李建華

在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、財務狀況這三個方面，被公立醫(yī)院整合的二級醫(yī)院，明顯要優(yōu)于未被整合的醫(yī)院，但是醫(yī)療質(zhì)量卻沒有改觀，整合與不整合相差不大，甚至在病人好轉(zhuǎn)率一項，未被大型公立醫(yī)院整合的二級醫(yī)院反而要勝過整合過的醫(yī)院

華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團沒有實體資格，早是業(yè)內(nèi)公開的事實。只不過，在這兩起醫(yī)療事故傳播開來之前，這項改革創(chuàng)新帶來的益處，掩蓋了公立醫(yī)院集團化存在的問題。

南京鼓樓醫(yī)院集團，是公立醫(yī)院集團化發(fā)展的“始作俑者”，1996年，由南京市衛(wèi)生局牽頭，鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院聯(lián)合組建了南京鼓樓醫(yī)院集團，在國內(nèi)首開組建醫(yī)院集團的先河。

1999年，上海瑞金醫(yī)院兼并上海市政醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)歸瑞金醫(yī)院所有，兩院實行統(tǒng)一管理，一體化經(jīng)營。合并市政醫(yī)院以前，瑞金醫(yī)院一直受門診、住院病人過多等壓力的困擾，而經(jīng)過醫(yī)療資源的有效整合后，以上問題得到了極大的緩解。2000年2月16日，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務院體改辦等八部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，其中第四款“加強衛(wèi)生資源配置宏觀管理”中提出：鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務集團。

得到了政府的支持，全國各地的公立醫(yī)院紛紛開始以收購、兼并、托管等形式，開始建立醫(yī)療集團，被媒體稱之為“跑馬圈地”的集團化浪潮席卷全國。

在這樣的大背景下，華山醫(yī)院的集團化思路醞釀破繭。

創(chuàng)新

當時的華山醫(yī)院全體領導，曾到瑞金醫(yī)院取經(jīng)，頗受啟發(fā)。但是華山醫(yī)院沒有照搬照抄，而是結(jié)合華山醫(yī)院擁有“頭大(神經(jīng)外科)，皮厚(皮膚科)，手長(手外科)”等幾大強勢學科的實際情況，于2000年3月31日，和浦東浦南醫(yī)院、普陀區(qū)人民醫(yī)院，以及上海伽瑪醫(yī)院簽署協(xié)議，組建成立了上海市華山神經(jīng)外科(集團)醫(yī)院。

集團醫(yī)院的組建一度受到政府、媒體一致肯定，認為是一場公立醫(yī)院改革的大膽創(chuàng)新。

不同于其他醫(yī)院集團，收購、兼并，或者托管其他醫(yī)院，組合成立以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)院集團，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團醫(yī)院，試圖將華山醫(yī)院神經(jīng)外科的有形與無形資產(chǎn)，包括管理模式、醫(yī)療技術和人才培養(yǎng)等輸入分院，共同發(fā)展，而各分院的行政隸屬關系、資產(chǎn)權(quán)屬、功能定位、承擔義務不變。行業(yè)內(nèi)稱之為連鎖經(jīng)營模式。

組織上，集團醫(yī)院成立管理委員會，管委會主任和集團醫(yī)院院長由華山醫(yī)院院長擔任，組員由各分院人員組成。各分院院長，由華山醫(yī)院方面人員擔任，副院長則由分院所在醫(yī)院院長安排。

各分院的醫(yī)務人員也都由總院成立的學術評審委員會進行資格認定，定編定崗。功能方面，財務上獨立核算，由華山醫(yī)院派財務總監(jiān)到各分院，同意開具華山醫(yī)院的發(fā)票。

從組織、人事，以及財務等方面來看，神經(jīng)外科集團醫(yī)院已經(jīng)像一個獨立的法人實體，但是關鍵在于，這個跨區(qū)域，跨級別，跨層次的醫(yī)療合作式集團醫(yī)院，有集團之名，無集團之實，它僅僅是一個松散的聯(lián)合體。盡管如此，集團成立三個月，總床位從原來的200張“擴張”到485張，病人住院等候時間大大縮短，原來要等上兩三個月的患者，現(xiàn)在在分院10天內(nèi)就可以入院，危急手術當天就可以得到解決。3個月三家分院共收治了“積壓”患者300多人，相當于再生一個“華山醫(yī)院神經(jīng)外科”。而且二級醫(yī)院的醫(yī)療收費享受到“三級醫(yī)院的醫(yī)療服務”。華山醫(yī)院神經(jīng)外科原來沒機會上手術臺的醫(yī)生，閑置的精尖設備等資源都得到盤活，大量病人分流到3家分院，解決了3家醫(yī)院有床位而沒有足夠病人，有設備而沒有學科骨干，有醫(yī)生而沒有先進技術的困惑。

質(zhì)疑

不過，這個松散的聯(lián)合體，弊端也是顯而易見的，業(yè)界的質(zhì)疑聲從沒間斷過。

2005年，上海市政府委托上海社科院部門經(jīng)濟研究所做過一個關于上海醫(yī)院集團化的課題，調(diào)研報告認為：“上海的醫(yī)療集團，普遍存在的問題是，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關系沒理順，導致集團工作責權(quán)利分離，集團(集而不團)，沒有產(chǎn)生應有的規(guī)模效應，從外部因素看，由于條塊分割，行政隸屬部門不同，醫(yī)保制度限制等原因，集團實際運作困難，如集團內(nèi)部轉(zhuǎn)診很難真正展開，缺乏對成員醫(yī)院的人事權(quán)等?！?/p>

正是因為這項改革存在這些漏洞，在不幸身亡的安徽10歲患者楊帆身上，從切片檢查中的醫(yī)療失誤中充分暴露出來。

“醫(yī)療行為，尤其是外科手術，是一種高度專業(yè)的集體行為，是高超的技術和高科技設備的完美結(jié)合，靜安分院不能做快速冰凍切片檢查，為什么要收治需要這類檢查的病人呢?”楊帆父母的代理律師胡志強說。

華山醫(yī)院等很多公立醫(yī)院，期望通過集團化來做強做大科室，解決老百姓看病難的問題，讓患者受益。不料，按起葫蘆浮起瓢。

華山神經(jīng)外科在集團成立之初，全科43名在職醫(yī)生，年手術量在2500臺以上，截至目前，以上海官方媒體一篇華山醫(yī)院的宣傳文章的數(shù)字，華山醫(yī)院神經(jīng)外科每年手術總量已經(jīng)達到9000余例，年平均手術量達世界第一。

不過，值得注意的是，這個全球第一背后，是否也做到醫(yī)療質(zhì)量的全球第一?上海打假醫(yī)生陳曉蘭認為，“如果像麥當勞、肯德基一樣，每個店里的質(zhì)量味道都很統(tǒng)一，都是一個味，辦連鎖經(jīng)營也無可厚非，關鍵是能不能保證所有集團醫(yī)院分院能享受到像華山醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務?”

如果不能，集團化可能只是一個簡單的集合，而且運作不好，反而稀釋了華山醫(yī)院品牌的美譽度。上海交大安泰管理學院博士生劉霞等剛剛完成的一項調(diào)查報告也頗能說明問題。他們將上海市被大型公立醫(yī)院整合的11家二甲級醫(yī)院，和未被整合的40家二級醫(yī)院的指標，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院產(chǎn)出水平、醫(yī)院規(guī)模以及財務狀況等進行對照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、財務狀況這三個方面，被公立醫(yī)院整合的二級醫(yī)院，明顯要優(yōu)于未被整合的醫(yī)院，但是醫(yī)療質(zhì)量卻沒有改觀，整合與不整合相差不大，甚至在病人好轉(zhuǎn)率一項，未被大型公立醫(yī)院整合的二級醫(yī)院反而要勝過整合過的醫(yī)院。

毫無疑問，醫(yī)療機構(gòu)，無論是產(chǎn)權(quán)改革、集團化，還是其他經(jīng)營管理模式創(chuàng)新，治病救人都是終極目標，醫(yī)療質(zhì)量沒有提高的前提下，公立醫(yī)院追求集團化發(fā)展，顯然是本末倒置。

模式終結(jié)?

集團化是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場化大潮中的產(chǎn)物，新醫(yī)改方案頒布之后，確立了醫(yī)院以公益為根本的發(fā)展思路，在新醫(yī)改方案全文中，沒有看到與公立醫(yī)院集團化有關的任何敘述，在此背景下，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團醫(yī)院，下一步將走向何方?

《瞭望東方周刊》就華山醫(yī)院如何做大做強特色科室，新醫(yī)改之后如何發(fā)展等問題，致函華山醫(yī)院，期望采訪華

山醫(yī)院院長丁強，但截至發(fā)稿，本刊沒有收到對方回復。

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所一位專家就此對《瞭望東方周刊》評價說，“公立醫(yī)院都走集團化的路子，期望做大做強，問題是醫(yī)院未必是越大越好。規(guī)模做大了，質(zhì)量能不能跟上是個問題，新醫(yī)改并沒有提到醫(yī)院的集團化?！?/p>

丁強在2008年8月接受媒體采訪時也坦陳，華山醫(yī)院的業(yè)務量以每年20％的發(fā)展速度遞增；與此同時，醫(yī)院還展開了轟轟烈烈的并購、托管等手段，在許多地方攻城略地，勢頭異常強勁。

然而翻開硬幣的另一面，情況卻并不讓人非常樂觀，大肆外延式的發(fā)展雖然讓財務數(shù)字扶搖直上，但醫(yī)院的內(nèi)涵建設和質(zhì)量工作卻日益成為短板，如果不再引起重視就有可能發(fā)展成為定時炸彈，而過多的企業(yè)式的并購行為造成了醫(yī)院的專家資源和品牌資源面臨過度稀釋的局面。

“如果再順著這樣的慣性滑下去，那么華山醫(yī)院的發(fā)展就岌岌可危了，”這是丁強在一番摸底后，發(fā)出的驚嘆。

“由強調(diào)量到強調(diào)質(zhì)，這是我上任后面臨的矯正工作?！倍娬f。對于華山醫(yī)院神經(jīng)外科(集團)醫(yī)院在新醫(yī)改之下的未來，現(xiàn)任院長丁強在4月接受媒體采訪時說，其發(fā)展思路是，走專科醫(yī)院道路，讓強勢學科一個個出去建“大專科小綜合”式醫(yī)院，比如皮膚科，一年門診量100萬，已經(jīng)相當于一家大型三甲公立醫(yī)院一年的門診量。而華山醫(yī)院作為這些實體分院的法人代表，不僅能握有管理實權(quán)，而且能承擔責任。值得注意的是，就在楊帆的官司判決之后、吳勝狀告上海華山神經(jīng)外科(集團)醫(yī)院非法行醫(yī)之時，2008年10月，華山醫(yī)院與杭州紅十字會醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，在該院掛牌成立上海華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心。

本刊記者從杭州了解到，此診療中心僅僅是在杭州紅十字會醫(yī)院增掛“復旦大學附屬華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心”牌匾。華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心，作為該院的一個業(yè)務科室進行管理。

可以看到，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團醫(yī)院××分院的字眼已經(jīng)從這個診療中心消失。

在杭州紅十字會醫(yī)院，該中心和杭州紅十字會醫(yī)院的四個科室共用了一層樓，而且神經(jīng)外科的床位僅僅是在個位數(shù)。

華山醫(yī)院承諾將定期選派副主任醫(yī)師級別以上的神經(jīng)外科專家駐扎杭州市紅十字會醫(yī)院，方便浙江病人在家門口看病，并就地享受醫(yī)保政策。目前，華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心，每周四由華山醫(yī)院鄭康教授坐診。

由此觀察，這已經(jīng)不同于上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科(集團)醫(yī)院分院的模式。