尹毅霞 周喜漢 黃永秩 黃明宜 覃紅梅

【關鍵詞】膽汁返流；胃炎；電子胃鏡檢查

文章編號：1003-1383(2009)01-0072-02

中圖分類號：R 749.3

文獻標識碼：Bお

膽汁返流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)是指十二指腸液(包括膽汁、胰液和腸液)返流入胃引起的胃黏膜損害，其主要致病因素是膽汁［1］，屬消化系統(tǒng)常見的疾病?，F(xiàn)對我院148例經電子胃鏡診斷的BRG患者的臨床資料進行綜合分析，探討其病因、發(fā)病機制，與Hp感染、病理組織學改變的關系。報告如下。

資料與方法

1.臨床資料選擇2006年3月至2007年12月因上消化道癥狀在我院消化內鏡室行電子胃鏡檢查并診斷為BRG病例148例，其中女性67例,男性81例,年齡8~72歲,平均23.5±8.4歲，其中12~18歲中學生患者45例，占30.40%。所有病例均有上腹疼痛、不適，部分合并有胸骨后燒灼感、晨起口苦、返酸、噯氣、可伴有惡心、嘔吐膽汁等癥狀，癥狀持續(xù)存在或反復發(fā)作3個月以上；全部入選病例半年內均未服用非甾體類抗炎藥，無心、腦、肺等重要臟器疾病及重大創(chuàng)傷史。

2.檢查方法

①電子胃鏡檢查及內鏡診斷：所有病例均采用Olympus GIF瞂Q260型電子胃鏡檢查（患者處于安靜狀態(tài)下），BRG診斷包括：內鏡發(fā)現(xiàn)黏液湖呈黃色或黃綠色膽汁樣，胃黏膜充血水腫、花斑、脆性增加或糜爛，可見膽汁瘀斑附著。膽汁返流嚴重程度分為Ⅲ度［2］，即Ⅰ度指少量黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色；Ⅱ度指黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色；Ⅲ度指黃色泡沫從幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內布滿黃綠色黏液。

②Hp感染的診斷標準：經電子胃鏡各取胃竇小彎、胃體小彎處黏膜1塊,行快速尿素酶檢測(試劑由珠海市克迪科技開發(fā)有限公司提供)，及檢查次日空腹行14C睻BT檢查（試劑由深圳市中核海得威生物科技有限公司提供,測定儀器為海得威HUBT0114C慘禾逕了訃剖儀）, 2項結果均陽性認為存在Hp感染。

③病理組織學檢查：常規(guī)在距幽門2~3 cm胃竇部大、小彎側處各取1塊，及胃體小彎側取1塊，共3塊活體組織做病理組織學檢查。病理切片由右江民族醫(yī)學院病理科固定一名經驗豐富的病理醫(yī)師讀片并進行診斷。

結果

1.合并其他疾病的情況148例患者行電子胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)合并十二指腸球部潰瘍23例（15.54%）、十二指腸炎癥13例（8.74%）、幽門管潰瘍3例（2.02%）、胃潰瘍5例（3.38%）、復合性潰瘍4例（2.70%）、反流性食管炎39例（26.35%）、Barrett食管5例（3.38%）、惡性腫瘤4例(其中食管癌2例、胃底賁門癌2例，共占2.70%)，上消化道寄生蟲感染3例（2.02%）。

2.內鏡下膽汁返流程度148例患者內鏡檢查示Ⅰ度膽汁返流47例（31.76%）；Ⅱ度膽汁返流59例（39.86%）；Ⅲ度膽汁返流42例（28.38%）。45例中學生患者中Ⅰ度膽汁返流8例（17.78% ）；Ⅱ度膽汁返流20例（44.44%）；Ⅲ度膽汁返流17例（37.78%）。

3.Hp感染的陽性率148例病例中有36例幽門螺桿菌

(Hp)陽性(快速尿素酶試驗和14C睻BT檢查結果均為陽性),陽性率為24.32%。

4.病理組織學檢查BRG主要病理組織學改變?yōu)槲感“荚錾?、間質水腫、固有層平滑肌纖維增生、腺體萎縮、黏膜層血管擴張及炎癥細胞浸潤等。結果顯示慢性淺表性炎癥改變112例(75.68%)；慢性萎縮性炎癥改變36例(24.32%)。其中腸上皮化生23例（15.54%）；非典型增生18例(12.16%)。23例腸上皮化生者中Ⅰ度膽汁返流3例（13.04%）、Ⅱ度膽汁返流12例（52.17%）、Ⅲ度膽汁返流8例（34.78%）；18例非典型增生患者中輕度非典型增生10例（55.56%）,中度非典型增生5例（27.78%）,重度非典型增生3例（16.66%），8例中、重度非典型增生患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度。36例慢性萎縮性炎癥患者中輕度萎縮14例（38.89%）、中度萎縮11例（30.56%）、重度萎縮11例（30.56%），22例中、重度萎縮患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度。胃小凹增生性改變?yōu)?5例（30.41%），其中慢性淺表性炎16例，慢性萎縮性炎29例。

討論

1.BRG的病因及發(fā)病機制正常的膽汁排泌，肝臟每天產生膽汁800~1000 ml，這些膽汁通過膽管運輸并儲存在膽囊內，在進食后的消化期內，膽囊將收集到的膽汁濃縮，并排泌到十二指腸內，在回腸遠端膽鹽被重吸收，在肝臟攝取同時進行再循環(huán)。膽汁返流可能與患者精神過度緊張、情緒激動、生活無規(guī)律、過度吸煙、酗酒、暴飲暴食、膽囊疾患及胃切除術后等因素有關，此類因素影響植物神經的穩(wěn)定性，從而導致胃腸功能紊亂，引起幽門關閉失衡。臨床上可表現(xiàn)為胃竇蠕動降低或節(jié)律紊亂、胃排空延遲、幽門括約肌缺失或壓力下降、開放時間延長、十二指腸異常收縮、逆蠕動以及胃燦拿弄彩二指腸運動不協(xié)調［3］等等。根據病因BRG分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類：①原發(fā)性BRG是指病人未進行過胃十二指腸手術,幽門完好,由于胃排空延遲和/或胃竇燦拿弄彩二指腸運動障礙所致；②繼發(fā)性BRG是指病人行外科手術切除或曠置幽門，幽門功能喪失，十二指腸內容物返流至胃所致。BRG發(fā)生機制可能為：①胃幽門部解剖結構異常；②幽門括約肌關閉不全或持續(xù)開放；③胃十二指腸動力減弱和不協(xié)調；④膽汁對胃黏膜的直接損害作用，主要包括破壞胃黏液屏障、溶解胃黏膜脂質及蛋白、增加胃黏膜的通透性、降低胃黏膜的跨膜電位差,使細胞功能失常，從而引起黏膜的炎癥、糜爛和潰瘍［4］；⑤植物神經功能紊亂可導致胃腸激素分泌異常，影響胃燦拿弄彩二指腸協(xié)調運動從而間接引起B(yǎng)RG本研究發(fā)現(xiàn)，在中學生群體中膽汁返流≥Ⅱ度占82.22%，考慮可能與目前中學生學習負擔重、精神緊張、心理壓力大導致植物神經功能紊亂等因素有關。

2.BRG與Hp的關系Hp在高濃度的膽汁酸作用下,其外形由原來的桿狀變成表面帶有氣泡的球狀，最后濃縮成團塊狀而失去活性, 同時膽汁返流破壞胃黏膜屏障，使胃腔內的H+逆彌散到黏膜，破壞黏膜下的中性環(huán)境，而不利于Hp的生長，故在膽汁返流性胃炎病例中Hp的感染率往往較低。國內外流行病學調查發(fā)現(xiàn)［5］,普通人群Hp感染可達50%~80%，而本組14例BRG患者中Hp感染率僅為24.32%，與葉惠江等［6］的結果相仿，提示膽汁返流不利于Hp的定植與生存。然而Hp感染和膽汁返流一樣，都可引起胃黏膜損傷，故對于存在Hp感染的BRG病例,我們仍主張采用規(guī)范的三聯(lián)或四聯(lián)療法進行根除治療。國內有研究表明［7］，不明原因的膽汁返流性胃炎患者經清除Hp治療后,膽汁返流基本消失，表明Hp是不明原因膽汁返流性胃炎的重要原因。

3.BGR與病理組織學的關系對于BRG的診斷除主要依靠電子胃鏡檢查外，尚需輔助病理組織學檢查。BRG的病理組織學可表現(xiàn)為胃小凹增生、間質水腫、固有層平滑肌纖維增生、黏膜層血管擴張和炎癥細胞浸潤等。在反復的慢性炎癥反應刺激下，可進一步導致黏膜的腸上皮化生、萎縮、不典型增生及癌變等等，故膽汁返流性胃炎患者?？砂榘l(fā)或并發(fā)返流性食管炎、Barrett食管、食管癌、消化性潰瘍、胃癌、殘胃癌及十二指腸炎等多種伴發(fā)癥或并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)148例BRG患者中發(fā)生慢性淺表性炎癥改變占75.68%，慢性萎縮性炎癥改變占24.32%。其中腸上皮化生23例；非典型增生18例。中、重度萎縮及非典型增生患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度，提示膽汁返流的嚴重程度與黏膜炎癥、腸上皮化生、萎縮及不典型增生程度均呈顯著正相關關系；同時也發(fā)現(xiàn)部分BRG患者有胃小凹增生的改變，特別是以慢性萎縮性炎明顯；故BRG的嚴重程度與胃小凹增生的關系有待于進一步探討。我們認為膽汁返流性胃炎患者盡早確診病因和伴隨因素，以便及時采取有效的干預措施，縮短病程，促進疾病的早日恢復。

參考文獻

［1］許國銘.膽汁返流相關性疾?。跰］.上海:上?？茖W技術出版社,2002,159-176.

［2］曾錦章,張萬岱,張洪海,等.關于膽汁返流性胃炎診斷標準的探討［J］.中華消化內鏡雜志,1997,4(10):287-289.

［3］張萬岱,曾錦章.膽汁返流性胃炎的病因病機和診治進展［J］.現(xiàn)代消化及介入診療,2004,9(1):31-34.

［4］周呂,柯美云.神經胃腸病學與動力［M］.北京:科學出版社,2005,699-711.

［5］周殿元,張萬岱.關于幽門螺桿菌若干問題的意見(草案)［J］.中華內科雜志,1997,36(7):438.

［6］葉惠江,錢培紅.361例膽汁返流性胃炎臨床內鏡分析［J］.醫(yī)學研究雜志,2007,36(7):100-101.

［7］王新麗.膽汁返流性胃炎與幽門螺桿菌的關系［J］.實用醫(yī)技雜志,2007,14(15):2103-2104.

(收稿日期：2008-07-17修回日期：2009-01-17)

(編輯：崔群飛)