張琰萍　李龍斌

[摘要] 目的 探討抑郁癥患者在基層醫(yī)院內(nèi)科門診的就診特點、誤診原因和應(yīng)對措施。方法 用CCMD-3抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)對63例誤診抑郁癥患者作臨床分析和藥物治療,以SDS量表評定療效。結(jié)果 誤診的抑郁癥患者均以軀體癥狀為主訴在內(nèi)科門診就診,病程3個月以上。抑郁自評量表SDS評分結(jié)果平均(51.3±5.7)分。常見的誤診診斷有神經(jīng)衰弱、冠心病或心絞痛、病毒性心肌炎、消化道潰瘍或慢性胃炎、更年期綜合征、老年性癡呆等,單純的內(nèi)科治療不理想,抗抑郁藥有效,總顯效率為79.3%。結(jié)論 提高基層醫(yī)院醫(yī)生對抑郁癥的認(rèn)識是避免誤診、使抑郁癥患者得到及時有效治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 抑郁障礙; 內(nèi)科門診; 誤診; 治療學(xué)

[中圖分類號] R749 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-142-02

我國改革開放以來,隨著人們工作及生活節(jié)奏的加快,生活方式的改變,心理障礙的人群也逐年增加,抑郁障礙的發(fā)病率呈上升趨勢,已成為醫(yī)院最常見的心理疾病之一,也是危害人類健康的嚴(yán)重疾病。許多抑郁患者常以軀體癥狀為主訴到綜合醫(yī)院就診,造成誤診,延誤了治療,給患者帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟損失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期間內(nèi)科門診63例被誤診的抑郁癥患者進行臨床分析和藥物治療,探討抑郁癥的誤診原因和應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)科門診抑郁癥患者63例,其中男20例,女43例;年齡21～68歲,平均(34.0±7.5)歲。文化程度:文盲10例,小學(xué)12例,中學(xué)26例,大學(xué)15例。職業(yè):農(nóng)民5例,工人26例,干部23例,其他9例。誤診情況:63例患者均因軀體癥狀為主訴首次就診或多次復(fù)診于基層醫(yī)院內(nèi)科門診,被誤診為內(nèi)科其他疾病,誤診為神經(jīng)衰弱21例,冠心病或心絞痛發(fā)作10例、病毒性心肌炎4例,消化道潰瘍或慢性胃炎12例,慢性腸炎3例,更年期綜合征6例,竇性心動過速4例,老年性癡呆2例,慢性咽炎1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版,CCMD- 30)[1]中有關(guān)抑郁、焦慮和軀體形式障礙的癥狀、病程和排除標(biāo)準(zhǔn)對非神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致臨床癥狀的患者進行診斷和分類。

1.3 排除診斷

誤診的63例患者均做ECG、彩超、三大常規(guī)、肝腎功能檢查。疑為冠心病、心絞痛的患者做運動平板試驗及動態(tài)心電圖檢查。疑為消化道潰瘍或慢性胃炎的患者做了胃鏡檢查。疑為慢性腸炎的患者做了電子纖維鏡檢查,結(jié)果均被排除。

1.4 測試方法

按照抑郁自評量表SDS(20項),對評定對象1周以內(nèi)的感受根據(jù)實際情況獨立完成量表的自我評定,由專人檢查確定無遺漏。對文盲和文化水平較低的評定者逐項解讀測試內(nèi)容,不帶任何暗示。

1.5 治療方法

63例患者首選支持性心理治療,1次/周,4周為一療程。同時服用藥物治療,其中18例患者口服帕羅西汀(賽樂特)(國藥準(zhǔn)字H10950043,中美天津史克制約有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(國藥準(zhǔn)字H37020797,山東仁和堂藥業(yè)有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百憂解)(國藥準(zhǔn)字J23,美國禮來公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡諾思)(國藥準(zhǔn)字20060015,愛爾蘭惠氏制藥有限公司)75mg/d,以上藥物均服用12周,前2周內(nèi)酌情加用阿普唑侖(國藥準(zhǔn)字H31021282,上海醫(yī)藥有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑侖2mg qn。

1.6 療效評定

以SDS量表于治療前、后分別評分。療效評定以評分的減分率≥75%為痊愈,50%～74%為顯效,25%～49%為進步,< 25%為無效。以痊愈和顯效計算總顯效率。隨時記錄服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

所有計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2 結(jié)果

63例患者治療前SDS評分(53.31±4.37)分,抗抑郁藥物治療5周后SDS評分(35.31±3.64)分,和治療前相比有顯著性差異(P < 0.01)。其中癥狀明顯好轉(zhuǎn),臨床痊愈7例,顯效43例,總顯效率為79.3%。進步8例,無效5例。不良反應(yīng):治療中23例出現(xiàn)輕微的頭暈、口干、惡心、中上腹不適、食欲減退、體重減輕、腹瀉、血壓升高等不良反應(yīng)。其中多慮平9例,氟西汀7例,帕羅西汀5 例,文拉法辛2例,整個治療過程中未見明顯的毒副作用。三大常規(guī)、ECG、肝腎功能檢查未見明顯異常。

3 討論

抑郁癥具有高發(fā)病率、高致殘率、高疾病負(fù)擔(dān)的特點[2]。心理障礙在各類醫(yī)院就診患者中是十分常見的疾病,2003年WHO調(diào)查了世界15個不同國家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為55.6%,中國內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥的識別率僅為21%,明顯低于其他國家平均水平(55.6%)[3]。中國醫(yī)學(xué)會近期發(fā)布的數(shù)據(jù)表明12家三級甲等綜合醫(yī)院抑郁癥診斷率為5.5%～15.8%,治療率為3.6%～15.8%。Bridges等對綜合醫(yī)院的500例初診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者以慢性軀體不適為主訴時,抑郁癥的漏診率達48%[4]。

由于患者文化背景、教育程度及個人生活習(xí)慣差異,對健康與疾病概念的片面理解,心理衛(wèi)生知識的缺乏,對抑郁癥的描述也有所不同,許多抑郁癥患者將情緒低落引起的頭痛、頭暈和失眠歸為內(nèi)科疾病所致,往往到內(nèi)科門診就醫(yī)或首診[5]。而不愿或拒絕去?？凭驮\,給診斷增添了困難,加上基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員缺乏對抑郁癥診斷知識技巧的培訓(xùn)、傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、習(xí)慣用已發(fā)現(xiàn)的軀體疾病或輔助檢查異常來解釋患者的臨床癥狀等因素,導(dǎo)致患者得不到正確的診斷和及時有效的治療。此類患者僅有少數(shù)轉(zhuǎn)精神專科醫(yī)院診治,使綜合醫(yī)院遇到的抑郁癥患者比精神?？聘鼮槠毡閇6]。非精神科醫(yī)生往往沒有足夠時間或忽略詢問心理疾病的病史,在開展心理咨詢方面,基層醫(yī)院內(nèi)科門診與社會的發(fā)展有一定的差距。與精神?？漆t(yī)院會診的聯(lián)絡(luò)機制尚不完善,貽誤了患者的治療時機。沒有考慮到潛在的情感障礙,造成誤診,致使病情遷延不愈或進一步加重,出現(xiàn)自殺觀念或行為異常。

綜合醫(yī)院患者中各種類型的心理障礙高達25%～35%,其中以抑郁為主要表現(xiàn)者占第一位[7]。抑郁癥的典型癥狀包括情緒低落,睡眠障礙,思維緩慢,意志行為降低。抑郁癥患者并非只是情感癥狀,軀體化癥狀相當(dāng)多見,軀體癥狀是抑郁癥發(fā)作的最早期癥狀,也是一些患者主要的或惟一的主訴。而且以軀體癥狀主訴的抑郁癥患者其就診途徑和對疾病的認(rèn)識有其一定的特征。本組63例被誤診的患者均以軀體癥狀為主訴就診于內(nèi)科各相關(guān)?？?而且都進行了各種檢查和治療,癥狀無改善,所有的患者均有睡眠障礙,經(jīng)抗抑郁藥物治療后癥狀明顯緩解;最初癥狀的改善是睡眠障礙的好轉(zhuǎn),隨著睡眠的改善,其他的軀體癥狀也逐漸得到緩解,總有效率為79.3%。因此,對有睡眠障礙的患者應(yīng)警惕與精神因素有關(guān)。由于患者擔(dān)心藥物副作用,認(rèn)為藥物療效不好,對診斷不認(rèn)可,對疾病易復(fù)發(fā)性及治療的持續(xù)性不了解,家庭和社會支持差,患者的病恥感加上經(jīng)濟等原因,未通知醫(yī)生便自行停藥,所以本組有41例抑郁癥患者在停止治療5～7周內(nèi)癥狀復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為65.0%。所以加快基層醫(yī)院、特別是邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的基層醫(yī)院精神心理科的建設(shè)步伐,提高基層醫(yī)院醫(yī)生對抑郁癥的認(rèn)識和談話方式,提高患者家庭的關(guān)注和就醫(yī)依從性、社會的支持,才是減少和避免誤診使抑郁癥患者得到及時有效治療的關(guān)鍵。

總之,基層醫(yī)院醫(yī)生在治療軀體疾病時必須提高對抑郁癥的警惕性,善于識別以軀體癥狀為主訴的抑郁癥,提高識別率,對療效不佳者要考慮是否存在抑郁障礙,尤其對有睡眠障礙的患者,注意了解與精神及軀體因素的關(guān)系,及時轉(zhuǎn)心理咨詢或精神病?？?使其得到合理的治療從而提高臨床治愈率。精神病?？漆t(yī)院應(yīng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,加強與基層醫(yī)院的學(xué)術(shù)溝通、對全社會的宣傳教育,以加深人們對心理衛(wèi)生知識的了解。培養(yǎng)健康的心理素質(zhì),出現(xiàn)心理衛(wèi)生問題要及時求助,及時治療。重視和提高心理障礙的診斷及治療,提高依從性,減少復(fù)發(fā)減輕個人和國家醫(yī)療資源,迫在眉睫。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M]. 第3版. 濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:83-115.

[2] 張明園. 21世紀(jì)中國精神醫(yī)學(xué)的思考[J]. 上海精神醫(yī)學(xué),2000,12:1-2.

[3] 姚道遠(yuǎn),龔震命. 綜合性醫(yī)院中抑郁癥及軀體化癥狀的研究[J]. 四川精神衛(wèi)生,1998,11:85-87.

[4] 任清濤,路英智,田明萍,等. 以軀體不適為主要癥狀的抑郁癥誤診分析[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(6):453-454.

[5] 王穎麗,李秋麗. 綜合醫(yī)院心理門診三種精神障礙的軀體癥狀調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20:411-412.

[6] 張振. 軀體疾病背景下的抑郁[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志,1993,4:167.

[7] 曹紅,雷征霖,洪曉軍,等. 神經(jīng)科門診抑郁癥伴軀體癥狀分析[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(3):214-215.

(收稿日期:2009-03-21)