鄭義亮　朱春雷　陳宇箴

[摘要] 目的:總結(jié)小兒重型顱腦損傷的救治經(jīng)驗(yàn)。方法:對我院2002年1月～2008年12月收治的小兒重型顱腦損傷患者152例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:152例患者,手術(shù)治療105例,非手術(shù)治療47例,隨訪1年,132例存活。92例患者恢復(fù)良好,輕殘17例,中殘13例,重殘10例,死亡20例,病死率為13.16%。結(jié)論:院前急救、早期診斷、早期手術(shù)和有效的綜合治療能明顯改善小兒重型顱腦損傷的預(yù)后;小兒重型顱腦損傷應(yīng)積極救治,以獲得良好預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 小兒;重型顱腦損傷;治療

[中圖分類號] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(c)-161-02

The treatment of severe brain injury experience for children

ZHENG Yiliang, ZHU Chunlei, CHEN Yuzhen

(Department of Neurosurgery, the Changping Hospital of Dongguan City, Dongguan 523573, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the children for treatment of severe brain injury experience. Methods: From January 2002 to December 2008 admitted to the pediatric patients with severe head injury clinical data of 152 cases were retrospectively analyzed. Results: 152 cases of patients, surgical treatment of 105 cases, 47 cases of non-surgical treatment, follow-up of 1 year, survival of 132 cases. 92 cases of patients with good recovery, 17 cases of residual light, in 13 cases of disabled, severely disabled 10 cases, 20 cases of death, the mortality rate was 13.16%. Conclusion: The pre-hospital emergency treatment, early diagnosis, early and effective operation of the comprehensive treatment in children can significantly improve the prognosis of severe head injury. Severe head injury in children should be actively treated in order to obtain a good prognosis.

[Key words] Children; Severe brain injury; Treatment

小兒重型顱腦損傷是指年齡≤14歲、GCS(格拉斯哥評分)≤8分、傷后昏迷或再昏迷時(shí)間>6 h的顱腦損傷患者[1]。小兒重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的疾病類型,致死致殘率極高,總結(jié)小兒重型顱腦損傷的救治經(jīng)驗(yàn),對提高診治水平有非常重要的意義。我院2002年1月～2008年12月共收治重型顱腦損傷患兒152例,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組152例小兒重型顱腦損傷患者中,男性95例,女性57例;年齡7個(gè)月～14歲,平均(8.15±2.26)歲,其中,<3歲15例,3～6歲43例,7～14歲94例;從受傷到入院的時(shí)間為20 min～6.20 h,平均 1.36 h。

1.2 致傷原因

本組患者中,交通意外傷85例,墜落傷36例,打擊傷15例,跌傷7例,刺傷4例,其他原因受傷5例;閉合性顱腦損傷115例,開放性顱腦損傷37例;合并四肢骨折18例,血?dú)庑?2例,腹腔臟器損傷15例。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組患者入院時(shí)GCS均≤8分,其中,3～5分46例,6～8分106例;本組患者均存在不同程度的意識障礙,其中,輕度昏迷104例,中到重度昏迷48例;瞳孔改變81例,其中,一側(cè)瞳孔散大49例,雙側(cè)散大22例,大小多變10例;其他表現(xiàn):嘔吐119例,癲癇28例,偏癱21例,顱神經(jīng)損傷15例,錐體束征陽性57例,去大腦強(qiáng)直20例;生命體征變化:呼吸功能障礙46例,其中呼吸停止6例,心動(dòng)過速32例,心動(dòng)過緩41例,低血壓30例,休克12例。

1.4 CT表現(xiàn)及診斷

顱骨骨折87例,其中,線形骨折39例,凹陷性粉碎性骨折48例;顱底骨折伴腦脊液漏32例。腦挫裂傷56例,彌漫性軸索損傷8例,原發(fā)性腦干損傷5例。硬膜外血腫38例,硬膜下血腫27例,腦內(nèi)血腫14例,多發(fā)血腫9例,腦室內(nèi)出血6例。

1.5 治療方法

本組152例患者,手術(shù)治療105例,手術(shù)方法包括顱內(nèi)血腫清除、腦挫裂傷破碎壞死腦組織清除、凹陷粉碎性骨折碎骨片取除、一期植入、顱骨整復(fù)術(shù)、開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)等;非手術(shù)治療47例,采用吸氧、脫水、激素、抗休克、人工冬眠、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等綜合治療;對46例合并呼吸障礙者,均于早期作氣管切開,及時(shí)解除氣道障礙。本組患者,均同時(shí)監(jiān)測GCS、生命體征、血氧飽和度、血電解質(zhì)、血糖等變化,盡早輔以高壓氧療及早期康復(fù)治療。

1.6 預(yù)后評估

格拉斯哥預(yù)后評分:恢復(fù)良好,輕殘,中殘,重殘。

2結(jié)果

對本組152例患者隨訪1年,存活132例(86.84%),根據(jù)GCS預(yù)后積分法,恢復(fù)良好92例(60.53%),輕殘17例(11.18%),中殘13例(8.55%),重殘10例(6.58%),死亡20例(13.16%)。

3 討論

3.1 加強(qiáng)和提高院前急救

小兒重型顱腦損傷具有傷情急、變化快的特征,腦外傷早期呼吸循環(huán)紊亂對患者的預(yù)后有直接影響[2],為了避免早期低血壓和低氧血癥,必須加強(qiáng)院前急救,對于有呼吸、循環(huán)障礙的危重患兒,應(yīng)及早清除口腔、呼吸道內(nèi)異物等,保持呼吸道通暢,避免早期低血壓、低氧血癥。本組資料中經(jīng)120急救中心接診患兒發(fā)生低血壓、低氧血癥明顯減少,預(yù)后較好,有6例患兒未經(jīng)處理自行送入院就診,3例死亡,1例重殘。

3.2診斷

由于小兒重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而復(fù)雜,腦受壓時(shí)缺乏典型表現(xiàn),顱內(nèi)血腫的中間清醒期亦較少見,尤其生命體征紊亂較成人明顯,因此必須在很短的時(shí)間內(nèi)迅速、全面了解病史,查體后立即行CT檢查,盡早明確診斷。對于首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,僅表現(xiàn)為顱骨骨折或腦挫裂傷者,必須嚴(yán)密觀察病情變化,切勿放松警惕,如病程中出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、生命體征紊亂、瞳孔改變、突發(fā)癲癇或去大腦強(qiáng)直等表現(xiàn)者,應(yīng)充分考慮到遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原有小血腫增大的可能,應(yīng)盡早采取搶救措施,避免腦疝的發(fā)生,本組中有8例患者出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,經(jīng)及時(shí)處理,均預(yù)后良好。

3.3 低血壓和低氧血癥的防治

重型顱腦損傷的患者常伴有低血壓和低氧血癥,低氧血癥和低血壓是導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性腦損害的重要因素,病死率高,有文獻(xiàn)報(bào)道[3]重型顱腦損傷的患者并急性呼吸功能障礙的發(fā)生率為50%～85%,應(yīng)當(dāng)高度重視低血壓的防治:①早期擴(kuò)容;②控制活動(dòng)性出血;③合理使用利尿劑;④減少術(shù)中出血。此外,呼吸中樞的直接、間接損傷、誤吸、廣泛微小肺不張、神經(jīng)源性肺水腫以及肺部感染等,常常為幾種原因同時(shí)存在,共同的結(jié)局是導(dǎo)致低氧血癥。因此,在救治過程中應(yīng)保持呼吸道通暢,給氧,有呼吸道梗阻或分泌物較多時(shí),及早氣管插管或切開,如有呼吸頻率和幅度不足,不能維持有效供氧時(shí),則應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.4手術(shù)治療

小兒重顱腦損傷的治療強(qiáng)調(diào)解除對腦組織的各種壓迫,早期手術(shù)可使患兒神經(jīng)功能盡早恢復(fù),減少傷后致殘的發(fā)生,對于傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫、開放性或閉合性顱骨骨折、腦挫裂傷應(yīng)及早行血腫清除、清創(chuàng)、破碎腦組織清除、碎骨片取除、硬腦膜修補(bǔ)、顱骨整復(fù)術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意:①動(dòng)作輕柔、避免過度牽拉腦組織,加重術(shù)后腦水腫。②對明顯破碎、游離、失活的腦組織應(yīng)徹底清除,其余腦組織應(yīng)盡量保留,以防術(shù)后神經(jīng)功能廢損。③顱骨骨折手術(shù)整復(fù)時(shí),應(yīng)盡可能保留顱骨,碎骨片用抗生素鹽水浸泡后,用絲線或EC腦膠固定,一期植入,可使缺損處顱骨再生,避免二期顱骨成形術(shù)。本組13例,存活、成型效果均滿意。④盡量避免去骨瓣減壓,因?yàn)槿ス前旰缶植磕X組織易膨出,嵌頓在顱骨緣處,易造成腦組織缺血壞死而致不可逆的神經(jīng)功能障礙,而且長期顱骨缺損對于處于生長、發(fā)育階段兒童的頭顱及腦發(fā)育有不利影響[2]。因此,對于CT提示無廣泛腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹且術(shù)中減壓后腦搏動(dòng)良好、腦膨出不明顯者,可行骨瓣復(fù)位或采用浮動(dòng)骨瓣的方法。本組中有9例患者采用了浮動(dòng)骨瓣,術(shù)后隨訪3個(gè)月,效果良好,浮動(dòng)骨瓣外形美觀,與周邊顱骨緣固定可靠,免除了二期顱骨修補(bǔ)術(shù)。但對于CT提示有廣泛嚴(yán)重的腦挫裂傷、術(shù)中腦搏動(dòng)差且腦膨出明顯者,則應(yīng)去骨瓣充分外減壓,預(yù)防惡性顱內(nèi)高壓及腦疝的發(fā)生。本組中有3例行去骨瓣減壓術(shù)。

3.5并發(fā)癥防治

小兒重型顱腦損傷常出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂,肺部或尿路感染等并發(fā)癥[2]。因此,對于長期臥床的昏迷患者,應(yīng)做好呼吸道護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)分泌物排出,防止肺部感染;對于較長時(shí)間留置尿管的患者,應(yīng)給予每天1～2次膀胱沖洗并定時(shí)更換尿管以防止泌尿系感染;對已合并感染的患者,應(yīng)加強(qiáng)抗感染的力度,并做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素;動(dòng)態(tài)監(jiān)測GCS、生命體征、血氧飽和度、電解質(zhì)、血糖及紅細(xì)胞壓積等,努力減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 重視康復(fù)治療

小兒腦組織對損傷有較強(qiáng)的修復(fù)能力[4],本組有27例患者出院時(shí)遺有不同程度神經(jīng)功能障礙,隨訪1年后,基本恢復(fù)正常。因此,對有神經(jīng)功能障礙的患兒,在度過急性期后,應(yīng)早期恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng),盡早使用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦代謝活化劑,并輔助以高壓氧療等早期康復(fù)治療,提高存活質(zhì)量。

小兒重型顱腦損傷應(yīng)積極救治,其神經(jīng)功能恢復(fù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成年人,?？色@得良好預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-20)