張　猛

新醫(yī)改方案最終稿,經(jīng)過4個多月公開征求意見和修訂,即將對外公布。相對于之前的征求意見稿,最終稿更傾向市場化方向。即將公布的兩份文件分別是《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。新醫(yī)改方案最終稿在征求意見稿的基礎上進行了130多處的修訂,重點是把競爭、市場機制等添加在公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度、基層社區(qū)醫(yī)療等多處改革環(huán)節(jié)中。

醫(yī)療改革與每位公民息息相關,這是民生問題,是建設和諧社會的基本保障。醫(yī)療機購是醫(yī)療改革的主體,如何在這次醫(yī)改中發(fā)揮職能作用,保障廣大群體的基本利益,是醫(yī)療機購的歷史史命。為此,本刊記者采訪了廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波,廖廳長從管理者的角度向我們闡述了他對建設和諧醫(yī)療衛(wèi)生體制的諸多觀點。

呼喚公平公正保護社會權(quán)利

當前,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的種種弊端導致了醫(yī)療衛(wèi)生服務明顯的不公平性、可及性差、醫(yī)療費用高等尖銳的社會矛盾。

對于任何一個社會來說,“和諧社會”就是社會中的全體人民各盡所能、各得其所而又和諧相處的社會。社會發(fā)展不平衡造成的不和諧狀態(tài),是不可以通過市場機制來改變的,政府的責任不是通過市場化來提高醫(yī)療服務機構(gòu)的運行效率,而應該把重點放到公平與效率并重上來,應優(yōu)化醫(yī)療資源在不同區(qū)域、不同群體之間的分配,健全衛(wèi)生保障體系,解決人民群眾最基本的醫(yī)療需求。

如今,社會上有一種傾向,認為社會不夠公正、公平,是因為我國市場化不到位造成的,只要市場化到位了,一切問題就解決了。其實不然,單純靠經(jīng)濟政策并不能搞好我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,不能實現(xiàn)全面建設小康社會的目標,也不可能成功地建設一個健康和諧的社會。在進入新的歷史時期和全面貫徹黨中央提出的經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略過程中,我們必須要重視社會政策,并給予社會政策一定的空間和地位。

目前,我國社會結(jié)構(gòu)分化明顯,社會“二元結(jié)構(gòu)”嚴重,兩極分化的程度已成為一種社會矛盾。政府應該清楚地認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務是一項重要的社會政策,醫(yī)療衛(wèi)生服務應該立足于“公平”和“權(quán)利”。應該把制定完善社會政策和化解經(jīng)濟發(fā)展中的社會矛盾,作為提高我黨執(zhí)政能力的一個重要手段來理解。為了建立有效的社會政策,首先要實現(xiàn)社會控制,使社會政策集中在政府關注的公共福利活動上,以保障社會行政傳統(tǒng)需求;其次,要把社會政策從社會行政傳統(tǒng)中釋放出來,強化經(jīng)濟政策和經(jīng)濟機制的自發(fā)作用;再次,政府、企業(yè)與社會部門之間需要建立一種合作互動的良性關系,以緩解社會矛盾,適應日益多樣化的社會需求。

“和諧社會”要求我國醫(yī)療體制改革應該促進醫(yī)療衛(wèi)生服務在我國各地區(qū)、各階層、城鄉(xiāng)之間達到一種相對公平、和諧的狀態(tài)。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域應以公益性為目標,使人們都能相對平等地享受健康保健的“權(quán)利”,這樣的社會才能和諧、安定、健康地發(fā)展。

基于此,我們必須將醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標定位在完善社會政策,保障人們應享有的衛(wèi)生健康權(quán)利上,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性,同時通過提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率,完善醫(yī)療相關產(chǎn)業(yè)的市場行為,降低醫(yī)療費用。

身負重任為人民健康負責

提高人民身體健康水平,讓群眾看得起病,是政府的責任。政府的責任包括以下幾個方面:一、政府所關心的不只是市場,還應該關注憲法法律、社會價值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標準以及公民利益。二、政府應該重視社會政策,多從社會角度考慮和制定完善社會政策,強化對社會政策的社會科學研究,由社會政策導向社會立法的研究。三、政府應該清楚地認識我國醫(yī)療體制改革與構(gòu)建“和諧社會”的關系。四、政府應該深入研究醫(yī)療服務的公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品屬性,以便于在醫(yī)療體制改革中更好地保證責任的實現(xiàn)。五、政府應促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性,提高醫(yī)療資源的效率,降低醫(yī)療服務價格,健全我國醫(yī)療保障體系。六、政府要明確醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標。

政府責任主要體現(xiàn)在兩個方面,一是強化政府的籌資和分配功能;二是全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。在籌資方面,首先要確保政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品,提供公共衛(wèi)生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖,除此之外,在一般醫(yī)療領域,基于個人疾病風險的不確定性及個人經(jīng)濟能力的差異,政府也必須承擔籌資與分配責任。

在干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展方面,一是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的地域布局,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達地區(qū)集中,以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性;二是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的層級結(jié)構(gòu),大力扶持公共衛(wèi)生及初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中,這是實現(xiàn)合理干預重點選擇的基本條件之一;三是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的服務目標,突出公益性,在此基礎上,發(fā)揮醫(yī)療服務機構(gòu)及醫(yī)務工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點選擇方面的積極作用;四是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和價格,確保群眾能得到優(yōu)質(zhì)服務。

定位政府職能實現(xiàn)基本目標

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標應該是加強政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的職能,強調(diào)政府的責任。針對目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)保覆蓋面太小,醫(yī)療費用上漲過快、政府投入不足等導致群眾“看病難”的五大問題,政府應該通過調(diào)整醫(yī)療資源配置、強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、明確政府責任、改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制等措施加強有效干預。

當前,擺在政府面前的一個無法回避的矛盾是:有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間,以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進行合理的分配。目前我國衛(wèi)生體制改革的目標有三種選擇:一是優(yōu)先滿足部分社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求;二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障;三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求,在此基礎上,滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。對于中國這樣的發(fā)展中國家來說,盡可能滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是我們目前較為合理的選擇。這就給政府提出了更高的要求——

第一,在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,政府職能應從“經(jīng)濟建設型政府”轉(zhuǎn)向“公共服務型政府”,確立社會目標優(yōu)先于經(jīng)濟目標的原則,加快完善政府的社會公共管理職能。在2003年SARS危機之初,政府應對機制不健全,某些地方和政府部門工作不力,反映了轉(zhuǎn)軌進程中政府職能的現(xiàn)狀。

第二,改革投資型財政體制,加快公共型財政體制建設。由于歷史的原因,我國現(xiàn)行財政體制存在結(jié)構(gòu)性缺陷,總體上說,還是一個經(jīng)濟投資型財政體制。社會發(fā)展投入占財政支出的比例沒有明顯增加,有的還有所減少;公益性投資項目中,衛(wèi)生投入所占比例過小。為此,應當加快建立公共型財政體制,構(gòu)建政府履行公共服務職能的制度基礎,以保證政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。

第三,適應開放社會和履行公共職能的要求,從封閉型行政體制向公開、透明的行政體制轉(zhuǎn)變。包括公共信息在內(nèi)的公共服務和公共產(chǎn)品是面對全社會的,應當向全社會公開。公開政務、公開政情是政府有效履行公共服務職能的重要保障。目前,重要的是要盡快出臺信息公開的相關立法,加強政務公開的制度化、法制化建設。

第四、從行政控制型體制向依法行政型體制轉(zhuǎn)變,真正實現(xiàn)法治政府。加快公共服務的相關立法,不僅是政府職能轉(zhuǎn)換的需要,更是社會生活對國家、對政府提出的現(xiàn)實要求。推進依法行政的一項重要任務,就是要從上至下加強政府官員的法律意識教育。與此同時,還要建立嚴格的法律問責制。

第五,從條塊分割的行政體制向統(tǒng)一協(xié)調(diào)的行政體制轉(zhuǎn)變,真正建立高效政府。從中央到地方各級政府要有效地履行公共服務,必須徹底克服現(xiàn)行條塊分割行政體制的嚴重弊端,嚴格實行公共服務的“屬地管理”原則,地方政府應提高依法處理突發(fā)性事件和各類社會危機的能力。

第六,政府職能應遵循“政事分開”的原則。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理中,政府要做到“管辦分離”,政府應將重點工作放在公共衛(wèi)生、政策和法律體系的構(gòu)建、質(zhì)量和監(jiān)督體系的構(gòu)建及其它環(huán)境因素的構(gòu)建,切不能像過去那樣,政府既管醫(yī)院,又辦醫(yī)院,管辦不分,政府既是“運動員”又是“裁判員”。