(dāng)化的條件之一

王政勛:《正當(dāng)行為論》,法律出版社2000年版,第349頁(yè)。

;在關(guān)于被害人承諾的論證中,研究者認(rèn)為,得承諾實(shí)施的行為本身,需要其方法和程度具有社會(huì)相當(dāng)性,才能實(shí)現(xiàn)刑法上的正當(dāng)性

田宏杰:《刑法中的正當(dāng)化行為》,中國(guó)檢察出版社2004年版,第396頁(yè)。

,即,獲得病人同意的醫(yī)療行為,仍然需要具備業(yè)務(wù)上的正當(dāng)性,才能夠被正當(dāng)化。

(二)患者同意是阻卻醫(yī)療行為違法性的核心根據(jù)

盡管理論上將醫(yī)療行為納入不同的正當(dāng)化事由下進(jìn)行論證,但是,不同類(lèi)型的正當(dāng)化事由不是彼此隔絕的,而是在構(gòu)成條件的內(nèi)部互相滲透,皆蘊(yùn)涵了三個(gè)要件,即,行為具有醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性,醫(yī)療手段符合技術(shù)規(guī)范、患者作出了同意。因此,問(wèn)題的實(shí)質(zhì)在于,如何認(rèn)識(shí)這三個(gè)要件之間的關(guān)系,哪一個(gè)要件才是阻卻醫(yī)療行為違法性的核心根據(jù)。

討論醫(yī)療行為的正當(dāng)化,應(yīng)當(dāng)先闡明醫(yī)療行為的內(nèi)涵,以此為前提,再探究其正當(dāng)性的根據(jù)。行為具有醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性,行為手段符合醫(yī)療規(guī)范,這二者構(gòu)成了醫(yī)療行為的客觀面,醫(yī)療行為和患者的同意既相互獨(dú)立,又互為表里。醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性和醫(yī)療手段合乎規(guī)范是醫(yī)療行為的應(yīng)有之義,欠缺這兩個(gè)要件,醫(yī)療行為無(wú)從存在,也就不再產(chǎn)生“醫(yī)療行為”范疇之內(nèi)的正當(dāng)性根據(jù)的問(wèn)題?；颊咄獾?是他接受和認(rèn)可的醫(yī)療行為,醫(yī)療行為是患者的同意所指向的對(duì)象;有了患者的同意,才能啟動(dòng)或者推進(jìn)醫(yī)療行為,患者的同意表明了他對(duì)醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)。因此,在醫(yī)方實(shí)施的行為是醫(yī)療行為的前提下,患者的同意成為阻卻醫(yī)療行為違法性的核心事由,是醫(yī)療行為正當(dāng)化的根據(jù)

這里討論的是“普通自愿醫(yī)療”,若是依法進(jìn)行的強(qiáng)制治療等,則屬于本文第三部分討論的范疇。

申言之,行為具備醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性、符合醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,并且,獲得了患者的同意,即構(gòu)成正當(dāng)行為;若行為具備了醫(yī)療行為的兩個(gè)要件,但是欠缺患者的同意,則構(gòu)成“專(zhuān)斷的醫(yī)療行為”;若行為具備醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性,但行為手段偏離了醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,即使存在患者的同意,由于患者作出同意的基礎(chǔ)是確信醫(yī)生將對(duì)其實(shí)施符合醫(yī)療規(guī)范的行為,因此,醫(yī)生偏離規(guī)范的行為已經(jīng)脫逸了患者同意的射程,仍有成立醫(yī)療過(guò)失犯罪的余地。若行為不存在醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)性,通常也就不具備恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)依據(jù),行為已經(jīng)溢出了醫(yī)療的范疇,即使病人強(qiáng)烈同意接受該行為,也只能依據(jù)被害人承諾的一般要件來(lái)判斷行為是否正當(dāng)

患者同意和被害人承諾在具體構(gòu)成要件上(例如,承諾法益的范圍等)存在差異。

。

我國(guó)平面四要件的犯罪構(gòu)成體系既是形式判斷又是實(shí)質(zhì)判斷,既是初始判斷又是最終判斷

黎宏:《被害人承諾問(wèn)題研究》,《法學(xué)研究》2007年第1期。

,醫(yī)學(xué)適應(yīng)性和醫(yī)療手段合規(guī)范性可以整合入犯罪構(gòu)成的主觀方面和客觀方面中,將患者的同意作為獨(dú)立的正當(dāng)化事由,凸顯了病人的意志自由和自我決定。在醫(yī)療技術(shù)高科技化、醫(yī)療行為去人性化、醫(yī)患信賴(lài)破碎化的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境之中,強(qiáng)調(diào)患者同意的獨(dú)立意義,有助于進(jìn)一步確立醫(yī)療行為的實(shí)質(zhì)正當(dāng)性。

我國(guó)醫(yī)療法中有若干規(guī)范涉及患者“知情同意”的問(wèn)題,其中,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條是基本依據(jù)和一般性規(guī)定。但是,我國(guó)醫(yī)療法的規(guī)定僅僅具有“知情同意”的形式,由于賦予了患者之外的他人非常廣泛的醫(yī)療參與權(quán),與“知情同意”尊重個(gè)人自我決定權(quán)的精神實(shí)質(zhì)存在著相當(dāng)?shù)牟罹唷?/p>

二、患者同意的成立要件

“患者的意思是最高的法”,自治和自我決定的自由意志原理構(gòu)成了醫(yī)療法的核心

Andrew Hockton,玊he Law of Consent to Medical Treatment,玈weet&Maxwell Ltd.,2002:1.

。成立有效的患者同意

用“權(quán)利人的同意”來(lái)表述“被害人承諾”更為準(zhǔn)確,但是,后者乃約定俗成的用法,故一直沿用之(參見(jiàn)馮軍《被害人承諾的刑法涵義》,趙秉志主編:《刑法評(píng)論》第1卷,法律出版社2002年版,第62頁(yè)。)本文討論的是醫(yī)療這一專(zhuān)門(mén)領(lǐng)域中的被害人承諾,因而,直接標(biāo)明為“患者同意”。

,需要具備如下要件:

(一)同意的主體

同意的主體是探討患者同意問(wèn)題的前提?；颊咦鳛獒t(yī)療行為的直接承受者,是享有同意權(quán)的當(dāng)然主體,其行使同意權(quán)以具有相應(yīng)的同意能力為基礎(chǔ),不具有同意能力的患者,可以由其監(jiān)護(hù)人代為行使同意權(quán)。但是,患者本人和監(jiān)護(hù)人之外的其他人(例如,非屬于監(jiān)護(hù)人的家屬)是否享有同意的權(quán)利,在不同的文化環(huán)境中存在有異的見(jiàn)解。

1.同意能力。決定自身命運(yùn)的權(quán)利,以行為人擁有能夠行使這種權(quán)利的能力為前提。通說(shuō)認(rèn)為,同意的能力,既不同于民事行為能力,也不同于刑事責(zé)任能力,而是表現(xiàn)為一種“認(rèn)識(shí)能力”和“操控能力”

林東茂:《醫(yī)療上病患承諾的刑法問(wèn)題》,《月旦法學(xué)雜志》2008年第6期。

因?yàn)橥獠⒉簧婕氨Ｕ戏ǖ陌踩?而是關(guān)系到保護(hù)的必要性,必須最大限度地尊重法益的承擔(dān)者的自我決定權(quán)。因此,評(píng)價(jià)一個(gè)人是否具有同意的能力,主要看他能否理解并且記住相關(guān)的醫(yī)療信息,能否相信和斟酌這些信息,以及能否權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和需要等

Andrew Hockton,玊he Law of Consent to Medical Treatment,玈weet&Maxwell Ltd,2002:65.

。同意原則上應(yīng)當(dāng)由具有同意能力的患者本人做出,即使患者是未成年人,只要他已經(jīng)能夠理解醫(yī)療行為的性質(zhì)和后果,這就需要獲得其本人的同意。

2.監(jiān)護(hù)人的同意?！爸橥狻笨梢詮膬蓚€(gè)方面獲得支持:尊重個(gè)人的自由,實(shí)現(xiàn)患者的最佳利益

[美] H.T.恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》,范瑞平譯,北京大學(xué)出版社2006年第2版,第301頁(yè)。

患者本人的同意是其對(duì)個(gè)人命運(yùn)作出的自主選擇,體現(xiàn)的是“尊重個(gè)人的自由”;“實(shí)現(xiàn)患者的最佳利益”則意味著,可以由他人基于保護(hù)患者的最佳利益的需要而代為作出同意。嬰兒、幼童和精神病人等不具備認(rèn)識(shí)能力和操控能力,法律規(guī)定了由監(jiān)護(hù)人代替其行使權(quán)利,顯而易見(jiàn),其目的不是為了實(shí)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人的愿望或任由監(jiān)護(hù)人恣意而為,而是為了保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的利益。

因此,監(jiān)護(hù)人代替患者本人做出同意的權(quán)利不是絕對(duì)的,而是一種受到限制的權(quán)利,權(quán)利的行使必須立足于保護(hù)患者的最佳利益。例如,我國(guó)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)引起廣泛爭(zhēng)議的“智障少女子宮切除案”

2005年4月14日,江蘇省南通市兒童福利院為了“避免經(jīng)期麻煩”,將兩名未成年智障少女送到醫(yī)院實(shí)施了子宮切除手術(shù)。經(jīng)鑒定,這兩名少女分別為極重度智障和重度智障,均有痛經(jīng)病史。經(jīng)南通市崇川區(qū)人民法院審判,該福利院副院長(zhǎng)陳曉燕被判處有期徒刑一年,緩刑兩年;該福利院院長(zhǎng)繆開(kāi)榮、手術(shù)醫(yī)生王晨毅、蘇韻華均被判處管制六個(gè)月(參見(jiàn)李克誠(chéng):《福利院切除少女子宮案被告請(qǐng)求改判無(wú)罪》,《東方早報(bào)》,2005年7月25日)。

理論爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于,子宮切除手術(shù)是否符合智障少女的最佳利益,這是判斷福利院作為監(jiān)護(hù)人做出的同意是否有效的關(guān)鍵,對(duì)此存在截然不同的主張。因而,有學(xué)者提出,當(dāng)確定最佳利益存在困難時(shí),可以借鑒國(guó)外的做法,通過(guò)必要的程序、綜合各方的意見(jiàn)加以判斷,而不能由監(jiān)護(hù)人擅自做出決定

冒蓓蓓:《基本人權(quán)保障與智障者節(jié)育手術(shù)開(kāi)展可能性討論——著眼“南通兒童福利院智障少女子宮切除事件”分析》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第9期。

3.家屬

此處的家屬做廣義的理解,包括配偶、親屬以及關(guān)系人等,具體范圍依各國(guó)法律而定。

可否成為同意的主體。如果患者是精神正常的成年人,具有認(rèn)識(shí)和操控的能力,他人是否可以代替患者成為同意的主體?對(duì)此,東西方文化持不同的立場(chǎng)。

西方深受人權(quán)文化的影響,倡導(dǎo)個(gè)人本位,患者是醫(yī)患關(guān)系的主體,醫(yī)生履行告知義務(wù)針對(duì)的是患者,并且,僅限于患者。除非患者陷于意識(shí)昏迷的狀態(tài),否則,患者的家屬并不具備任何有關(guān)同意的特殊地位和參與決策權(quán)

楊秀儀:《論病人自主權(quán)——“我國(guó)”法上“告知后同意”之請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)探討》,《臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢》2007年第6期。

然而,在東方的法律和文化中,家屬能夠廣泛地參與醫(yī)療行為并作出決策。例如,我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的重心落在醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)上,說(shuō)明的對(duì)象包括了病人和家屬?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定了病人、家屬以及關(guān)系人等均享有同意權(quán),并且,患者的同意甚至還必須獲得家屬或者關(guān)系人的認(rèn)可,這完全背離了知情同意的價(jià)值取向。在同根同源的臺(tái)灣地區(qū),也有類(lèi)似的規(guī)定。但是,相較大陸規(guī)定的病人同意還需取得家屬認(rèn)可而言,臺(tái)灣醫(yī)療法堅(jiān)持了病人的中心地位。由于家屬被賦予了醫(yī)療行為的廣泛參與權(quán),在一定程度上扭曲了“知情同意”的精神內(nèi)涵,實(shí)踐中可能出現(xiàn)一系列困擾。例如,患者和家屬對(duì)于醫(yī)療方案有不同意見(jiàn),以誰(shuí)的意見(jiàn)為準(zhǔn)?家屬之間對(duì)醫(yī)療方案有不同的意見(jiàn),以誰(shuí)的意見(jiàn)為準(zhǔn)?

筆者認(rèn)為,根據(jù)我國(guó)醫(yī)療法的規(guī)定,患者的家屬可以享有同意的權(quán)利,但是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持將患者的自我決定權(quán)放在首要的位置,家屬的同意權(quán)只具有補(bǔ)充意義,不能違背患者的最佳利益。

(二)同意的內(nèi)容

病人表達(dá)于外部的同意蘊(yùn)涵了豐富的內(nèi)容,既構(gòu)成了同意的核心,也實(shí)質(zhì)性地限定了醫(yī)療行為的范圍。同意的內(nèi)容涉及如下三方面問(wèn)題:其一,同意是被當(dāng)然地理解為“接受”,還是可以擴(kuò)大解釋為包含了“拒絕”的選擇;其二,同意指向的是行為還是結(jié)果,或者,二者兼而有之;其三,同意是否必須具備理性的基礎(chǔ),是否必須能夠承受客觀判斷的檢視。

1.同意包含了接受或者拒絕的選擇。自我決定權(quán)是人的基本權(quán)利,作為有理性、有意識(shí)的個(gè)體,人能夠自由地選擇行動(dòng)或者不行動(dòng)?；颊叩淖晕覜Q定就是患者能夠自由地決定是否接受診治,拒絕當(dāng)然也是一種決定。根據(jù)“知情同意法則”,病人在獲悉各種重要的醫(yī)療信息之后,可以做出合乎其生活形態(tài)的醫(yī)療選擇,“選擇”亦即意味著,可以接受,可以放棄。但是,“同意”一詞的模糊性,以及人類(lèi)始終懷有的通過(guò)醫(yī)療來(lái)獲得健康和挽救生命的期許,使得病人“拒絕”的權(quán)利常常被忽略。因此,有學(xué)者提出,應(yīng)當(dāng)用更準(zhǔn)確的“知情后選擇”來(lái)代替“知情后同意”

楊秀儀:《寬容文化與病患自主——從告知后同意到告知后選擇》,臺(tái)北大學(xué)法律系編:《“多元價(jià)值、寬容與法律”法理學(xué)國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集》,2002年。

,從而將“拒絕”置于與“接受”同等的位置。英美判例法明確指出了病人享有拒絕的權(quán)利,“英美法以徹底的自我決定為開(kāi)端。這可以推斷出每個(gè)人都被看作是他自己身體的主人,并且,如果他具有健全的心智的話(huà),他可以明確地拒絕施行挽救生命的手術(shù)或者其他醫(yī)學(xué)治療”

[美] H.T.恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》,范瑞平譯,北京大學(xué)出版社2006年版,第307頁(yè)。

2.同意指向的是醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果。被害人承諾理論的通說(shuō)認(rèn)為,承諾既包括了對(duì)行為的承諾,也包括了對(duì)行為造成的結(jié)果的承諾

馮軍:《被害人承諾的刑法涵義》,趙秉志主編:《刑法評(píng)論》第1卷,法律出版社2002年版,第62頁(yè)。

但是,如果被害人承諾的行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn),承諾是否包括了風(fēng)險(xiǎn),以及因風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)而產(chǎn)生的結(jié)果,需要作深入的研究。具體到醫(yī)療領(lǐng)域,由于醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性,患者的同意所指向的具體內(nèi)容乃是問(wèn)題的中心。

醫(yī)療追求的是維持生命、促進(jìn)健康以及改善生存質(zhì)量,正是為了實(shí)現(xiàn)上述目的,患者才會(huì)選擇接受治療。以上良性的結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生法益侵害,不是患者的同意所指向的內(nèi)容,而是應(yīng)當(dāng)視為患者作出同意的動(dòng)因。患者的同意指向的對(duì)象應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療行為本身、醫(yī)療行為的固有風(fēng)險(xiǎn)、固有風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)所導(dǎo)致的結(jié)果。主要存在兩類(lèi)情形:第一類(lèi)情形是,某些醫(yī)療行為以對(duì)患者的身體造成一定的損害結(jié)果作為中間手段,以期最終治愈或者緩解疾病。第二類(lèi)情形是,要實(shí)施的醫(yī)療行為存在很大的風(fēng)險(xiǎn),治療成功的話(huà)患者可以痊愈或者緩解病情,而一旦治療失敗,患者就可能遭受重大損害甚至死亡?；颊咴讷@得了充分的風(fēng)險(xiǎn)告知之后作出了同意的意思表示,即意味著患者對(duì)醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān),以及進(jìn)而容忍了風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的結(jié)果。行為的風(fēng)險(xiǎn)屬于同意所指向的一部分內(nèi)容,這在刑法理論上稱(chēng)為“危險(xiǎn)的接受”,屬于被害人承諾理論的一部分,在伴隨固有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為和體育活動(dòng)中尤其顯得重要。

對(duì)于病人的同意所指向的行為和結(jié)果,還需要作進(jìn)一步的解析和澄清。首先,病人同意的行為,是具有醫(yī)學(xué)適應(yīng)性和符合醫(yī)療操作規(guī)范的行為。如果醫(yī)生未盡必要的謹(jǐn)慎造成了病人的損害,那么,即使存在病人的同意,由于這種過(guò)失行為已經(jīng)逾越了病人同意的范圍,醫(yī)生仍需要為其過(guò)失承擔(dān)責(zé)任。其次,病人同意的結(jié)果,可以包括身體的重大傷害和死亡。根據(jù)被害人承諾的一般理論,被害人放棄的應(yīng)當(dāng)是個(gè)人有權(quán)處分的法益,各國(guó)的刑法立法和刑法理論均認(rèn)為,被害人承諾不可以放棄生命,但是,對(duì)于重大的健康法益是否可以放棄仍然存在爭(zhēng)議

田宏杰:《刑法中的正當(dāng)化行為》,中國(guó)檢察出版社2004年版,第387-391頁(yè)。

因而,對(duì)于如何理解醫(yī)療行為中重傷和死亡的結(jié)果,理論上形成了不同的見(jiàn)解。少數(shù)學(xué)者主張,對(duì)于造成了重傷結(jié)果的醫(yī)療行為,不得以“被害人承諾”阻卻違法性,若確實(shí)是為了治療疾病或者挽救生命,則只能以“推測(cè)的承諾”和“緊急避難”阻卻醫(yī)療行為的違法性

盧映潔:《病患自主權(quán)與醫(yī)師刑事過(guò)失責(zé)任》,《臺(tái)灣本土法學(xué)雜志》2007年第12期。

多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為,以普通傷害或者重傷害區(qū)分知情同意的法律效果是沒(méi)有意義的,醫(yī)療以治病救人為目的,即使發(fā)生了重傷或者死亡的結(jié)果,仍然應(yīng)當(dāng)以患者同意來(lái)阻卻違法

陳聰富:《醫(yī)療行為與犯罪行為——告知后同意的刑法上效果》(下),《月旦法學(xué)教室》2008年第8期。

筆者同意后一種觀點(diǎn),正是所處分的法益的差異性構(gòu)成了通常的被害人承諾與患者同意的區(qū)別。具有醫(yī)學(xué)適應(yīng)性、符合醫(yī)療常規(guī)的醫(yī)療行為,既符合公序良俗,也符合法律規(guī)定。醫(yī)療行為導(dǎo)致了重大法益損害,是醫(yī)療的有限在面對(duì)人體的無(wú)限時(shí)不得不接受的無(wú)奈,對(duì)于病人來(lái)說(shuō),這是實(shí)現(xiàn)更優(yōu)利益過(guò)程中需要分擔(dān)和承受的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于社會(huì)而言,這是人類(lèi)在提高生命質(zhì)量的過(guò)程中必須付出的代價(jià)。

3.同意未必是理性的。同意的基礎(chǔ)是意思自由,在基本自由的界限內(nèi),對(duì)于理智行為和不理智行為的自由,應(yīng)予以同等保護(hù)

[德]克勞斯?羅克辛:《德國(guó)刑法學(xué)總論》(第1卷),王世洲譯,法律出版社2005年版,第372頁(yè)。

病人享有拒絕的權(quán)利,即使病人非理智地拒絕了診治,醫(yī)生也不得再?gòu)?qiáng)行實(shí)施醫(yī)療行為;類(lèi)似地,病人也可能非理智地要求醫(yī)生實(shí)施某種行為,醫(yī)生按照病人的決定實(shí)施的行為應(yīng)當(dāng)是被允許的。知情同意制度體現(xiàn)了對(duì)成年非精神病人的理性的同等認(rèn)可和尊重,推定在涉及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及成本收益的評(píng)估中,每個(gè)知情的常人都會(huì)作出對(duì)自己最有利同時(shí)不損害他人的理性選擇,即使個(gè)人的智力、知識(shí)會(huì)有差別,這種假定也是必需的,是現(xiàn)代社會(huì)制度共同分享的基礎(chǔ)。沒(méi)有這個(gè)基本假設(shè),自由和平等就沒(méi)有存在和追求的理由

蘇力:《醫(yī)療的知情同意與個(gè)人自由和責(zé)任——從肖志軍拒簽事件切入》,《中國(guó)法學(xué)》2008年第2期。

但是,患者非理性的要求醫(yī)生實(shí)施某種行為,不再構(gòu)成醫(yī)療領(lǐng)域中的“患者同意”,應(yīng)當(dāng)反思其刑法意義。首先,患者的同意涉及是否接受診治,以及接受何種診治?；颊卟焕碇堑囊笠呀?jīng)超出了醫(yī)生提供的可選擇的醫(yī)療方案的范圍,也超出了醫(yī)患互動(dòng)中病人的自決權(quán)所涵攝的內(nèi)容,從而解除了醫(yī)生的診治義務(wù),醫(yī)生有權(quán)拒絕依該決定而行事,并不因拒絕而產(chǎn)生不作為的刑事責(zé)任。其次,所謂“不理智”的決定,是指該決定欠缺醫(yī)學(xué)根據(jù)。如果醫(yī)生依該決定而行為,那么,其行為由于欠缺醫(yī)學(xué)上的根據(jù)而脫離了醫(yī)療的范疇,在嚴(yán)格意義上不宜再稱(chēng)作“醫(yī)療行為”。醫(yī)生遵從患者的不理智的要求實(shí)施了相應(yīng)的行為,造成了損害后果的,只能按照被害人承諾的一般原理來(lái)判斷該行為正當(dāng)與否。

(三)同意的方式

具有法律意義的同意,必須以某種表達(dá)于外部的方式能夠被他人所認(rèn)知,若權(quán)利人僅僅具有內(nèi)心的贊同,卻未將之展示于外,由于沒(méi)有表達(dá)出的思想不是意思的表現(xiàn),則無(wú)法產(chǎn)生阻卻違法性的效力。表達(dá)同意的方式,可以是明示的,也可以是默示的。

明示的同意包括書(shū)面同意和口頭同意兩種方式。刑法上注重的是實(shí)質(zhì)的同意,并不以書(shū)面形式作為證明同意效力的唯一依據(jù)。我國(guó)醫(yī)療法規(guī)定了某些醫(yī)療行為必須以書(shū)面方式表示同意,然而,書(shū)面簽字只具有證據(jù)上的意義,并非必然等同于有效的同意。如果醫(yī)生只是單純地將同意書(shū)交給患者讓其機(jī)械簽名,那么,該同意由于欠缺知情這一實(shí)質(zhì)基礎(chǔ)而歸于無(wú)效。與此相反,醫(yī)生詳細(xì)地向患者解釋了相關(guān)的醫(yī)療資訊,病人口頭上表示同意,醫(yī)生由于疏忽未讓病人進(jìn)行書(shū)面簽字,即使醫(yī)療法規(guī)定這是一項(xiàng)必須獲得書(shū)面同意的診治,只要能夠證明病人口頭同意的存在,該同意就是有效的。

刑法理論一般認(rèn)為同意能夠以“可得推論”的方式表達(dá)于外部

Wessels/Beulke,Strafrecht AT,34.Aufl.2004,§9 Rn.378.轉(zhuǎn)引自王皇玉《強(qiáng)制治療與緊急避難——評(píng)基隆地方法院2006年易字第223號(hào)判決》,《月旦法學(xué)雜志》2007年第12期。

如果病人通過(guò)其行為舉止表達(dá)出內(nèi)心對(duì)于醫(yī)療行為的認(rèn)可,則該默示的同意也可以產(chǎn)生阻卻醫(yī)療行為違法性的效力。

(四)同意的時(shí)間

病人的同意應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療行為實(shí)施之前做出,因?yàn)椴∪颂幏值慕】捣ㄒ婢哂腥松韺?zhuān)屬的不可轉(zhuǎn)讓性。醫(yī)療是一個(gè)過(guò)程,包括了若干診治環(huán)節(jié)和處置措施?！笆虑啊?是指作出具體的醫(yī)療處置之前,只有病人在事前對(duì)將要實(shí)施的醫(yī)療處置表示了同意,才使得醫(yī)療行為成為正當(dāng);病人在醫(yī)療處置完成之后才表示同意的,除了符合推定同意的情形之外,不產(chǎn)生阻卻違法的效力。

(五)同意的自愿性

意思的自由和自治是自我決定的本質(zhì),構(gòu)成了同意的內(nèi)核。準(zhǔn)確地說(shuō),同意應(yīng)當(dāng)是“自由的和知情的同意”,“自由”意味著,未受欺騙,未被強(qiáng)制。

受到欺騙的同意不是真正的同意,但是,并非因?yàn)槠垓_導(dǎo)致的任何認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤都必然導(dǎo)致同意無(wú)效。只有病人陷入的是“法益關(guān)系的錯(cuò)誤”時(shí),即,病人對(duì)放棄的法益的種類(lèi)、范圍和危險(xiǎn)性產(chǎn)生了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

馮軍:《被害人承諾的刑法涵義》,載趙秉志主編《刑法評(píng)論》第1卷,法律出版社2002年版,第75頁(yè)。

,才影響到同意的效力。

告知和同意在醫(yī)患互動(dòng)的平等交流之中得以實(shí)現(xiàn)。如果醫(yī)生利用自己擁有的醫(yī)療知識(shí)、技能和信息的優(yōu)勢(shì),威脅或者強(qiáng)迫病人同意其醫(yī)療行為,那么,強(qiáng)制的存在使得病人的同意沒(méi)有展現(xiàn)出其意思自由和行動(dòng)自由,同意歸于無(wú)效。

三、欠缺患者同意的醫(yī)療行為

患者同意是醫(yī)療行為的正當(dāng)化根據(jù),然而,不具有患者同意的醫(yī)療行為并非就必然是不正當(dāng)?shù)摹Ｇ啡被颊咄獾尼t(yī)療行為包括了不需要患者同意、不能獲得患者同意、該得而未得患者同意三類(lèi)情形。下面,逐一考察這三類(lèi)醫(yī)療行為的法律意義。

(一)無(wú)需患者同意的強(qiáng)制醫(yī)療

所謂“強(qiáng)制醫(yī)療”,是指為了保護(hù)公眾安全和公共衛(wèi)生的需要,要求患有一定疾病的人必須接受治療的一種醫(yī)療措施。在強(qiáng)制醫(yī)療中,患者的自主權(quán)必須讓位于公共利益的需要,醫(yī)療行為無(wú)需患者同意,只要具有醫(yī)學(xué)適應(yīng)性和合乎醫(yī)療規(guī)范即為正當(dāng)。

強(qiáng)制醫(yī)療實(shí)質(zhì)上限制了患者的自我決定權(quán),可能侵害患者的身體權(quán)、自由權(quán)等基本人權(quán),因而必須具有相應(yīng)的憲法和法律根據(jù),限定在必要的范圍之內(nèi)。對(duì)嚴(yán)重精神病人和法定傳染病患者實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療是各國(guó)的通例,我國(guó)在這兩類(lèi)病人之外,還規(guī)定了對(duì)毒癮患者的強(qiáng)制醫(yī)療措施。

關(guān)于精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療,《刑法》第18條明確規(guī)定了,對(duì)于實(shí)施了嚴(yán)重危害社會(huì)行為的精神病人,必要的時(shí)候由政府強(qiáng)制醫(yī)療;衛(wèi)生部等頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)》第3條第2款也規(guī)定了,對(duì)嚴(yán)重肇事肇禍的精神疾病患者實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療。關(guān)于傳染病人的強(qiáng)制醫(yī)療,《傳染病防治法》第39條第2款規(guī)定了,(甲類(lèi)傳染病的病人、病原攜帶者、疑似病人及其密切接觸者)拒絕隔離治療或者隔離期未滿(mǎn)擅自脫離隔離治療的,由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第44條規(guī)定了,在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察措施的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在衛(wèi)生行政主管部門(mén)或者有關(guān)機(jī)構(gòu)采取醫(yī)學(xué)措施時(shí)應(yīng)當(dāng)予以配合,拒絕配合的,由公安機(jī)關(guān)依法協(xié)助強(qiáng)制執(zhí)行。關(guān)于毒癮患者的強(qiáng)制醫(yī)療,《禁毒法》第38條規(guī)定了,具有法定情形的吸毒成癮人員由縣級(jí)以上人民政府公安機(jī)關(guān)作出強(qiáng)制隔離戒毒的決定。

雖然理論上對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療的法律性質(zhì)存在不同的看法,但是,強(qiáng)制醫(yī)療措施均是以醫(yī)學(xué)上的治療行為為其核心內(nèi)容。需要澄清的是,盡管在強(qiáng)制醫(yī)療中病人沒(méi)有選擇是否接受治療的權(quán)利,但是,對(duì)于治療活動(dòng)的具體內(nèi)容,例如,處置措施、藥品使用等,醫(yī)生仍須作必要的說(shuō)明,病人的知情權(quán)并不因?yàn)閺?qiáng)制醫(yī)療而完全喪失。

(二)無(wú)法獲得患者同意的緊急醫(yī)療

所謂“緊急醫(yī)療”,是指病人由于突發(fā)狀況或者其他原因陷入了無(wú)意識(shí)的狀態(tài),不能作出是否接受治療的意思表示,醫(yī)生在無(wú)法獲得病人同意的情況下,徑直實(shí)施了挽救生命或者維系重大健康的治療措施。很多國(guó)家(地區(qū))的立法都將緊急情況作為知情同意的例外,例如,臺(tái)灣《醫(yī)療法》關(guān)于知情同意的規(guī)定中,作了“緊急情況者,不在此限”的排除性規(guī)定;英國(guó)判例明釋了,“緊急情況下不能獲得病人的同意時(shí),恰當(dāng)?shù)闹委煵粌H是能夠的而且是必需的”

Andrew Hockton,玊he Law of Consent to Medical Treatment,London: Sweet&Maxwell Ltd.,2002:9.

。緊急情況”排除了對(duì)病人的實(shí)在同意的要求,基于患者最佳利益而實(shí)施的恰當(dāng)?shù)木戎涡袨?是正當(dāng)醫(yī)療行為。

1.“緊急情況”的界定。

“緊急情況”,是指必須在一定的時(shí)間之內(nèi)盡快作出適當(dāng)?shù)脑\治,否則,病人的生命、健康就會(huì)陷入巨大的風(fēng)險(xiǎn)之中;或者,若救治的時(shí)間稍有拖延,則嗣后必須冒更大的風(fēng)險(xiǎn)、克服更大的困難或者付出更大的代價(jià)。

是否存在緊急情況,是依行為當(dāng)時(shí)的狀況作出的客觀的蓋然性判斷,即使風(fēng)險(xiǎn)在事后沒(méi)有真正地現(xiàn)實(shí)化,也不得否認(rèn)此前緊急情況的存在。緊急情況的判斷需要綜合考慮一般的客觀經(jīng)驗(yàn)法則和醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí),全面地考察病情的變化、臨床表征以及病人的特殊生理狀況等因素。有觀點(diǎn)認(rèn)為,威脅病人的生命、健康的危險(xiǎn)具有“緊迫性”、“嚴(yán)重性”和“確定性”是界定緊急情況的基本要素,具體的判斷規(guī)則依賴(lài)于個(gè)案的積累。例如,在Dewes Vs.Indian Health Service案的判決中,法官指出,如果醫(yī)生在手術(shù)開(kāi)始之前還有時(shí)間喝上一杯咖啡的話(huà),就不認(rèn)為存在緊急情況

540F.Supp.203.1980.轉(zhuǎn)引自丁春艷《論知情同意的豁免》,《中國(guó)衛(wèi)生法制》2008年第3期。

2.“最佳利益”的判斷。

在無(wú)法獲得患者實(shí)在同意的緊急情況下,患者的“最佳利益”是決定是否采取醫(yī)療措施、采取何種醫(yī)療措施的基準(zhǔn)。所謂“最佳利益”,是指最有利于患者,其不限于健康利益,而是包含了對(duì)患者福祉的廣泛評(píng)價(jià),以期實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的生活、健康和幸福的最大保護(hù)?！白罴牙妗钡呐袛啾仨氁圆∪说膫€(gè)體狀況為根本,并考慮到社會(huì)、文化和宗教等多方面的因素。

患者本人是“最佳利益”的當(dāng)然擁有者和決定者,因此,判斷“最佳利益”時(shí)不得違背患者的意愿,其意愿可以是明確的,也可以是不明確的。在患者不具有文化、宗教等特殊原因的一般情況下,通常認(rèn)為患者的生命和健康構(gòu)成其“最佳利益”;當(dāng)對(duì)患者的“最佳利益”存在疑慮而無(wú)法確定其意愿時(shí),應(yīng)當(dāng)回歸一般的評(píng)價(jià)原則,即“事實(shí)狀況有疑點(diǎn),以生命保護(hù)為第一優(yōu)先”

Lackner/Kühl,StGB,26.Aufl.,2007,vor§211 Rn.8.轉(zhuǎn)引自林東茂《醫(yī)療上病患承諾的刑法問(wèn)題》,《月旦法學(xué)雜志》2008年第6期。

3.家屬在“最佳利益”判斷中的地位。雖然患者陷入了無(wú)意識(shí)的狀態(tài),但是,家屬陪伴在側(cè)能夠征求其意見(jiàn),在此種情形下,家屬的意見(jiàn)在“最佳利益”的判斷中處于怎樣的地位,決定了家屬是否必須作出選擇、家屬的選擇能否完全代表病人。

這一問(wèn)題與前文所述同意的主體具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián),不同文化環(huán)境中實(shí)定法的規(guī)定各異。根據(jù)英國(guó)法的規(guī)定,無(wú)人能夠代表無(wú)能力的成年人做出同意診治的決定。但是,家屬了解病人的價(jià)值觀和喜好,可以參與決策,醫(yī)生需要優(yōu)先考慮家屬提供的關(guān)于病人的可能意愿的證據(jù)?？梢?jiàn),家屬的意見(jiàn)是判斷“最佳利益”的重要參考,但也僅僅具有參考作用,若家屬的意見(jiàn)明顯不符合病人的“最佳利益”,則醫(yī)生可以直接依據(jù)自己對(duì)“最佳利益”的判斷來(lái)采取診治措施。比較而言,我國(guó)大陸和臺(tái)灣的醫(yī)療法都賦予了家屬較大的權(quán)利,尤其是大陸醫(yī)療法將家屬的同意視作絕對(duì)必要的條件。

4.“緊急醫(yī)療”的正當(dāng)化根據(jù)。關(guān)于緊急醫(yī)療的正當(dāng)化根據(jù),理論界主要存在緊急避險(xiǎn)說(shuō)和推定同意說(shuō)兩種見(jiàn)解。

英美法系普遍采緊急避險(xiǎn)說(shuō),認(rèn)為緊急避險(xiǎn)是緊急情況下無(wú)病人同意的醫(yī)療介入獲得正當(dāng)性的根本基礎(chǔ)

Andrew Hockton,玊he Law of Consent to Medical Treatment,獿ondon: Sweet&Maxwell Ltd.,2002:10.

。臺(tái)灣學(xué)者也認(rèn)為,緊急醫(yī)療只要是出于挽救病人生命、促進(jìn)病人健康的目的,就可以根據(jù)緊急避險(xiǎn)的規(guī)定阻卻其違法性

陳聰富:《醫(yī)療行為與犯罪行為——告知后同意的刑法上效果》(下),《月旦法學(xué)教室》2008年第8期。

有學(xué)者籠統(tǒng)地將緊急避險(xiǎn)、正當(dāng)業(yè)務(wù)行為、推測(cè)的同意等都作為緊急醫(yī)療的正當(dāng)化事由,但也認(rèn)為,前兩者作為法定的正當(dāng)事由能夠更加有利于醫(yī)生

林東茂:《醫(yī)療上病患承諾的刑法問(wèn)題》,《月旦法學(xué)雜志》2008年第6期。

德國(guó)刑法理論主要采推定同意說(shuō)的立場(chǎng),認(rèn)為緊急醫(yī)療中采取的措施符合病人的“最佳利益”,因此,推定病人在有意識(shí)的情況下會(huì)作出相同的意思表示。緊急醫(yī)療的正當(dāng)性不是取決于對(duì)相互沖突的利益的客觀權(quán)衡,而是取決于法益的承擔(dān)者,“如果他能夠被詢(xún)問(wèn),對(duì)于假定的極其可能性的一種判斷是如何決定的”

[德]克勞斯?羅克辛:《德國(guó)刑法學(xué)總論》(第1卷),王世洲譯,法律出版社2005年版,第497頁(yè)。

筆者認(rèn)為,在緊急醫(yī)療中,“緊急情況”可以作為推定同意和緊急避險(xiǎn)的前提,但是,二者在構(gòu)造和法益衡量上具有實(shí)質(zhì)差異,前者才是使緊急醫(yī)療成為正當(dāng)?shù)母鶕?jù)。首先,緊急醫(yī)療是為了法益主體的利益而實(shí)施的侵害法益主體的其他利益的行為,受損和獲益的法益歸屬于同一法益主體,符合推定同意的構(gòu)造

緊急避險(xiǎn)的構(gòu)造取決于刑法的具體規(guī)定。臺(tái)灣《刑法》第24條第1項(xiàng)規(guī)定,“因避免自己或他人生命、身體、自由、財(cái)產(chǎn)之緊急危難而出于不得已之行為,不罰”。根據(jù)該規(guī)定,緊急避難并不排除保護(hù)法益和受損法益歸屬于同一主體的情況。(參見(jiàn)林山田《刑法通論》(上冊(cè)),臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)院2006年增訂9版,第335頁(yè)。

其次,緊急醫(yī)療損害的是病人的自我決定權(quán),保護(hù)的是病人的生命權(quán)或者健康權(quán),在這兩類(lèi)權(quán)利中,難以客觀地認(rèn)定孰更為優(yōu)越,然而,法益衡量卻是緊急避險(xiǎn)中不可或缺的限度要件。最后,緊急醫(yī)療中的推定同意與普通醫(yī)療中患者本人的同意具有一脈相承的理論實(shí)質(zhì),更加符合醫(yī)療行為的本質(zhì),有助于更好地認(rèn)識(shí)病人的“最佳利益”乃是緊急醫(yī)療處置的核心和限度,能夠?yàn)槟承┣闆r下放棄緊急醫(yī)療提供合理的解釋。

(三)專(zhuān)斷醫(yī)療

1.專(zhuān)斷醫(yī)療

專(zhuān)斷醫(yī)療”這一概念是日本學(xué)者的說(shuō)法,德文是“Eigenm?chtige Heilbehandlung”,有學(xué)者認(rèn)為,較精確的譯法應(yīng)當(dāng)是“專(zhuān)擅的治療”。參見(jiàn)甘添貴:《醫(yī)療糾紛與法律適用——論專(zhuān)斷醫(yī)療行為的刑事責(zé)任》,《月旦法學(xué)雜志》2008年第6期。英文中對(duì)應(yīng)的術(shù)語(yǔ)是“Unauthorized Medical Treatment”,即“未獲授權(quán)的醫(yī)療”。See Allan H. McCoid,“A Reappraisal of Liability for Unauthorized Medical Treatment”,玀innesota Law Review,1957(3).

的含義。狹義的專(zhuān)斷醫(yī)療,是指在非屬于強(qiáng)制醫(yī)療和緊急醫(yī)療的情況下,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)并且能夠獲悉病人的意思,卻置病人意思于不顧而擅自實(shí)施的醫(yī)療行為;廣義的專(zhuān)斷醫(yī)療,則涵蓋了強(qiáng)制醫(yī)療、緊急醫(yī)療和狹義的專(zhuān)斷醫(yī)療。盡管三者在形式上都欠缺病人的同意,但是,適用前提、具體形態(tài)、法理基礎(chǔ)和法律性質(zhì)存在較大的差異,這里討論的是狹義的專(zhuān)斷醫(yī)療。

“應(yīng)當(dāng)并且能夠等待病人作出選擇”是成立專(zhuān)斷醫(yī)療的前提?！皯?yīng)當(dāng)”表明了醫(yī)生負(fù)有尊重病人意思的義務(wù);“能夠”意味著存在由病人作出選擇的現(xiàn)實(shí)可能性。專(zhuān)斷醫(yī)療是否必然違法、是否成立相同的罪名,需要根據(jù)診治措施本身是否適當(dāng)來(lái)作進(jìn)一步的分析。第一類(lèi)情形是,專(zhuān)斷醫(yī)療的處置措施違反了醫(yī)療操作規(guī)范,造成了嚴(yán)重?fù)p害后果。在此類(lèi)情形下,損害結(jié)果歸責(zé)于醫(yī)生違反注意義務(wù)的過(guò)失行為,盡管醫(yī)生也侵犯了病人的自主權(quán),但是,損害結(jié)果是由醫(yī)療過(guò)失直接導(dǎo)致的,病人同意與否不是問(wèn)題的核心(即使存在病人的同意,醫(yī)療過(guò)失行為也已經(jīng)超出了同意的射程),可以直接按照醫(yī)療過(guò)失處理。第二類(lèi)情形是,專(zhuān)斷醫(yī)療的診治措施符合醫(yī)療常規(guī),但是,出現(xiàn)了損害后果,該損害是由醫(yī)療行為的固有風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致。第三類(lèi)情形是,專(zhuān)斷醫(yī)療的診治措施符合醫(yī)療常規(guī),未出現(xiàn)任何損害結(jié)果。醫(yī)師雖然沒(méi)有取得病人同意,但是,其實(shí)施的恰當(dāng)診治有效地挽救了病人的生命、改善了病人的健康。后兩類(lèi)情形構(gòu)成了專(zhuān)斷醫(yī)療研究的核心,即,實(shí)際的損害結(jié)果(或者無(wú)損害結(jié)果)不能歸屬于醫(yī)療行為,專(zhuān)斷醫(yī)療沒(méi)有侵害病人的生命權(quán)或者健康權(quán),只侵害了病人的自我決定權(quán)。因此,問(wèn)題的本質(zhì)在于,是否需要對(duì)患者的自我決定權(quán)進(jìn)行獨(dú)立的刑法評(píng)價(jià)。

2.診治措施適當(dāng)?shù)膶?zhuān)斷醫(yī)療的法律性質(zhì)。當(dāng)專(zhuān)斷醫(yī)療中的醫(yī)療處置措施在醫(yī)學(xué)上是適當(dāng)?shù)臅r(shí)候,對(duì)于專(zhuān)斷醫(yī)療本身的法律性質(zhì),在立法、實(shí)務(wù)和理論上都存在不同的處理方式。

(1)專(zhuān)斷醫(yī)療的立法規(guī)定。某些國(guó)家(地區(qū))的刑事立法專(zhuān)門(mén)規(guī)定了專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任。例如,奧地利《刑法典》第110條“擅自的治療行為”規(guī)定:“未經(jīng)被治療人同意,即使是根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)則進(jìn)行治療的,處6個(gè)月以下的自由刑,或360單位以下日額金的罰金刑?！?/p>

《奧地利聯(lián)邦共和國(guó)刑法典》(2002年修訂),徐久生譯,中國(guó)政法大學(xué)出版社2004年版,第46頁(yè)。

澳門(mén)《刑法典》第150條第1款規(guī)定:“第144條所指之人(醫(yī)生或依法獲許可之其他人),為著該條所指之目的,在未經(jīng)病人作出產(chǎn)生效力之同意下進(jìn)行手術(shù)或治療者,處最高三年徒刑或科罰金。”德國(guó)在刑法草案的修訂歷程中,一直試圖以醫(yī)療行為的特殊性為由,明文排除醫(yī)療過(guò)失的刑事責(zé)任,與此同時(shí),出于保護(hù)病人的自主決定權(quán)的目的,獨(dú)立規(guī)定專(zhuān)斷醫(yī)療的處罰。學(xué)者Kahl等人在1911年的刑法草案中首次提出了這樣的設(shè)想,近百年來(lái)的數(shù)個(gè)刑法草案也多有類(lèi)似的規(guī)定,然而,時(shí)至今日,德國(guó)刑法中仍然沒(méi)有關(guān)于專(zhuān)斷醫(yī)療的獨(dú)立條文。

(2)專(zhuān)斷醫(yī)療的審判實(shí)踐。在刑法沒(méi)有對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療作出獨(dú)立規(guī)定的國(guó)家,實(shí)務(wù)界對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療是否構(gòu)成犯罪存在對(duì)立的見(jiàn)解。

認(rèn)定專(zhuān)斷醫(yī)療成立傷害罪,這是德國(guó)法院自1894年“骨髓癌截肢案”以來(lái)一直堅(jiān)持的立場(chǎng)。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū),出現(xiàn)了檢方以“強(qiáng)制罪”起訴醫(yī)師,但法院判決無(wú)罪的案例。該案中,百歲患者被送往醫(yī)院急救,醫(yī)師在純氧治療無(wú)效之后,實(shí)施了鼻插管治療。患者家屬認(rèn)為,醫(yī)師未作說(shuō)明、沒(méi)有取得病人的同意就實(shí)施了侵入性的鼻插管治療,對(duì)此提出控告。檢方認(rèn)為,醫(yī)師以強(qiáng)暴的方式妨害了患者的自主決定權(quán),以強(qiáng)制罪向法院起訴,這是臺(tái)灣刑事司法中出現(xiàn)的首個(gè)涉及專(zhuān)斷醫(yī)療是否成立犯罪的案例

王皇玉:《強(qiáng)制治療與緊急避難——評(píng)基隆地方法院2006年易字第223號(hào)判決》,《月旦法學(xué)雜志》2007年第12期。

但是,該案實(shí)質(zhì)上是緊急醫(yī)療,不屬于此處討論的狹義的專(zhuān)斷醫(yī)療,由于緊急醫(yī)療不以病人的同意為必要,法院依業(yè)務(wù)上的正當(dāng)行為宣告醫(yī)師無(wú)罪。

大多數(shù)國(guó)家的司法實(shí)務(wù)通常否定專(zhuān)斷醫(yī)療成立犯罪。在美國(guó),未經(jīng)病人同意的醫(yī)療行為,即使在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看來(lái)是極其成功的,原則上也能夠成立暴行和傷害,但是,這一準(zhǔn)則給醫(yī)界帶來(lái)了極大的壓力。法院作出了承認(rèn)“默認(rèn)”的有效性的判例,并且,綜合研究各類(lèi)關(guān)于價(jià)值觀和同意的問(wèn)題,試圖提出解決專(zhuān)斷醫(yī)療問(wèn)題的妥當(dāng)方案

黃丁全:《醫(yī)事法》,中國(guó)政法大學(xué)出版社2005年版,第282頁(yè)。

在《專(zhuān)斷醫(yī)療處置的責(zé)任評(píng)述》一文中,McCoid教授介紹了一系列專(zhuān)斷醫(yī)療的判例,包括了醫(yī)師直接違反病人的明確反對(duì)施行手術(shù)從而導(dǎo)致了重大傷害(Schloendorff v.Society of New York Hospital),醫(yī)師未獲病人同意即實(shí)施手術(shù)、未引起損害后果且事實(shí)上對(duì)病人有益(Mohr v.Williams),醫(yī)師雖違反病人意愿但未導(dǎo)致重大損害(Rolater v.Strain),以及醫(yī)師在病人同意的范圍之外擴(kuò)大手術(shù)(Wall v.Brim)等若干情形。但是,以上判例均只要求醫(yī)師承擔(dān)損害賠償?shù)拿袷仑?zé)任,沒(méi)有追究醫(yī)師的刑事責(zé)任

Allan H.McCoid,“A Reappraisal of Liability for Unauthorized Medical Treatment”,玀innesota Law Review, 1957(3).

。在日本,對(duì)于專(zhuān)斷醫(yī)療是否構(gòu)成犯罪,刑事司法界沒(méi)有表示明確的立場(chǎng),但是,相關(guān)案例僅判處醫(yī)師支付精神撫慰金

[日]大谷實(shí):《刑法總論》,黎宏譯,法律出版社2003年版,第220頁(yè)。

在我國(guó)的司法實(shí)務(wù)中,尚未見(jiàn)到追究專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任的案例,僅僅出現(xiàn)過(guò)醫(yī)師沒(méi)有正確向病人說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致病人的同意實(shí)質(zhì)無(wú)效,在出現(xiàn)損害后果時(shí),要求醫(yī)師承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任的案例

陳志華:《醫(yī)生告知與患者知情同意的案例分析》,《中華全科醫(yī)師雜志》2004年第3期。

(3)專(zhuān)斷醫(yī)療的理論爭(zhēng)議。理論界對(duì)于專(zhuān)斷醫(yī)療的法律性質(zhì),形成了有罪說(shuō)、無(wú)罪說(shuō)和折中說(shuō)的對(duì)立。

有罪說(shuō)主張追究專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任。在有罪說(shuō)內(nèi)部,對(duì)于專(zhuān)斷醫(yī)療應(yīng)當(dāng)成立的具體罪名,主要有“傷害罪說(shuō)”、“強(qiáng)制罪說(shuō)”和“單獨(dú)罪名說(shuō)”三種主張。“傷害罪說(shuō)”認(rèn)為,醫(yī)療處置破壞了病人的身體完整性和生理功能,符合傷害罪的構(gòu)成要件,由于欠缺病人的同意不能阻卻違法,應(yīng)當(dāng)成立傷害罪

甘添貴:《專(zhuān)斷醫(yī)療與承諾》,《月旦法學(xué)教室》2004年第3期。

該觀點(diǎn)與德國(guó)法院的刑事判決保持了一致,但德國(guó)理論界對(duì)此持強(qiáng)烈反對(duì)態(tài)度。德國(guó)主流理論認(rèn)為,專(zhuān)斷醫(yī)療侵害的是病人的自由法益。不管病人的意志是什么,醫(yī)療行為只要在醫(yī)學(xué)上是適當(dāng)?shù)?就自始不具有傷害罪的構(gòu)成要件符合性

[德]克勞斯?羅克辛:《德國(guó)刑法學(xué)總論》(第1卷),王世洲譯,法律出版社2005年版,第362頁(yè)。

因?yàn)獒t(yī)生不具有“傷害的故意”,醫(yī)療不是“身體的傷害”,專(zhuān)斷醫(yī)療沒(méi)有損害病人的身體法益,只是在未取得病人同意的部分侵害了病人的意志決定自由,因此,成立損害自由法益的強(qiáng)制罪。但是,持“強(qiáng)制罪說(shuō)”的學(xué)者也承認(rèn),以現(xiàn)有的“強(qiáng)制罪”處理專(zhuān)斷醫(yī)療也有不妥當(dāng)之處,因?yàn)椴∪藢?duì)身體享有的自我決定權(quán)在傷害罪的認(rèn)定中也起了一定作用

Eser,Medizin und Strafrecht,ZStW 1985,S.5.轉(zhuǎn)引自王皇玉《論醫(yī)療行為與業(yè)務(wù)上正當(dāng)行為》,《臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢》2007年第6期。

因而,有學(xué)者認(rèn)為,有必要對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療規(guī)定獨(dú)立的構(gòu)成要件和處罰后果,這是德國(guó)學(xué)界一直在努力的方向,然而,該訴求歷經(jīng)百年仍未得以實(shí)現(xiàn)。

無(wú)罪說(shuō)認(rèn)為,如果將專(zhuān)斷醫(yī)療作為犯罪處理,就是將治療行為與刀刺身體的行為等而視之,忽視了醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)價(jià)值,因此,不宜追究專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任

甘添貴:《醫(yī)療糾紛與法律適用——論專(zhuān)斷醫(yī)療行為的刑事責(zé)任》,《月旦法學(xué)雜志》2008年第6期。

該觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療促進(jìn)和改善健康的積極價(jià)值。另一種持無(wú)罪說(shuō)的觀點(diǎn)則從尋找專(zhuān)斷醫(yī)療的違法阻卻事由著手,以推定的患者同意或者緊急避險(xiǎn)為違法阻卻事由,否定專(zhuān)斷醫(yī)療的違法性

[日]前田雅英:《刑法總論講義》,東京大學(xué)出版會(huì),1998年第3版。轉(zhuǎn)引自劉明祥《傷害罪若干問(wèn)題比較研究》,載馮軍主編《比較刑法研究》,中國(guó)人民大學(xué)出版社2007年版,第376頁(yè)。

在我國(guó),有學(xué)者提出,專(zhuān)斷醫(yī)療侵害的是病人的自我決定權(quán),與傷害行為有本質(zhì)的不同,專(zhuān)斷醫(yī)療僅具有民事違法性,不具有刑事違法性,不可能構(gòu)成傷害罪

劉明祥:《傷害罪若干問(wèn)題比較研究》,載馮軍主編《比較刑法研究》,中國(guó)人民大學(xué)出版社2007年版,第378頁(yè)。

持無(wú)罪說(shuō)的學(xué)者通常從病人自主權(quán)的民事救濟(jì)和醫(yī)師違反醫(yī)療法上的說(shuō)明義務(wù)著手,主張僅追究專(zhuān)斷醫(yī)療的民事責(zé)任和行政責(zé)任。

折中說(shuō)認(rèn)為,病人是醫(yī)療侵襲的最終承擔(dān)者,若將病人的意思從醫(yī)療行為中排除,則是對(duì)其自我決定權(quán)的漠視。是否接受醫(yī)療行為,應(yīng)當(dāng)由病人自行判斷,這是阻卻醫(yī)療行為的違法性的必要要素。醫(yī)師對(duì)患者的身體實(shí)施了某種程度的侵襲卻沒(méi)有獲得患者的同意,即使該行為在醫(yī)學(xué)上是正當(dāng)?shù)暮统晒Φ?也不得阻卻違法。但是,不是所有的專(zhuān)斷醫(yī)療都構(gòu)成傷害罪,應(yīng)當(dāng)依具體個(gè)案進(jìn)行判斷。若不具有值得處罰的違法性,或者存在說(shuō)明義務(wù)的減免事由,則不成立犯罪,以此減少刑罰過(guò)度干涉醫(yī)療行為的危險(xiǎn),降低對(duì)醫(yī)生過(guò)分嚴(yán)苛的負(fù)擔(dān)

陳子平:《醫(yī)療上“充分說(shuō)明與同意”之法理》,《東吳大學(xué)法律學(xué)報(bào)》2000年第1期。

(4)本文的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為,專(zhuān)斷醫(yī)療侵害的只是病人的自我決定權(quán),是否需要?jiǎng)佑眯谭▉?lái)保護(hù)這一權(quán)利,決定了專(zhuān)斷醫(yī)療的可否入罪化。在我國(guó)現(xiàn)階段,專(zhuān)斷醫(yī)療的入罪化不具有必要性和可行性。首先,比較法的考察已經(jīng)表明,專(zhuān)斷醫(yī)療入罪化不是刑事立法和審判實(shí)務(wù)的通例。立法上專(zhuān)門(mén)規(guī)定專(zhuān)斷醫(yī)療罪的國(guó)家為數(shù)甚少,實(shí)務(wù)中追究專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任的國(guó)家也不多。德國(guó)將專(zhuān)斷醫(yī)療入罪化的努力歷經(jīng)百年仍然未獲成功,即使在高度尊重個(gè)人自主權(quán)的美國(guó),對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療的懲處也只是限制在民事責(zé)任的范疇之內(nèi)。其次,我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境不具有將專(zhuān)斷醫(yī)療入罪化的現(xiàn)實(shí)土壤。在我國(guó),社會(huì)轉(zhuǎn)型期的激烈變革充分地體現(xiàn)于醫(yī)療領(lǐng)域,旨在保護(hù)病人自主權(quán)的知情同意法則被異化為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的避風(fēng)港,如果將專(zhuān)斷醫(yī)療作為犯罪處理,將嚴(yán)重阻礙醫(yī)療義務(wù)的履行,醫(yī)生為了避免承擔(dān)專(zhuān)斷醫(yī)療的刑事責(zé)任,只能消極地等待病人作出同意,“當(dāng)治不治”很可能泛濫開(kāi)來(lái)。再次,專(zhuān)斷醫(yī)療欠缺刑事可罰性。醫(yī)療中“行善”的倫理觀決定了醫(yī)師救死扶傷的天職,醫(yī)療行為具有實(shí)在的社會(huì)有益性;以醫(yī)療目的正當(dāng)和醫(yī)療手段適當(dāng)對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療進(jìn)行雙重的約束,就能夠防止醫(yī)師濫用醫(yī)療權(quán);醫(yī)師對(duì)于未取得病人的同意這一事實(shí)通常只是過(guò)失,對(duì)于沒(méi)有造成嚴(yán)重后果的過(guò)失行為,不宜追究刑事責(zé)任。因此,盡管專(zhuān)斷醫(yī)療違反了醫(yī)療倫理和醫(yī)療法律,具有實(shí)質(zhì)的違法性,但是,專(zhuān)斷醫(yī)療由于欠缺當(dāng)罰性而無(wú)需動(dòng)用刑罰手段,這符合刑法的謙抑主義。

四、結(jié) 語(yǔ)

患者的同意是醫(yī)療行為正當(dāng)化的核心根據(jù),研究有效的患者同意的成立要件,分析欠缺患者同意的醫(yī)療行為的法律屬性,有助于患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)生義務(wù)的承擔(dān)。

北京的“肖志軍拒簽致孕婦死亡”事件和重慶的“拒簽門(mén)”事件均構(gòu)成典型的緊急醫(yī)療。我國(guó)醫(yī)療法賦予了家屬(關(guān)系人)過(guò)大的、絕對(duì)的醫(yī)療參與權(quán),基于實(shí)定法的理解,取得家屬(關(guān)系人)的同意是醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的必需前提,然而,基于“知情同意”尊重患者本人個(gè)體自主和意思自治的應(yīng)然法理解,緊急情況下醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依據(jù)病人的“最佳利益”履行搶救義務(wù),家屬的同意不是實(shí)施醫(yī)療行為的必備前提,因此,在“肖志軍”事件中,醫(yī)院和醫(yī)生未及時(shí)實(shí)施手術(shù)沒(méi)有違反實(shí)定法的規(guī)定,不構(gòu)成犯罪,但是,醫(yī)生在應(yīng)然的意義上構(gòu)成了診療義務(wù)的不作為,可能成立醫(yī)療事故罪;相反,在重慶的“拒簽門(mén)”事件中,醫(yī)生強(qiáng)行輸血符合了“知情同意”的精神內(nèi)涵,即使有違實(shí)定法的規(guī)定,但不必承擔(dān)任何法律責(zé)任,代表了我國(guó)“知情同意”制度未來(lái)發(fā)展的來(lái)方向。

(責(zé)任編輯:劉迎霜)