陸　譯

1990年6月10日，一架載滿乘客的飛機(jī)，在5182m的高空失去控制，而機(jī)長(zhǎng)的身體就掛在機(jī)艙的外面。年輕的副駕駛員試圖將飛機(jī)停在最近的機(jī)場(chǎng)上。81名乘客與6名機(jī)組人員的生命懸于一線。

愜意的旅行

1990年6月10日，英國(guó)航空公司的假日航班BA5390飛機(jī)從英國(guó)伯明翰起飛，前往西班牙馬拉加。機(jī)上共有81名乘客和6名機(jī)組人員。這次飛行對(duì)于航班上的機(jī)組人員來(lái)說(shuō)駕輕就熟。機(jī)長(zhǎng)蒂姆·蘭開(kāi)斯特已有21年的飛行經(jīng)驗(yàn)。副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜是小組的新成員。奈杰爾·奧格登、西蒙·羅杰斯和休·普林斯這3名乘務(wù)員已經(jīng)共事多年。他們經(jīng)驗(yàn)豐富，能力超群。

這架航班是BAC1-11型客機(jī)，素以“空中吉普”著稱，它用途廣泛、易于保養(yǎng)，并且擁有良好的安全記錄。在飛機(jī)起飛之前，機(jī)長(zhǎng)蒂姆依照慣例查看了飛機(jī)前一天的維修記錄。副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜在飛機(jī)外轉(zhuǎn)了一圈，檢查是否存在問(wèn)題。飛機(jī)剛剛維修保養(yǎng)過(guò)，沒(méi)什么異常，只是更換過(guò)一塊擋風(fēng)玻璃。

馬拉加的天氣很好，碧空如洗，陽(yáng)光燦爛。飛機(jī)正在向7010m的高空攀升。不到2h，他們就可以抵達(dá)西班牙。大家都在享受著一次愜意的旅行。可是誰(shuí)都沒(méi)有想到，乘客和機(jī)組成員即將面臨一場(chǎng)生死浩劫。

突陷險(xiǎn)境

經(jīng)過(guò)幾分鐘的攀升，飛機(jī)已轉(zhuǎn)入自動(dòng)駕駛狀態(tài)。機(jī)長(zhǎng)摘掉了肩帶，想放松一下。此時(shí)飛機(jī)已經(jīng)起飛13min，正位于5273m的高空，距離預(yù)定的高度還有1524m，情況一切正常。

突然，一聲巨響，機(jī)長(zhǎng)身邊的擋風(fēng)玻璃猛地爆開(kāi)，炸飛到空中。幾乎是同時(shí)，團(tuán)團(tuán)白霧裹住了機(jī)身。飛機(jī)開(kāi)始急劇下降，機(jī)長(zhǎng)也因?yàn)榭諝鈮毫Ρ晃雠撏?，?qiáng)勁的風(fēng)力將機(jī)長(zhǎng)緊緊壓在了艙頂上，他的腿別在控制桿上，將控制桿推到了前面。飛機(jī)脫離了自動(dòng)駕駛狀態(tài)，從5182m的高空一頭倒扎下去。同時(shí)，由于控制桿被推到前面，飛機(jī)的時(shí)速猛增到了644km/h。

駕駛艙里的所有機(jī)組人員都被這突如其來(lái)的變故嚇呆了。第一個(gè)回過(guò)神來(lái)的是乘務(wù)員奈杰爾·奧格登。他注意到機(jī)長(zhǎng)正漸漸被吸出機(jī)艙，連忙縱身跳過(guò)去，用一只腳絆住了機(jī)長(zhǎng)的腳，用另一只腳別在座位一側(cè)。乘務(wù)長(zhǎng)約翰·休厄德看到駕駛艙里的混亂景象，也果斷地采取行動(dòng)。他和奈杰爾兩人牢牢抓住機(jī)長(zhǎng)，防止機(jī)長(zhǎng)滑出機(jī)艙。

機(jī)長(zhǎng)被吸出機(jī)艙，副駕駛員阿拉斯泰爾立即挺身而出，調(diào)動(dòng)起自己的全部飛行經(jīng)驗(yàn)，一邊在563km/h的風(fēng)速下努力控制飛機(jī)，一邊向空中交通管制員呼救。但座艙里旋轉(zhuǎn)的狂風(fēng)讓駕駛變得更加困難，機(jī)長(zhǎng)的腳依然向前推動(dòng)著控制桿。阿拉斯泰爾竭力想控制飛機(jī)。然而飛機(jī)卻急速駛?cè)肓耸澜缟献罘泵Φ暮骄€上，撞機(jī)事件隨時(shí)可能發(fā)生。

不僅如此，BA5390航班的機(jī)組人員還面臨著更大的挑戰(zhàn)，在擋風(fēng)玻璃被炸飛的一剎那，施壓供氧的機(jī)艙里立刻形成了一層薄霧，因?yàn)閴毫E降，機(jī)艙空氣中的水蒸氣含量下降，并被釋放到大氣中形成煙霧。當(dāng)煙霧終于散去后，隨之而來(lái)的高空缺氧又在考驗(yàn)著他們。

一旦氧氣缺乏，人的反應(yīng)速度就會(huì)開(kāi)始下降，隨之出現(xiàn)思維遲緩、動(dòng)作緩慢的癥狀，如果不能馬上獲得足夠的氧氣，接下來(lái)人們就會(huì)出現(xiàn)注意力下降的狀況，直到陷入昏迷，甚至死亡。

情況萬(wàn)分危急，副駕駛員阿拉斯泰爾無(wú)暇分心，只能在缺氧的狀態(tài)下專注地駕駛著飛機(jī)?，F(xiàn)在他控制住了油門，因?yàn)榧s翰和奈杰爾已經(jīng)把機(jī)長(zhǎng)的腳從控制桿中拽了出來(lái)。但阿拉斯泰爾卻并未降低飛行速度，反而讓飛機(jī)繼續(xù)急速下降，好離開(kāi)可能引發(fā)撞機(jī)事件的區(qū)域，抵達(dá)無(wú)需氧氣設(shè)備的低空。因?yàn)槿绻L(zhǎng)時(shí)間待在高空，氧氣將出現(xiàn)短缺。這架使用年頭不短的飛機(jī)沒(méi)有為乘客預(yù)備足夠的氧氣。

飛機(jī)僅用了2.5min就降到了3353m，速度顯示器開(kāi)始變成紅色。隨著機(jī)身不斷下降，飛行速度慢慢降到了274km/h。阿拉斯泰爾還在不停地和地面聯(lián)系，匯報(bào)飛機(jī)目前面臨的危急情況。沒(méi)有機(jī)長(zhǎng)的幫助，他只能依照記憶操作著系統(tǒng)，將飛機(jī)引導(dǎo)到希思羅機(jī)場(chǎng)附近——就是世界上最擁擠的空域之一。

在機(jī)艙中的另外2名乘務(wù)員休和西蒙已經(jīng)做好了最壞的打算，他們正在提醒所有人采取防撞姿勢(shì)，幫助乘客做好緊急降落的準(zhǔn)備。

而此時(shí)，在飛機(jī)外面，628km/h的大風(fēng)猛力拍打著機(jī)長(zhǎng)蒂姆·蘭開(kāi)斯特的身體，他已經(jīng)脫離駕駛艙頂部，滑到了側(cè)面。周圍的氣溫僅有-17℃。他的胳膊在機(jī)艙外隨著狂風(fēng)的拉扯上下抽打著。他的眼睛大睜著，就連撞到側(cè)面的擋風(fēng)玻璃時(shí)都沒(méi)有絲毫反應(yīng)。抓住他的西蒙和阿拉斯泰爾開(kāi)始覺(jué)得絕望——也許機(jī)長(zhǎng)已經(jīng)死了。但他們?nèi)匀粵Q定不能放松。這不僅僅是出于同情，更是出于安全的考慮。在當(dāng)時(shí)的情況下，如果放開(kāi)機(jī)長(zhǎng)，他也許會(huì)飛到機(jī)翼的上部，損壞機(jī)翼的前緣。如果機(jī)長(zhǎng)的身體躍過(guò)了機(jī)翼，就會(huì)被卷進(jìn)引擎當(dāng)中。所以放開(kāi)機(jī)長(zhǎng)也許會(huì)帶來(lái)很大的危害，繼續(xù)拉著他是一個(gè)明智的決定。

緊急迫降

空中交通管制員聽(tīng)到了阿拉斯泰爾的呼救，但是灌進(jìn)駕駛艙的狂風(fēng)使他們難于清晰地溝通，空中交通管制員不停地呼叫著。在與地面失去聯(lián)系7min之后，阿拉斯泰爾終于再一次聽(tīng)到了空中交通管制員的聲音。

阿拉斯泰爾想降落在蓋特威克機(jī)場(chǎng)，因?yàn)樗郧霸啻物w往那里。但是南安普敦機(jī)場(chǎng)距離更近，在與空中交通管制員進(jìn)行了短暫的溝通后，阿拉斯泰爾放棄了飛往蓋特威克機(jī)場(chǎng)的想法，情況太危急，他必須盡早著陸。

放棄自己熟悉的機(jī)場(chǎng)，選擇在全然陌生的機(jī)場(chǎng)降落，這對(duì)于飛行員來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在他們飛往陌生機(jī)場(chǎng)的時(shí)候，通常會(huì)備有導(dǎo)航圖和著陸示意圖，在獲取足夠的信息后，才能在這些機(jī)場(chǎng)著陸。但阿拉斯泰爾對(duì)南安普敦機(jī)場(chǎng)一無(wú)所知，所有的導(dǎo)航圖和著陸示意圖等相關(guān)資料都被風(fēng)刮出了窗口，現(xiàn)在只有空中交通管制員可以引導(dǎo)阿拉斯泰爾了。

根據(jù)阿拉斯泰爾的匯報(bào)，空中交通管制員將BA5390號(hào)航班的情況記錄在案，同時(shí)清理出了凈空，確保飛機(jī)可以安全降落在南安普敦機(jī)場(chǎng)的跑道。

此時(shí)，阿拉斯泰爾開(kāi)始了職業(yè)生涯中最艱難的一次著陸。這架飛機(jī)飛行了32min，載著81名魂飛魄散的乘客，油箱接近全滿，BAC1-11這個(gè)型號(hào)的飛機(jī)沒(méi)有辦法卸掉燃油，飛機(jī)可能已經(jīng)超過(guò)了最大著陸重量。機(jī)長(zhǎng)已經(jīng)被吹出了窗外，至少需要有一個(gè)人來(lái)抓住他的腿。沒(méi)有任何一個(gè)人可以在這樣的情況下和他商量下一步究竟應(yīng)該怎么辦，阿拉斯泰爾的判斷關(guān)系到整個(gè)飛機(jī)上人的生死。阿拉斯泰爾不停詢問(wèn)著空中交通管制員南安普頓機(jī)場(chǎng)的詳細(xì)情況，為降落做著最后的準(zhǔn)備。

地面上的人們也在萬(wàn)分焦急的關(guān)注著事態(tài)的發(fā)展。當(dāng)看到飛機(jī)終于出現(xiàn)在跑道上空的時(shí)候，所有人都屏住呼吸等待，等待著決定命運(yùn)的那一瞬間。

在最后的關(guān)鍵時(shí)刻，副駕駛員阿拉斯泰爾集中精力，拿出最好的水平進(jìn)行降落。BA5390號(hào)客機(jī)在空中堅(jiān)持了22min后，終于于當(dāng)天上午8點(diǎn)55分，安全著陸在南安普敦機(jī)場(chǎng)。緊急救護(hù)車幾乎在同一時(shí)間圍了上來(lái)。消防員將機(jī)長(zhǎng)救下飛機(jī)，并將全體乘客和機(jī)組人員轉(zhuǎn)走。

情況雖然非常危急，但由于機(jī)組人員的悉心努力，再加上一點(diǎn)點(diǎn)的運(yùn)氣，英國(guó)航空公司BA5390次航班上的所有人員在這次事故中都幸免于難。

全體機(jī)組人員成為了人們心目中的英雄。他們接受了無(wú)數(shù)的鮮花和榮譽(yù)。挽救了所有人生命的副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜更是被授予了至高無(wú)上的飛行金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)?。航空公司的同事也表達(dá)了對(duì)他們的崇高敬意。

事故原因

雖然危機(jī)已經(jīng)解除，但是事故調(diào)查人員依然火速趕往南安普敦，尋找事故的原因。

相關(guān)的搜索工作迅速在南安普敦機(jī)場(chǎng)展開(kāi)。最初的調(diào)查顯示，擋風(fēng)玻璃不見(jiàn)了，周圍染了一大片血跡。雖然窗戶不見(jiàn)了，但是在機(jī)身上沒(méi)有找到預(yù)料中的凹痕和擦痕，只看到駕駛艙里散落了一地的文件。安裝擋風(fēng)玻璃的窗框并沒(méi)有變形，也就是說(shuō)，窗戶的結(jié)構(gòu)沒(méi)有問(wèn)題；而且，也沒(méi)有搜集到可以證明因鳥(niǎo)類撞擊留下的玻璃碎片。這讓來(lái)自英國(guó)運(yùn)輸部飛行事故調(diào)查局的調(diào)查人員一籌莫展。

第一條線索來(lái)自飛機(jī)中的日志。飛機(jī)在出事的前一天剛剛檢修過(guò)，更換了一塊擋風(fēng)玻璃。

跟隨這條線索的指引，調(diào)查情況很快有了轉(zhuǎn)機(jī)，從隨后被找到的擋風(fēng)玻璃上，調(diào)查人員找到了上面帶著的大約30個(gè)螺釘，其中大部分螺釘?shù)闹睆蕉急葮?biāo)準(zhǔn)尺寸差了那么一點(diǎn)點(diǎn)。

這是一個(gè)致命的錯(cuò)誤。有些飛機(jī)的擋風(fēng)玻璃裝在里面，可以借助艙內(nèi)壓力保持玻璃的穩(wěn)定。但是BAC1-11型的擋風(fēng)玻璃是從外面用螺絲釘固定上去的，只要螺絲釘有少許的松脫，艙內(nèi)的壓力就會(huì)將玻璃崩出去。所以，調(diào)查人員立即前往英國(guó)航空公司的伯明翰飛機(jī)修理庫(kù)進(jìn)行調(diào)查，走訪了那天安裝擋風(fēng)玻璃的維修師，想從他那兒了解到更為詳細(xì)的情況。

調(diào)查人員將工程師的談話內(nèi)容與維修程序進(jìn)行了對(duì)比，很快就發(fā)現(xiàn)了事故的第一根源，也就是BAC1-11的擋風(fēng)玻璃在進(jìn)行更換時(shí)，差錯(cuò)究竟出在何處。

根據(jù)工程師自己的敘述，出事的當(dāng)天，工程師早早就來(lái)上班了。大約凌晨4時(shí)，他開(kāi)始從飛機(jī)上拆卸舊的擋風(fēng)玻璃。修理庫(kù)物滿為患，他把飛機(jī)推到了門口。在那個(gè)位置，他很難夠到玻璃，于是不得不趴到機(jī)身上，伸長(zhǎng)了胳膊工作。這樣螺絲刀用起來(lái)就不太得勁。拆下來(lái)的那塊玻璃上安裝的螺絲釘長(zhǎng)度有些出入，但是玻璃居然異常牢固，而且4年來(lái)未出故障。他是一位盡職盡責(zé)的工程師，所以決定在安新的擋風(fēng)玻璃時(shí)，把舊螺絲釘換成新的。

但是，這名工程師沒(méi)有通過(guò)零件目錄去尋找他所需的零件，而是直接來(lái)到了零件倉(cāng)庫(kù)。在那里，他通過(guò)目測(cè)將新找到的螺絲釘與從擋風(fēng)玻璃上拆下來(lái)的進(jìn)行了比較，最終認(rèn)定自己需要的是直徑為7mm的螺絲釘。

倉(cāng)庫(kù)管理員提醒工程師BAC1-11型客機(jī)使用的應(yīng)該是直徑為8mm的螺絲釘，但是他沒(méi)有理睬這個(gè)建議。相反，他驅(qū)車來(lái)到飛機(jī)場(chǎng)的另一側(cè)，繼續(xù)尋找他想要的螺絲釘。

凌晨5點(diǎn)15分。在修理庫(kù)昏暗的角落里，工程師繼續(xù)翻找著直徑7mm的螺絲釘。即使燈光黯淡，他最終還是找到了。然而事實(shí)上這些螺絲釘并不合適。他挑選出來(lái)的螺絲釘比符合要求的直徑小了0.127mm。回到飛機(jī)修理庫(kù)后，他費(fèi)力地趴在飛機(jī)上，安裝新的螺絲釘。由于角度的關(guān)系，他沒(méi)有注意到這些螺絲釘并不合適。

當(dāng)6時(shí)下班時(shí)間來(lái)臨之前，工程師完成了工作。飛機(jī)可以交給機(jī)組人員了。

深層隱患

事故的直接原因找到了，但在調(diào)查人員看來(lái)，這只是向事實(shí)邁出了第一步。調(diào)查人員認(rèn)為，有關(guān)飛機(jī)的事故調(diào)查包括2個(gè)方面。一是調(diào)查發(fā)生了什么，一般來(lái)說(shuō)，這部分工作相當(dāng)容易。二就是要調(diào)查事故背后的原因。這名工程師為什么會(huì)跳躍工作程序、忽略技術(shù)規(guī)范、無(wú)視有益的建議呢？這次事故只是一個(gè)偶然，還是大問(wèn)題爆發(fā)前的征兆？

為此，調(diào)查人員采用了一種具有革命意義的方法尋找答案。他們請(qǐng)來(lái)了行為心理學(xué)家。心理學(xué)家曾分析飛行員為什么會(huì)在壓力下犯錯(cuò)。這種錯(cuò)誤原因被稱為人為因素。但在1990年，還沒(méi)有人用這種方法考察過(guò)工程師。調(diào)查人員希望借鑒從心理學(xué)角度得出的專業(yè)觀點(diǎn)，獲知事故的深層因素。

在他們的交談中，工程師所承認(rèn)的事實(shí)讓調(diào)查人員不寒而栗，根據(jù)工程師的敘述，因?yàn)楣こ處熡泻芏喙ぷ饕?，而且全都要在晚上進(jìn)行。很多時(shí)候，他們都是在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，他們耍了點(diǎn)小聰明，好及早完成工作。大多數(shù)工程師在手頭已經(jīng)有了一套螺絲釘，需要去零件倉(cāng)庫(kù)拿同型號(hào)螺絲釘?shù)那闆r下，一般都不會(huì)去看零件目錄。大家對(duì)于這種行為已經(jīng)習(xí)以為常。在詢問(wèn)過(guò)程中，他們對(duì)此甚至不加隱瞞，反以為榮。更令人毛骨悚然的是，這種習(xí)慣還在訓(xùn)練新工程師的過(guò)程中被傳遞了下去。

通過(guò)調(diào)查可以很清楚的了解到，這次的事故并不是一時(shí)疏忽，而是工程師的工作方式埋藏著隱患。

調(diào)查人員和心理學(xué)家的調(diào)查結(jié)果被寫入了一份報(bào)告草案。它指出了伯明翰飛機(jī)修理庫(kù)的維修過(guò)程所存在的問(wèn)題。這不僅促使英國(guó)航空公司在飛機(jī)修理方面進(jìn)行了改進(jìn)，還對(duì)于飛行事故調(diào)查方式的革新帶來(lái)很好的嘗試。它對(duì)后來(lái)的各項(xiàng)事故有很大的啟發(fā)，從來(lái)沒(méi)有調(diào)查人員以這樣的方式對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，即利用人因?qū)W來(lái)解釋事故發(fā)生的原因。從這次事故的調(diào)查結(jié)果中人們不難發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)修理庫(kù)中存在著可能令一個(gè)高水平的工程師犯下致命錯(cuò)誤的隱患。心理學(xué)家的參與使得空難的預(yù)防工作達(dá)到了一個(gè)新的高度。

編輯 林 靜