鄒新剛　邢中林

臨床資料

近10年收治胸腹聯(lián)合傷患者124例，其中膈肌破裂傷14例(11.3％)，男11例，女3例，年齡18～47歲。開放性損傷2例(利器刺傷)，閉合性損傷12例，均為車禍撞擊傷。均在受傷后24小時內(nèi)就診，入院時9例存在創(chuàng)傷性失血性休克。左側(cè)膈肌破裂12例，右側(cè)膈肌破裂2例，疝入胸腔的臟器有結(jié)腸、胃、小腸、肝臟等。術(shù)前僅4例明確診斷膈肌破裂，余10例為術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)。

方法與結(jié)果

14例均行手術(shù)治療。經(jīng)腹手術(shù)8例，經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)2例，均治愈。術(shù)后并發(fā)膿胸1例。

討論

診斷膈肌破裂多為復(fù)合傷，初診大多被忽視。本組8例在剖腹探查時才發(fā)現(xiàn)膈肌破裂；1例因呼吸困難長達(dá)月余，右胸占位，在剖胸探查時才發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，肝臟疝入右胸。

誤漏診原因①對本病認(rèn)識不足，常被誤診為血胸，本組8例血胸、血腹同時存在，在剖腹探查中才發(fā)現(xiàn)膈肌破裂；②嚴(yán)重復(fù)合傷只注意重要器官而忽視膈肌破裂的存在；⑧因病情危重未及時行X線檢查及動態(tài)觀察，或?qū)﹄躔轝線檢查表現(xiàn)的特殊性缺乏認(rèn)識。

診斷體會①在鄰近橫膈的上胸、下腹和腰背部的貫通傷，要認(rèn)真觀察創(chuàng)口進(jìn)入的方向，無論創(chuàng)口大小均應(yīng)想到有膈肌損傷的可能；②上腹部創(chuàng)傷出現(xiàn)胸部癥狀或下胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)腹部癥狀，要警惕有膈肌損傷；⑧血?dú)庑夭∪耸┬行厍婚]式引流，要嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)，以鑒別有無內(nèi)臟損傷，當(dāng)引流后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)考慮膈肌損傷后膈疝的可能；④注意觀察臨床癥狀，受傷后出現(xiàn)的胸痛伴患側(cè)肩背痛，患側(cè)胸部膨隆，聽診有腸鳴音或消化道梗阻癥狀等，均需追蹤檢查證實(shí)；⑤膈肌從腹腔觀察，位置較深且有臟器掩蓋，受肌松等因素的影響，小創(chuàng)口較難發(fā)現(xiàn)。因此，在實(shí)行剖腹探查時，應(yīng)將認(rèn)真仔細(xì)探查膈肌列為常規(guī)，這對預(yù)防膈肌損傷的漏診有重要意義。

手術(shù)治療手術(shù)入路可經(jīng)胸或腹，或者同時進(jìn)行。無論經(jīng)何種途徑，均需用氣管插管密閉全麻。本組4例經(jīng)胸手術(shù)，且有術(shù)野顯露好、容易分離粘連及修補(bǔ)膈肌等優(yōu)點(diǎn)。對合并有內(nèi)臟損傷者及緊急手術(shù)時可先采用經(jīng)腹途徑，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且對呼吸功能影響較小。本組8例經(jīng)腹手術(shù)，1例右側(cè)膈肌破裂合并肝臟膈面破裂，在做腹部切口的同時做右側(cè)第7肋間切口，并切開膈肌修補(bǔ)肝臟后再修補(bǔ)縫合膈肌。本組遇有1例上腹刀刺傷病人，因麻醉效果欠佳，手術(shù)僅發(fā)現(xiàn)胃底前壁創(chuàng)口，遺漏胃后壁及膈肌創(chuàng)口，術(shù)后、出現(xiàn)左膈疝及膿胸，經(jīng)胸再次手術(shù)修補(bǔ)治愈，教訓(xùn)深刻。

手術(shù)切口徑路的選擇，首先應(yīng)視傷情決定，以先控制對病人生命最大威脅的原則，其次再考慮應(yīng)用外科醫(yī)師慣用并且熟悉的方法。

單純性的膈肌損傷創(chuàng)口，張力一般不大，我們采用7或10號線，做u行套疊縫合，效果良好，而發(fā)生在膈肌外周的較大面積撕裂傷，需將撕裂的膈肌邊緣褥式間斷縫合在高1個或幾個肋間上，以減小張力，避免影響膈肌運(yùn)動。