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        圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析

        2009-11-05 09:54:30管黎群李碧蘭
        上海醫(yī)藥 2009年9期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)酰胺頭孢菌素療程

        管黎群 李碧蘭

        摘要目的:通過對100例圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的分析,根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,針對目前臨床抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的誤區(qū),提出合理的使用方案。方法:采用回顧性研究方法,對2007年7月歸檔病史隨機(jī)抽取100份進(jìn)行全面分析。結(jié)果:在100例圍手術(shù)期患者中,將抗菌藥物帶入手術(shù)室的只占51%。帶入手術(shù)室的抗菌藥物涉及6大類,主要是頭孢菌素類和克林霉素。術(shù)后抗菌藥物使用超過72h者80%,無一例24h內(nèi)停藥。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在盲目性,藥物的使用時(shí)間、選藥、使用方法、療程等均存在不規(guī)范情況。結(jié)論:圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理是一個(gè)復(fù)雜、艱巨的工作,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對抗菌藥物的監(jiān)管。

        關(guān)鍵詞圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管

        中圖分類號:R978

        文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

        文章編號:1006-1533(2009)09-0404-03

        感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥,正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少該并發(fā)癥的發(fā)生。但目前在圍手術(shù)期,抗菌藥物不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)象相當(dāng)普遍。手術(shù)醫(yī)生精于手術(shù),疏于用藥,具體表現(xiàn)在缺乏對抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防感染的基礎(chǔ)理論,不熟悉手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)和耐藥情況,對抗菌藥物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)了解較少。藥物的使用時(shí)間、藥物選擇、給藥方案存在盲目性,增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,加速了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。為加強(qiáng)對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的監(jiān)管,本文對上海市利群醫(yī)院圍手術(shù)期病例用藥進(jìn)行回顧性分析。

        1資料和方法

        1.1資料來源

        2007年7月歸檔病史750份,涉及手術(shù)病史230份,按出院日期隨機(jī)抽取100份進(jìn)行分析。100例圍手術(shù)期抗菌藥物使用患者中,男性59例,女性41例。年齡最小的11歲,最大的82歲,平均年齡48.6±5歲。60歲者以上占31%。

        1.2手術(shù)預(yù)防用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則(試行)》(簡稱《實(shí)施細(xì)則》)。

        2結(jié)果

        2.1抗菌藥物術(shù)前使用時(shí)間(帶入手術(shù)室)

        圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用要求在術(shù)前0.5~2h內(nèi)使用,目的是使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。100例病例中,抗菌藥物帶人手術(shù)室的有51例,其中局部用藥6例。未帶人手術(shù)室的有49例,其中術(shù)前已有感染并在使用抗菌藥物的有14例。

        2.2圍手術(shù)期帶入手術(shù)室的抗菌藥物品種

        帶人手術(shù)室的藥物涉及6大類抗菌藥物。主要集中在β-內(nèi)酰胺類藥物,包括第二、三代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥+酶抑制劑?!犊咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》規(guī)定圍手術(shù)期預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染應(yīng)用抗菌藥物為頭孢菌素,對頭孢菌素過敏者可選用克林霉素。51例中,除去局部用藥的6例及術(shù)前已在使用,手術(shù)當(dāng)天也帶人手術(shù)室的1例,還有44例。44例中有5例使用了克林霉素(病程中未記錄頭孢菌素過敏),22例使用頭孢呋新鈉,11例使用頭孢哌酮舒巴坦,使用依替米星、青霉素鈉、頭孢他啶、頭孢三嗪、阿奇霉素和左氧氟沙星各1例。

        2.3術(shù)后抗菌藥物使用

        100例圍手術(shù)手術(shù)期病例在術(shù)后均使用了抗菌藥物。其中術(shù)后單藥使用55例,聯(lián)合用藥45例。聯(lián)合用藥涉及了除眼科外的全部手術(shù)科室。

        2.4術(shù)后抗菌藥物使用療程

        抗菌藥物實(shí)施細(xì)則對圍手術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)間有明確要求,對不同切口手術(shù)分別制定了24~72h的用藥療程。100例手術(shù)病例中,80%療程超過72h,其中無一例24h內(nèi)停藥,10d以上療程的占18%。

        2.5抗菌藥物給藥次數(shù)

        抗菌藥物的療效跟藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間、最低抑菌濃度、最低殺菌濃度及曲線下面積有關(guān)。要達(dá)到抑制細(xì)菌生長的目的,應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)給藥次數(shù)。100例手術(shù)病例中,按照藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)給藥次數(shù),有效用藥的為90例次。給藥次數(shù)不規(guī)范者有66例次。圍手術(shù)期抗菌藥物給藥次數(shù)不合理情況統(tǒng)計(jì)如下:不合理給藥率,β-內(nèi)酰胺類中占23%;氨基糖苷類中占33%;林可霉素類中占58%;硝基咪唑類中占100%。

        3討論

        圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用主要是預(yù)防手術(shù)過程中的誤操作,環(huán)境、器械、水的影響以及患者自身的免疫力、失血等因素導(dǎo)致的感染。因此,術(shù)前藥物的使用時(shí)間、藥物品種選擇、給藥次數(shù)、療程是非常重要的。

        3.1藥物的使用時(shí)間

        預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用時(shí)間極為關(guān)鍵,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,應(yīng)于手術(shù)前0.5~2h內(nèi)給藥,以保證在皮膚(黏膜)切開前,即發(fā)生細(xì)菌污染之前,血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC50)。手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量大于1500mL時(shí),術(shù)中追加一劑(t1/2長或PAE長的藥物不必追加,如頭孢曲松),須保證抗菌藥物的有效濃度能覆蓋整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后4h(污染菌繁殖所需時(shí)間)。

        3.2抗菌藥物的選擇

        我院圍手術(shù)期帶人手術(shù)室的抗菌藥物涉及6大類藥物。其中存在不合理用藥現(xiàn)象。預(yù)防性應(yīng)用主要是針對手術(shù)部位的感染。根據(jù)手術(shù)部位、切口類別以及患者的生理、病理情況,考慮可能的致病菌而定。原則上應(yīng)選擇安全有效、殺菌劑、窄譜或相對廣譜、易給藥、價(jià)格較低的抗菌藥物。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》推薦預(yù)防葡萄球菌及鏈球菌感染的藥物均為頭孢菌素類藥物。當(dāng)MRSA所致的SSI流行時(shí)可選用萬古霉素(不輕易使用),對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的可選用克林霉素。心血管、頭、頸、胸、腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)的主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素;進(jìn)入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術(shù)的主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,可選用第二代頭孢菌素;復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可選用第三代頭孢菌素;接受器官移植的患者可選用第四代頭孢菌素;涉及下消化道、陰道及經(jīng)口咽部黏膜的手術(shù)通常有厭氧菌污染,可在頭孢菌素的基礎(chǔ)上合用硝基咪唑類藥物。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)可選用在肝、膽組織中濃度高的頭孢菌素或加酶的頭孢菌素(頭孢三嗪、頭孢哌酮/舒巴坦)。喹諾酮類藥物的耐藥率已超過50%,可用于泌尿外科手術(shù)。

        3.3抗菌藥物聯(lián)合使用

        此次調(diào)查中,聯(lián)合用藥有45例。兩藥聯(lián)用的情況較多,尤其是甲硝唑與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。有些醫(yī)生對抗菌藥物的作用機(jī)制了解不夠,在聯(lián)合用藥中出現(xiàn)多例β-內(nèi)酰胺類藥物和克林霉素等合用的情況,前者為殺菌劑,后者為快速抑菌劑,合用有拮抗作用。必須合用時(shí),建議輸注時(shí)間方面應(yīng)科學(xué)安排。不合理的聯(lián)用不僅造成藥品資源浪費(fèi),而且增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和產(chǎn)生耐藥可能性。

        3.4療程

        本次調(diào)查的100例手術(shù)病例中,80%使用抗菌藥72h以上,其中無一例24h內(nèi)停藥,10d以上療程占18%,療程明顯延長,顯得欠合理。用藥旨在預(yù)防,為控制耐藥性和不良反應(yīng),療程應(yīng)該盡量短,對清潔手術(shù),術(shù)前一劑即可,必要時(shí)不超過24h(如甲狀腺切除),清潔一污染手術(shù)可使用48h,只有高危因素者可適當(dāng)延長為72h。

        3.5抗菌藥物給藥頻次

        此次調(diào)查中,100例手術(shù)病例根據(jù)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)設(shè)計(jì)給藥次數(shù),有效用藥為90例次,給藥頻次不規(guī)范的有66例次,如一些患者使用β-內(nèi)酰胺類抗生素一日1次給藥,此類藥物具時(shí)間依賴性特點(diǎn),元首次接觸效應(yīng),當(dāng)濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌很快生長,達(dá)到MIC時(shí)可有效殺滅細(xì)菌,因此這類藥物的臨床藥效關(guān)鍵在于延長有效濃度時(shí)間,應(yīng)一日多次給藥。另外有個(gè)別患者使用了氨基糖苷類一日多次給藥,此類藥物有濃度依賴性,具有首次接觸效應(yīng)和較長的抗菌后效應(yīng),故一日1次給藥可提高療效,又可降低腎、耳毒性。目前氨基糖苷類抗菌藥物主要用于敏感菌所致嚴(yán)重全身感染,不適宜用于預(yù)防給藥。

        4結(jié)論

        預(yù)防性使用抗菌藥物還存在不合理的現(xiàn)象。為了合理使用抗菌藥物,筆者根據(jù)門診藥房與病區(qū)藥房多年工作經(jīng)驗(yàn)提出合理化建議和措施:鑒于術(shù)前用藥的時(shí)間控制要求,建議術(shù)前用藥選擇安全性大、藥物相互作用小、能快速靜脈注射和滴注的藥物,如頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉,術(shù)前1h內(nèi)使用,溶媒采用小容量,一般以100mL為宜,30min內(nèi)可輸注完畢。急診手術(shù)可選擇頭孢曲松靜脈推注以節(jié)省時(shí)間。對β-內(nèi)酰胺類抗生素,藥物過敏只能選擇克林霉素時(shí),由于其靜脈滴注時(shí)間為磷酸鹽20mg/min,鹽酸鹽10mg/min,同時(shí)因其具神經(jīng)肌肉阻滯作用,可能與麻醉藥發(fā)生相互作用,建議在病區(qū)輸注,術(shù)前2h使用。對于眼科手術(shù)不開通靜脈通路時(shí)可采用口服或肌注的給藥方法,術(shù)前2h使用??蓪?shí)施危重患者合理用藥的全程監(jiān)控,尤其是對治療窗窄、治療指數(shù)低的藥物(如氨基糖苷類)進(jìn)行治療監(jiān)測,藥師應(yīng)經(jīng)常下病房,建立患者藥歷,協(xié)助醫(yī)師制訂最佳給藥方案。

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