莫雄革　彭維波　羅群強

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠(yuǎn)端骨折;鎖骨鉤鋼板

文章編號：1003-1383(2009)01-0063-02中圖分類號：R 681.706.22文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的損傷。肩鎖關(guān)節(jié)在功能上屬微動關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動，以前多采用保守治療，肩關(guān)節(jié)較長時間制動，最終影響肩關(guān)節(jié)功能，以致效果不甚理想。近年來，越來越多的這類損傷采用鎖骨鉤鋼板治療，獲得了滿意的效果。自2004年7月至2007 年12月，我們采用鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerII型鎖骨外側(cè)端骨折共32 例，均獲得滿意效果。

資料與方法

1.一般資料本組32例中， 男性24例，女性8 例;年齡18～52歲，平均34歲。右側(cè)23 例，左側(cè)9 例。22例為Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，10例為NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，均為新鮮損傷。患者均有明確外傷史，患肩疼痛，局部隆起畸形，“琴劍征”陽性，傷肢無力，肩外展及上舉困難，患肢活動受限，影像學(xué)確診。

2.手術(shù)方法采用頸叢麻醉或全麻手術(shù)。取仰臥位，患肩后方墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，切口為肩部沿鎖骨弧形至肩峰外端稍偏后，切開皮膚及皮下組織，部分骨膜下剝離顯露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶殘端， 可切斷部分三角肌于鎖骨上的附著點，但保留鎖骨端部分肌肉以便修復(fù)，喙鎖韌帶鎖骨端一定要保留，以確保縫合修補斷裂的喙鎖韌帶。清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫、破碎軟骨，清除斷裂喙鎖韌帶間的血凝塊及骨折端間的血腫和嵌插的組織，于喙鎖韌帶殘端以可吸收線“8”字縫合兩針、暫不打結(jié)，將肩關(guān)節(jié)外展和上舉后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)或骨折端復(fù)位，選擇合適的鎖骨鉤鋼板并塑形使其與鎖骨完全貼附 ，將鎖骨鉤鋼板的鉤端于肩鎖關(guān)節(jié)囊后外方插入肩峰下，鋼板貼附于鎖骨并檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后鋼板部用螺絲釘固定。NeerII型鎖骨骨折在鎖骨近骨折端以螺絲釘固定，鎖骨遠(yuǎn)端骨塊視其骨折塊大小以螺絲釘固定或加用絲線捆扎。用可吸收線縫合修補破損的肩鎖關(guān)節(jié)囊，最后打結(jié)收緊原先預(yù)留的喙鎖韌帶縫線?；顒蛹珀P(guān)節(jié)見肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系良好及骨折端固定滿意。創(chuàng)口沖洗，可放置膠片引流，閉合傷口，術(shù)后三角巾懸吊患肢，3 d 后即可進(jìn)行功能鍛煉。

3.療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考Karlsson 術(shù)后療效分級標(biāo)準(zhǔn)［1］。A級:不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位其間隙小于5 mm;B 級:患者訴微痛，功能受限，肌力中等，肩關(guān)節(jié)前屈外展活動范圍90°～180°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm;C 級:疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆小于90°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

結(jié)果

肩關(guān)節(jié)在術(shù)后無需外固定保護(hù)。術(shù)后3 d開始肩關(guān)節(jié)屈曲活動，術(shù)后一周開始肩關(guān)節(jié)外展活動，術(shù)后2 ～3周平均屈曲90°，外展90°，未見切口感染、螺釘松動、鋼板斷裂、骨折移位或肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。隨訪6～24個月，平均12 個月，X 線檢查顯示:肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常，骨折均愈合良好，肩關(guān)節(jié)無活動障礙。鎖骨骨折愈合時間為3～6個月。破裂的韌帶和關(guān)節(jié)囊愈合時間一般需3～6周。骨折愈合后3個月、或者肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6個月以上未見重新脫位的患者可以取出內(nèi)固定物。本組術(shù)后隨訪時間為6～24個月，病例優(yōu)良率達(dá)100%。

討論

1.肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的必要性肩關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練有利于防止肌萎縮， 減少肩袖瘢痕粘連， 避免關(guān)節(jié)僵硬，避免肩關(guān)節(jié)周圍肌肉因缺少鍛煉、肌肉松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)無力和關(guān)節(jié)半脫位，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 從而提高手術(shù)療效。 鎖骨鉤鋼板手術(shù)后保留了肩鎖關(guān)節(jié)微動功能，為早期功能訓(xùn)練創(chuàng)造了有利條件，是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，我們分四個階段進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。第一階段:術(shù)后3 d內(nèi)主動伸屈指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)， 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮。第二階段:術(shù)后一周開始被動屈肩，主動聳肩，小范圍主動或主動助力外展患肩， 角度逐漸加大。第三階段:術(shù)后2周主動屈肘外展患肩，主動內(nèi)收后伸患肩，適當(dāng)伸肘位主動外展患肩，手指作爬墻運動，角度逐漸加大。第四階段:術(shù)后3周后患肩行摸背、上舉活動，可行滑輪吊環(huán)訓(xùn)練器練習(xí)，4周后可持重物訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練要求肩關(guān)節(jié)活動范圍逐漸加大，循序漸進(jìn)，以疼痛可忍受為限，早期康復(fù)訓(xùn)練常會引起傷口疼痛、緊張害怕等，可同時輔以鎮(zhèn)痛治療。本組32例患者均于術(shù)后3d開始早期進(jìn)行功能鍛煉，患者的肩關(guān)節(jié)在術(shù)后2～3 周平均屈曲90°，外展90°，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動和骨折端移位，效果良好。

2.使用鎖骨鉤鋼板治療的優(yōu)點肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法較多， 如克氏針鋼絲張力帶、經(jīng)喙突螺釘內(nèi)固定。這些方法達(dá)到了固定及復(fù)位效果， 但各有不同的特點?？耸厢槒埩?nèi)固定著重于正確的復(fù)位、堅強的內(nèi)固定，妨礙了肩胛骨與鎖骨的相對運動， 屬于靜力重建方法， 限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，不可避免地影響肩關(guān)節(jié)的活動， 且隨著患者功能鍛煉， 常出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、移位、退針和畸形?fù)發(fā)以及針道感染等并發(fā)癥［2］。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有以下的優(yōu)點:①符合局部的解剖特點:鎖骨鉤鋼板分為左右兩種不同鋼板，形態(tài)與鎖骨相匹配，從板鉤交界處鉤向后偏斜，板鉤是從肩鎖關(guān)節(jié)的后方穿過，可不進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，符合肩鎖關(guān)節(jié)的局部解剖特點，使肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊的重建及修復(fù)有一充分的空間。②固定牢靠：鎖骨面鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用， 產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力， 固定牢固， 為周圍韌帶及軟組織的愈合提供了保障。③不干擾關(guān)節(jié)面:鎖骨鉤鋼板手術(shù)破壞小，內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，因而術(shù)后較少并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④符合肩鎖關(guān)節(jié)微動特性: 肩鎖關(guān)節(jié)正常狀態(tài)下存在微動，鎖骨鉤鋼板固定后，肩鎖關(guān)節(jié)存在微動，但小于正常，對微動的影響介于克氏針內(nèi)固定與Dewar 手術(shù)之間［3］。鎖骨鉤鋼板穿過肩峰下的鉤扁平且表面光滑，這樣在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動特性，患者早期就可以進(jìn)行符合生理狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)活動，有利于術(shù)后患肩的功能恢復(fù)。⑤有利于早期功能鍛煉: 肩關(guān)節(jié)術(shù)后如果不能早期功能鍛煉，將導(dǎo)致肩周炎等一系列晚期肩關(guān)節(jié)功能障礙的并發(fā)癥，使用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折保留了肩鎖關(guān)節(jié)微動特性，為早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件。本組32例病人均于術(shù)后第3 天即頸腕吊帶保護(hù)開始肩周肌肉等長收縮鍛煉， 術(shù)后一周開始被動屈肩活動，有效地防止了肩關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，以及預(yù)防肩周軟組織并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨骨折及Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 克服了克氏針張力帶內(nèi)固定及經(jīng)喙突螺釘內(nèi)固定的各種缺點， 經(jīng)隨訪觀察均取得良好的效果。

3.修復(fù)喙鎖韌帶的重要性修復(fù)與不修復(fù)喙鎖韌帶，就目前應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位均各有說法，主張不修復(fù)喙鎖韌帶則認(rèn)為修復(fù)喙鎖韌帶將手術(shù)轉(zhuǎn)向復(fù)雜，損傷亦增大。也有研究認(rèn)為喙鎖韌帶必需修復(fù)，否則將影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［4］。武記山等［5］則強調(diào)采用手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)達(dá)到三個要求:①肩鎖關(guān)節(jié)及其碎片要充分顯露;②對喙鎖韌帶要修復(fù);③肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，能獲得充分的穩(wěn)定。維持這三個目標(biāo)，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要。恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正?；顒庸δ芎头乐估^發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是手術(shù)的目的和關(guān)鍵。喙鎖韌帶又分錐形韌帶和斜方韌帶， Debski等［6］從生物力學(xué)角度分析認(rèn)為錐形韌帶和斜方韌帶均可獨立對抗肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力。錐形韌帶是對抗向上應(yīng)力最重要的部分，比肩鎖上韌帶、下韌帶和斜方韌帶都要大50%。切斷關(guān)節(jié)囊后，錐形韌帶在抗向前應(yīng)力上增加2倍，而斜方韌帶增加1 倍。修復(fù)喙鎖韌帶對恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定性尤為重要。我們認(rèn)為對新鮮Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折喙鎖韌帶斷裂的修補并不困難，本組32例患者均修補了喙鎖韌帶。只要在顯露喙鎖韌帶鎖骨端時盡量保留其附近的骨膜、減少剝離，并在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位前先于喙鎖韌帶殘端以可吸收線“8”字縫合兩針、暫不打結(jié)，待肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后再打結(jié)收緊，均能將韌帶殘端緊密靠攏，即能滿意修復(fù)喙鎖韌帶。

總之，鎖骨鉤鋼板具有固定牢固、保留肩鎖關(guān)節(jié)微動特性、能早期功能鍛煉、功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，是手術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一種較好的內(nèi)固定方法。

參考文獻(xiàn)

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［6］Debski RE，Parsons IM 4th，Woo SL，et al.Effect of capsular injury on acromioclavicularjoint mechanics［J］.Bone joint Sur(AM)，2001，83:1344-1351.

(收稿日期：2008-11-29修回日期：2009-01-22)

(編輯：崔群飛)