沈潞華

依從性差的原因

患者自身因素患者性別、年齡、病程及確診年限、血壓監(jiān)測情況、疾病知識掌握情況、對停藥危害的認(rèn)知程度等，均可顯著影響患者的依從性。女性患者、對相關(guān)并發(fā)癥的威脅認(rèn)識較深、對自身疾病重視程度高、疾病知識豐富的患者依從性較高；與此相反，則依從性低。

藥物療效及不良反應(yīng)的差異①低血壓：各種降壓藥物應(yīng)用不當(dāng)，均可以出現(xiàn)低血壓及相應(yīng)癥狀，必須及時(shí)處理，結(jié)合患者的情況調(diào)整藥物劑量及種類，以免影響降壓治療的進(jìn)行。鈣離子拮抗劑(CCB)低血壓反應(yīng)較輕微，尤其是長效CCB、α受體阻滯劑易發(fā)生體位性低血壓；尤其是老年患者及首次用藥的時(shí)候，故服藥以后應(yīng)取平臥位。②咳嗽：ACEI還可使緩激肽的降解減少而有擴(kuò)血管的作用，但也可導(dǎo)致咳嗽，在個(gè)別患者甚至是不可耐受的，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。⑧其他不良反應(yīng)：應(yīng)用利尿劑和β受體阻滯劑的患者還可以出現(xiàn)高尿酸血癥、糖脂代謝的異常，利尿劑還可引起低鉀血癥而致心律失常。另外一些降壓藥物尚可引起疲乏、水腫、心率及節(jié)律的變化、抑郁和勃起功能障礙等不良反應(yīng)，這些均會影響患者的依從性。

藥物采用的劑型差異①普通劑型患者依從性低，以CCB為例，普通劑型吸收快、起效快，可因血壓驟降而反射性引起交感興奮，進(jìn)而帶來心率加快等一系列的不良事件，因此患者依從性較差。②緩釋劑型依從性仍不理想，采用緩釋劑型的藥物如硝苯地平緩釋片等雖然作用較普通劑型長，但仍然未能達(dá)到24小時(shí)的作用時(shí)間，有些還需要2次/日的服藥，因此仍可使血壓產(chǎn)生波動(dòng)。③控釋劑型依從性較好，采用控釋技術(shù)的長效CCB，如硝苯地平控釋片不僅保證了藥物足夠的作用時(shí)間，而且保證藥物時(shí)刻平穩(wěn)地釋放，不會因藥物作用而產(chǎn)生血壓的波動(dòng)。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用控釋劑型時(shí)，患者的依從性較高。

降壓療效各異①降壓幅度影響患者依從性：若降壓藥物的降壓幅度較低，則降壓效果很難令人滿意。②達(dá)標(biāo)率的高低影響患者依從性：在單藥或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的達(dá)標(biāo)率是衡量藥物療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。達(dá)標(biāo)率高，療效值得依賴，則患者依從性必然較高；而達(dá)標(biāo)率低，甚至有些組合(如ACEI和ARB的聯(lián)合)還會使副作用增加，這些都可能導(dǎo)致患者依從性的下降甚至導(dǎo)致患者的自我停藥或換藥。③降壓平穩(wěn)性影響患者依從性：對晨峰控制能力較差，血壓波動(dòng)大，均易發(fā)生心血管事件，依從性也必然下降。

全面提高依從性

以患者教育為基礎(chǔ)加強(qiáng)對患者的教育，廣泛深入地宣傳高血壓病及其治療的相關(guān)知識，使患者充分了解到遵從醫(yī)囑、規(guī)律服藥對疾病治療的重大意義。值得一提的是“中國降壓達(dá)標(biāo)工程”——這項(xiàng)由德國拜耳公司旗下的品牌降壓藥物拜新同(硝苯地平控釋片)聯(lián)合中國高血壓聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會共同推出的公益活動(dòng)，通過醫(yī)生和患者對家庭血壓的共同關(guān)注，在幫助高血壓患者提高對疾病的認(rèn)識、促進(jìn)對患者血壓的有效管理方面做出了一個(gè)良好的表率，較好地提高了患者的依從性。

降壓療效確切確切的降壓療效是提高患者依從性的根本。薈萃分析證實(shí)，CCB是常用降壓藥物中降壓療效最佳的一類。而不同的CCB在降壓療效方面的差異，同樣影響著患者依從性的高低。硝苯地平控釋片降壓幅度最大，達(dá)標(biāo)率最高。在另外一項(xiàng)ADVANCE-Combi試驗(yàn)中，比較了硝苯地平控釋片(20～40mg/日)和氨氯地平(2.5～5mg/日)分別與ARB聯(lián)合應(yīng)用16周療效差異，硝苯地平控釋片無論在收縮壓、舒張壓以及整體達(dá)標(biāo)率上都顯著優(yōu)于氨氯地平，顯示了更好的聯(lián)合治療優(yōu)勢。見圖1。

必須平穩(wěn)降壓硝苯地平控釋片對血壓晨峰的控制能力顯著優(yōu)于氨氯地平。雖然具體的血壓數(shù)據(jù)在收縮壓和舒張壓僅相差2 mmHg和1mHg，但是過去大規(guī)模的臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，收縮壓平均下降2mm Hg，缺血性心臟病的死亡率可降低7％，更可降低卒中死亡率10％!更為平穩(wěn)的療效，顯然意味著更高的依從性。

不良反應(yīng)越少，依從性越高研究顯示，常用的長效CCB中，硝苯地平控釋片采用的獨(dú)特控釋技術(shù)使藥物平穩(wěn)的釋放，從而減少了反射性交感神經(jīng)興奮性，因此心悸、心率增快等不良反應(yīng)也較少，不影響患者治療期間的生活質(zhì)量，能有較好的依從性。

在一項(xiàng)對比硝苯地平控釋片30mg/日和氨氯地平5 mg/日24周的臨床試驗(yàn)中，從精神健康、心理健康以及自覺健康等幾個(gè)方面進(jìn)行評估，硝苯地平控釋片都顯著優(yōu)于氨氯地平。顯然，選擇硝苯地平控釋片可帶來更好的依從性。