田艷濤 王成鋒 單毅 王貴齊 趙心明 歐陽漢 郝玉芝 趙平

·論著·

不同影像學(xué)方法對(duì)胰腺癌胰膽管梗阻程度的定量評(píng)估的比較

田艷濤 王成鋒 單毅 王貴齊 趙心明 歐陽漢 郝玉芝 趙平

目的前瞻性評(píng)估US、MSCT、EUS 和 MRI 4種影像學(xué)方法在胰腺癌胰膽管梗阻程度定量評(píng)估中的價(jià)值。方法應(yīng)用US、MSCT、EUS 和 MRI 4種方法對(duì)連續(xù)收治的68例胰腺癌患者分別于術(shù)前測(cè)量其肝外膽管、胰管直徑，評(píng)估其梗阻擴(kuò)張程度，并與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果US 、MSCT、MRI、EUS測(cè)量的肝外膽管直徑分別為(16.60±6.33)mm、(18.90±6.74)mm、(18.80±5.88)mm和(17.26±4.83)mm，手術(shù)標(biāo)本測(cè)量的直徑為(18.39±6.05)mm。4種檢查方法測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性分別為r=0.3839，P=0.1055；r=0.7113，P=0.0011；r=0.3759，P=0.0465；r=0.3376，P=0.2872。Kappa值分別為 0.6285、0.7115、0.6661和0.7490。測(cè)量的胰管直徑分別為(15.90±3.41)mm、(6.83±3.70)mm、(6.77±3.22)mm和(5.58±2.65)mm，手術(shù)標(biāo)本測(cè)量的直徑為(5.97±2.60)mm。4種檢查方法測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性分別為r=0.3584，P=0.2895；r=0.6148，Plt;0.0001；r=0.7373，Plt;0.0001；r=1.0746，Plt;0.0001。Kappa值分別為4.159、9.094、9.001和4.050，均具較好一致性。結(jié)論對(duì)肝外膽管、胰管梗阻的評(píng)估可首選US作為初篩，選擇MRI或MSCT進(jìn)行量化評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合EUS，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽管、胰管梗阻程度。

胰腺腫瘤； 超聲； 內(nèi)鏡超聲檢查； 多層螺旋CT； 核磁共振

胰膽管擴(kuò)張是胰腺及壺腹周圍癌常見表現(xiàn)之一。目前應(yīng)用超聲(US)、多層螺旋CT(multi-slice spiral CT， MSCT)、磁共振(MRI)、內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等影像手段可以直接觀察到低位阻塞性黃疸部分患者病因,但還有相當(dāng)部分疾患的直接征象很難顯示,僅表現(xiàn)為膽胰管不同程度和形式的擴(kuò)張。我們運(yùn)用US、MSCT、EUS 和MRI 4種影像學(xué)檢查對(duì)初步診斷為胰腺癌的患者的胰、膽管梗阻程度進(jìn)行前瞻性評(píng)估和預(yù)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料及檢查儀器

選擇2003年3月到2004年10月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科住院的初步診斷為胰腺癌的患者68例，年齡28～75歲，男47例，女21例。接受US、MSCT、MRI、EUS 4種影像學(xué)檢查中的3種，每種方法由2名?？漆t(yī)師對(duì)胰膽管擴(kuò)張程度進(jìn)行測(cè)量，并錄入數(shù)據(jù)庫。

US檢查用GELOGIQ700型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7.0 MHz。EUS檢查采用Olympus GF-UM 2000型超聲內(nèi)鏡，頻率為5.0、7.5、12和20 MHz。螺旋CT檢查采用GE LightSpeed Ultra多層螺旋CT(multidetector row helical CT，MDCT)掃描儀，均行雙期增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用Philips GyroscanT5-NT超導(dǎo)MR機(jī)進(jìn)行掃描，所用對(duì)比劑為國產(chǎn)磁顯葡胺，劑量0.1 mmol/kg體重，靜脈注射。

二、標(biāo)本測(cè)量及胰膽管擴(kuò)張分度標(biāo)準(zhǔn)

患者全部行術(shù)中細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和(或)活組織檢查。切除的標(biāo)本記錄新鮮標(biāo)本的實(shí)際測(cè)量值，未切除者以術(shù)中測(cè)量為準(zhǔn)。病理科醫(yī)師測(cè)量大體標(biāo)本結(jié)果。膽總管擴(kuò)張分度： Ⅰ， 正常；Ⅱ，擴(kuò)張1～1.5 cm；Ⅲ，擴(kuò)張1.5～2 cm；Ⅳ，擴(kuò)張gt;2 cm。胰管擴(kuò)張分度：Ⅰ，正常；Ⅱ，擴(kuò)張3～5 mm；Ⅲ，擴(kuò)張gt;5～8 mm；Ⅳ，擴(kuò)張gt;8 mm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、影像學(xué)胰膽管測(cè)量值與手術(shù)后病理測(cè)量值的相關(guān)性

US、MSCT、MRI、EUS測(cè)量的肝外膽管直徑分別為(16.60±6.33)mm、(18.90±6.74)mm、(18.80±5.88)mm和(17.26±4.83)mm，手術(shù)標(biāo)本測(cè)量的直徑為(18.39±6.05)mm(圖1)。4種檢查方法測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性分別為r=0.3839，P=0.1055；r=0.7113，P=0.0011；r=0.3759，P=0.0465；r=0.3376，P=0.2872。MSCT和MRI測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性較好。

US、MSCT、MRI、EUS測(cè)量的胰管直徑分別為(15.90±3.41)mm、(6.83±3.70)mm、(6.77±3.22)mm和(5.58±2.65)mm(圖1)，手術(shù)標(biāo)本測(cè)量的直徑為(5.97±2.60)mm。4種檢查方法測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性分別為r=0.3584，P=0.2895；r=0.6148，Plt;0.0001；r=0.7373，Plt;0.0001；r=1.0746，Plt;0.0001。MSCT、MRI和EUS測(cè)量值與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值的相關(guān)性較好。

圖1 US(A)、MRI(B)、MSCT(C)和EUS(D)的影像圖

二、影像學(xué)的胰膽管梗阻分度與手術(shù)標(biāo)本評(píng)估一致性檢驗(yàn)

不同檢測(cè)方法對(duì)肝外膽管和胰管直徑的測(cè)量與手術(shù)標(biāo)本結(jié)果相關(guān)性均具高度一致性(表1)。

討 論

胰腺癌患者中，10%～30%以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)，57%～79%的患者在全病程中有黃疸。其胰膽管擴(kuò)張程度、部位及其影像學(xué)表現(xiàn)的差異可為正確診斷和制定正確的手術(shù)方案、吻合方式提供客觀依據(jù)。而應(yīng)用現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)可對(duì)胰膽管擴(kuò)張程度進(jìn)行量化。本研究應(yīng)用US、MSCT、MRI及EUS 4種技術(shù)定量評(píng)估胰膽管的擴(kuò)張程度，結(jié)果顯示影像學(xué)評(píng)估方法與手術(shù)標(biāo)本評(píng)估結(jié)果均有較好的一致性。腹部US操作簡便、價(jià)格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因，是胰腺癌所致胰膽管梗阻診斷的首選方法[1]。US在不同程度梗阻性黃疸的診斷上與MSCT、MRI及EUS具有相同的優(yōu)勢(shì)[2-3],但對(duì)肝外膽管和胰管直徑的測(cè)量值小于手術(shù)標(biāo)本測(cè)得值[4]，與手術(shù)標(biāo)本的相關(guān)性不及MSCT和MRI。隨著超聲技術(shù)日臻完善,利用先進(jìn)電腦軟件可對(duì)超聲提供的聲像信息進(jìn)行三維影像重建將增加其診斷膽道梗阻的特異性和準(zhǔn)確性，為胰腺腫瘤早期診斷開辟新的天地[5]。

EUS對(duì)肝外膽管擴(kuò)張的測(cè)量不及MSCT和MRI，可能與其觀察范圍的限制有關(guān)。MSCT可進(jìn)行膽道的三維立體成像，從任意角度顯示膽道的形態(tài)，有利于膽系解剖結(jié)構(gòu)的觀察，常規(guī)軸位橫斷掃描與MSCT的相互結(jié)合，使得其成為一種準(zhǔn)確的胰膽管檢查測(cè)量方法。但在梗阻性黃疸的鑒別診斷中與US及MSCT檢查相比較，MRI檢查并無特殊的優(yōu)點(diǎn)。MRCP在探測(cè)膽管、胰管的擴(kuò)張和狹窄的敏感率可達(dá)93%～100%[6]。所以，MRCP是梗阻性黃疸初步評(píng)估的極好技術(shù)。MRCP在膽胰管的評(píng)價(jià)中將取代ERCP[7-9]。本組MRI結(jié)合MRCP對(duì)膽管和胰管的測(cè)量結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性極好，與MSCT相當(dāng)?？傊?，對(duì)肝外膽管、胰管梗阻的評(píng)估可首選US作為初篩，選擇MRI或MSCT進(jìn)行量化評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合EUS，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽管、胰管梗阻程度，對(duì)于明確診斷和制定合理手術(shù)方案具有一定臨床意義。

表1 不同影像學(xué)方法對(duì)肝外膽胰管梗阻程度的評(píng)估與手術(shù)評(píng)估結(jié)果一致性比較

[1] Kern A,Dobrowolski F,Kersting S,et al.Color Doppler imaging predicts portal invasion by pancreatic adenocarcinoma.Ann Surg Oncol,2008 15:1137-1146.

[2] Sahani DV,Shah ZK,Catalano OA,et al.Radiology of pancreatic adenocarcinoma:current status of imaging.J Gastroenterol Hepatol,2008,23:23-33.

[3] 李引，黃奕華，黃美近，等.超聲內(nèi)鏡與CT對(duì)胰腺及壺腹部周圍腫瘤的術(shù)前診斷價(jià)值.中華普通外科雜志，2005，20：757-759.

[4] 李海民，竇科峰，周景師，等.惡性梗阻性黃疸影像學(xué)診斷的比較分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9：342-344.

[5] Gandolfi L,Torresan F,Solmi L,et al.The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases.Eur J Ultrasound,2003，16:141-59.

[6] Irie H,Yoshimitsu K,Tajima T,et al.Recent progress of diagnostic imaging in evaluating pancreaticobiliary malignancies.Gan To Kagaku Ryoho，2007，34:1361-1364.

[7] Soto JA,Barish MA,Yucel EK,et al.Pancreatic duct: MR cholangiopancreatography with a three-dimentional fast spin-echo technique.Radiology,1995,196:459-464.

[8] Turowska A,Lebkowska U,Kubas B,et al.The role of magnetic resonance imaging(MRI) with magnetic resonance cholangio-pancreatography(MRCP) in the diagnosis and assessment of resectability of pancreatic tumors.Med Sci Monit,2007,1:90-97.

[9] Sakai Y,Tsuyuguchi T,Tsuchiya S,et al.Diagnostic value of MRCP and indications for ERCP.Hepatogastroenterology,2007,54:2212-2215.

2008-11-28)

(本文編輯：呂芳萍)

Comparisonofdifferentimagingexaminationsforquantitativeevaluationoftheextentofpancreaticobiliaryductobstructioninpancreaticcancer

TIAN Yan-tao, WANG Cheng-feng, SHAN Yi, WANG Gui-qi,ZHAO Xin-ming, OUYANG Han, HAO Yu-zhi, ZHAO Ping.

Department of Abdominal Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100021, China

ZHAOPing,Emaildr.zhaoping@263.net

ObjectiveTo prospectively evaluate the value of US, MSCT, EUS and MRI in the quantitative evaluation of the extent of pancreaticobiliary duct obstruction in pancreatic cancer.MethodsConsecutive 68 patients with pancreatic carcinoma underwent US, MSCT, EUS and MRI before surgery. The diameter of extrahepatic bile duct and pancreatic duct were measured, and correlation analysis was performed with surgical specimens.ResultsDiameters of extrahepatic bile duct scaled by US, MSCT, EUS and MRI were (16.60±6.33)mm, (18.90±6.74)mm, (18.80±5.88)mm and (17.26±4.83)mm, and diameter measured from surgical specimens was (18.39±6.05)mm; the correlation among the four imaging examinations and the surgical evaluation werer=0.3839,P=0.1055;r=0.7113,P=0.0011;r=0.3759,P=0.0465;r=0.3376,P=0.2872, respectively.Kappavalues were 0.6285, 0.7115, 0.6661 and 0.7490, respectively. The diameter of pancreatic duct was (15.90±3.41)mm, (6.83±3.70)mm, (6.77±3.22)mm and (5.58±2.65)mm, and diameter measured from surgical specimens was (5.97±2.60)mm, the correlation among the four imaging examinations and the surgical evaluation werer=0.3584,P=0.2895;r=0.6148,Plt;0.0001;r=0.7373,Plt;0.0001;r=1.0746,Plt;0.0001.Kappavalues were 4.159, 9.094,9.001 and 4.050. All of these parameters were in coherence with surgical findings.ConclusionsUS could be used as the initial method in the assessment of extrahepatic and pancreatic duct obstruction. MRI and MSCT, combined with EUS if necessary, could be used to quantitatively evaluate the extent of pancreaticobiliary obstruction.

Pancreatic carcinoma; Ultrasonography; Multi-slice spiral CT; Magnetic Resonance Imaging; Endoscopic Ultrasonography

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.006

國家“十五”攻關(guān)課題資助項(xiàng)目(2004BA703B11)； 教育部高校博士點(diǎn)新教師基金資助項(xiàng)目(20070 023114)；北京希望馬拉松專項(xiàng)基金項(xiàng)目(LC2007A22)

100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腹部外科(田艷濤、王成鋒、單毅、趙平)， 腔鏡室(王貴齊)，影像診斷科(趙心明、歐陽漢、郝玉芝)

趙平，Email: dr.zhaoping@263.net