王艷萍

病歷摘要

患者，女，37歲，已婚，因外陰瘙癢1年余、加重1個(gè)月，于2008年6月1日經(jīng)門(mén)診以“外陰鱗狀上皮增生”收入院。該忠于2006年11月因外陰瘙癢在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“外陰鱗狀上皮增生”，未系統(tǒng)治療。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因外陰瘙癢加重，為求明確診斷及系統(tǒng)治療，經(jīng)門(mén)診以“外陰鱗狀上皮增生”收入院。

現(xiàn)病史外陰瘙癢，口苦，咽干，飲食可，夜眠差，二便正常。該患既往無(wú)特殊疾病史。月經(jīng)史：4～5/28～30天，痛經(jīng)(－)；婚育史：24歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿痛、結(jié)核病、乙型肝炎等一切傳染病及遺傳病史。

體格檢查T(mén) 36.0℃，P 70次/分，R18次/分，BP115/70 mm Hg。病人神清語(yǔ)明，查體合作，營(yíng)養(yǎng)中等，動(dòng)作自如。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，心、肺正常，腹部平坦，肝、脾肋下來(lái)觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，脊柱呈正常生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形。生理反射存在，病理反射未引出，舌紅，苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，兩側(cè)大陰唇均可見(jiàn)白色病變，左側(cè)約8cm×2cm，右側(cè)約6cmx2cm，小陰唇萎縮；宮體：前位，超手拳大小，質(zhì)硬，活動(dòng)可，壓痛(－)；附件：雙側(cè)附件未捫及異常；分泌物色黃白，少量。

輔助檢查血常規(guī)正常，肝、腎功能正常，尿常規(guī)正常。心電圖檢查正常。陰道彩超回報(bào)：子宮前位，明顯增大，子宮體大小約7.5cm×8.7cm×7.5cm，內(nèi)膜厚0.8cm，肌壁回聲欠均勻，子宮前壁可見(jiàn)2.6cmx2.1cm的低回聲，宮壁宮旁血管增多，雙側(cè)卵巢大小正常，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲。病理回報(bào)：基本符合外陰鱗狀上皮增生。

入院診斷①外陰鱗狀上皮增生；②子宮肌瘤。

查房經(jīng)過(guò)

住院醫(yī)師匯報(bào)病情，該患者有如下特點(diǎn)：①37歲已婚婦女，外陰瘙癢1年余，加重1個(gè)月；②病理回報(bào)：符合外陰鱗狀上皮增生；⑧陰道彩超顯示該患者有子宮肌瘤，大小為2.6cmX2.1cm，但患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查和治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師予以指導(dǎo)。

主治醫(yī)師從該患者的病史來(lái)看，可以明確診斷為外陰鱗狀上皮增生。外陰鱗狀上皮增生是以外陰瘙癢為主要癥狀，為病因不明的鱗狀上皮細(xì)胞上皮良性增生為主的外陰疾病，多見(jiàn)于30～60歲婦女，而國(guó)外報(bào)道絕經(jīng)后期婦女多見(jiàn)，惡變率2％～5％。其病因不明，迄今尚無(wú)證據(jù)表明過(guò)敏、局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、慢性損傷或代謝紊亂是導(dǎo)致此病的主要原因。

患者多因瘙癢難以忍受而搔抓，嚴(yán)重者坐臥不安，影響睡眠，但搔抓又加重皮損使瘙癢加重，表現(xiàn)為愈癢愈抓，愈抓愈癢，形成惡性循環(huán)，該患者夜眠差就是因?yàn)檫@個(gè)原因。

實(shí)習(xí)醫(yī)師甲外陰鱗狀上皮增生在臨床表現(xiàn)上有什么特點(diǎn)呢?

主治醫(yī)師檢查病變?cè)缙谄つw暗紅或粉紅，角化過(guò)度部位呈白色。病變晚期皮膚粗糙，嚴(yán)重者有抓痕、皸裂、潰瘍，如未及時(shí)治療，病變晚期還可出現(xiàn)皮膚菲薄、皺縮，陰道廣1痙攣狹窄，影響日常生活?？梢愿鶕?jù)外陰鱗狀上皮增生患者臨床癥狀和體征作出初步診斷，但是確診要靠病理組織學(xué)檢查。

該患病理回報(bào)符合外陰鱗狀上皮增生，所以診斷明確，請(qǐng)主任醫(yī)師指導(dǎo)下一步治療方案。

主任醫(yī)師同意住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的分析、診斷。但是外陰鱗狀上皮增生應(yīng)需與外陰白癜風(fēng)及陰虱、糖尿病所致的外陰瘙癢鑒別。

若外陰皮膚出現(xiàn)界限分明發(fā)白區(qū)，表面光滑潤(rùn)澤，質(zhì)地完全正常，且無(wú)任何自覺(jué)癥狀者，為外陰白癜風(fēng)：陰虱患者多有不良衛(wèi)生習(xí)慣，陰部有紅色斑點(diǎn)或丘疹，陰毛上可找到虱卵或短而寬的陰虱；糖尿病所致的外陰瘙癢患者多有糖尿病史，患者多有多飲、煩渴多尿，體重減輕，外陰瘙癢，奇癢難忍，空腹血糖升高，尿糖(+)，尿比重升高。

外陰鱗狀上皮增生的藥物治療：目的主要在于控制瘙癢，西藥治療主張采取糖皮質(zhì)激素局部治療，如O，025％氟輕松軟膏或1％～2％氫化可的松軟膏等，而連續(xù)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致局部皮膚萎縮。

外陰鱗狀上皮增生的物理治療：激光治療、冷凍治療及聚焦超聲治療。激光治療及冷凍治療可消滅異常上皮組織和破壞真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢，而達(dá)到阻斷瘙癢和搔抓所引起的惡性循環(huán)。聚焦超聲治療是近年發(fā)展的一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，將超聲波束經(jīng)體外穿透入組織內(nèi)預(yù)先選定深度，使真皮內(nèi)組織包括血管和神經(jīng)末梢發(fā)生變性，繼而促進(jìn)該處新的微血管形成和改進(jìn)神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況，以達(dá)到治療目的。

手術(shù)治療：對(duì)局部功能有一定影響，且術(shù)后約半數(shù)患者發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。目前不主張以手術(shù)治療為主。

實(shí)習(xí)醫(yī)師乙那么，對(duì)于外陰鱗狀上皮增生患者，中醫(yī)療法有沒(méi)有獨(dú)到之處呢?

主任醫(yī)師我院治療外陰鱗狀上皮增生，采用中藥口服、外用熏洗配合物理治療，療效較好。

中醫(yī)認(rèn)為，外陰鱗狀上皮增生屬于“陰癢”范疇，本病的發(fā)生多因濕熱下注，或蟲(chóng)蝕作癢，或精血虛陰戶失養(yǎng)而作瘁，本病可涉及肝脾腎三臟。脾虛生濕，蘊(yùn)久化熱，濕熱流注于下焦：肝經(jīng)環(huán)陰器，傷肝則肝郁生熱挾濕下注。臨床常見(jiàn)以肝經(jīng)濕熱和陰虛血燥為多見(jiàn)。根據(jù)該患者癥狀及體征，應(yīng)辨證為肝經(jīng)濕熱，可予以清熱利濕、殺蟲(chóng)止癢中藥湯劑口服及外用熏洗。

中藥湯劑口服具體藥物可采用當(dāng)歸、生地、丹皮、香附、柴胡、白鮮皮、淫羊藿、茵陳等藥物，中藥外用熏洗藥物可選用百部、黃柏、蛇床子、白鮮皮、苦參、甘草等藥物，外用藥物劑量可稍大，并可配合局部物理治療，如可見(jiàn)光照射等以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

陰道彩超提示該患有子宮肌瘤，但較小，且該患無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，征求患者意見(jiàn)，可暫不予以處置，定期復(fù)查。

住院醫(yī)師

根據(jù)上級(jí)醫(yī)師指示，確立治療原則為中醫(yī)清熱利濕、殺蟲(chóng)止癢為主，配合局部物理治療。

根據(jù)患者癥、舌、脈表現(xiàn)，給予清熱利濕、殺蟲(chóng)止瘁中藥湯劑，藥物：當(dāng)歸15g，生地15g，白芍30g，丹皮15g，川芎15g，香附15g，柴胡15g，白術(shù)25g，茯苓2％，白鮮皮15g，淫羊藿20g，茵陳10g。水煎取汁，150ml/次，2次/日口服。

中藥外用熏洗：百部50g，白鮮皮50g，苦參50g，黃柏20g，艾葉50g，甘草50g，紫草50g。

物理治療：采用可見(jiàn)光治療，20分鐘/次。

15天為1個(gè)療程。

主任醫(yī)師同意住院醫(yī)師的治療方案。密切觀察患者病情變化，隨時(shí)進(jìn)行藥物加減。

最終診斷

外陰鱗狀上皮增生。

后記

經(jīng)過(guò)中藥湯劑口服、外用熏洗及可見(jiàn)光治療，該患外陰瘙癢癥狀很快得到緩解，1個(gè)療程后外陰瘙癢癥狀消失。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程鞏固療效后出院，至今未復(fù)發(fā)。