楊中旭

“解決供求之間的巨大缺口，總體思路是：要把精力從財(cái)務(wù)保障轉(zhuǎn)到服務(wù)保障上來，要以開放為主要的解決手段?！?/p>

手里拿著一張紙，周其仁走上北京大學(xué)光華管理學(xué)院新樓阿里巴巴報(bào)告廳的主講臺(tái)，回頭問主持人、光華管理學(xué)院院長(zhǎng)張維迎：“你說請(qǐng)以下發(fā)言的諸位注意時(shí)間，午飯時(shí)間臨近。那么，我是不是只有5分鐘?”說話時(shí)，他的表情嚴(yán)肅得很，臺(tái)下卻是笑聲一片。

這一天是7月11日，健康生產(chǎn)力與科學(xué)發(fā)展國(guó)際論壇在北大舉行。由于周其仁對(duì)醫(yī)改有深入的研究，組織者請(qǐng)他出場(chǎng)“講幾句”。發(fā)言中，這位北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院院長(zhǎng)再?zèng)]看一眼手中的那張紙，娓娓道來15分鐘，闡述醫(yī)改方案出臺(tái)之后“看病更難、看病更貴”的趨勢(shì)，直言只有開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)才是根本的解決之道，引得坐在臺(tái)下的協(xié)和醫(yī)科大學(xué)院長(zhǎng)助理、公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)黃建始擊節(jié)而嘆：“他真是個(gè)明白人!”

7月28日下午，周其仁在北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院的院長(zhǎng)辦公室里，用發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的眼光向《中國(guó)新聞周刊》解剖了醫(yī)改這只麻雀。這一天恰逢醫(yī)改大討論4周年。4年前的7月28日，《中國(guó)青年報(bào)》發(fā)表國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部長(zhǎng)文，斷言中國(guó)醫(yī)改“基本不成功”，引起軒然大波。

未來幾年供求缺口不是緩解，而會(huì)加大

中國(guó)新聞周刊：你幾年前在《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》上開設(shè)的醫(yī)改系列評(píng)論專欄，以及之前關(guān)于電信業(yè)開放的一組文章，給我們提供了觀察的視角。你一直致力于反壟斷，主張開放市場(chǎng)。電信業(yè)如此，醫(yī)改亦是如此。

周其仁：開放我是提過，但我并不是主張每個(gè)產(chǎn)業(yè)都開放。你聽我說過出口產(chǎn)業(yè)開放的事情嗎?那是已經(jīng)充分競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)并且產(chǎn)能過剩，而不是產(chǎn)能不足。具體問題需要具體分析，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)恰恰相反，供給嚴(yán)重不足。

中國(guó)新聞周刊：那就請(qǐng)具體分析。

周其仁：今年4月份，中共中央國(guó)務(wù)院公布了新的醫(yī)改方案，特別部署了2009年到2011年的行動(dòng)方案。溫家寶總理已經(jīng)宣布，增加投入8500億——請(qǐng)注意，這是4萬億經(jīng)濟(jì)刺激方案之外的8500億。很多人認(rèn)為，政府增加了投入之后，醫(yī)療的看病貴、看病難會(huì)有很大程度的緩解。

但事實(shí)是不是像很多人想象的那樣呢?我做過一些分析：1978年到2005年間，我們國(guó)家的GDP用現(xiàn)價(jià)算增加了約50倍，而社會(huì)各界——包括政府、社會(huì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開支，增加了約78倍，其中個(gè)人用于醫(yī)療開支增加了200倍。也就是說，從需求的角度看，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP的增長(zhǎng)。

而從供給方面看呢，從1978年到2005年，中國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)是76％，其中醫(yī)院增加了一倍多，診所增加了不到兩倍。由于公共衛(wèi)生機(jī)梅增長(zhǎng)得很慢，所以總數(shù)是增加了76％。醫(yī)護(hù)人員增加了75％，增加最高的是護(hù)士，增加了2.3倍，醫(yī)生增加的人數(shù)不到一倍。

兩相比較，你就知道了，在2005年之前，我們收入的增長(zhǎng)，跟醫(yī)療需求相比是嚴(yán)重的供不應(yīng)求。所謂看病難、看病貴，這個(gè)數(shù)據(jù)已經(jīng)可以解釋老百姓的這種感受。

今年醫(yī)改方案定下來的這8500個(gè)億，2／3補(bǔ)給了需方，1／3補(bǔ)給了供方。就是在原來需求增長(zhǎng)更快的力量上又追加了新的力量，把原來不看病的、看不起病的很多人覆蓋到看病這個(gè)范圍內(nèi)來。問題是誰給他們看病?給他們看病的力量在哪?原來供方就是一個(gè)只有2到3倍的增長(zhǎng)，來對(duì)應(yīng)78到200倍的需求增長(zhǎng)，這是一個(gè)巨大的缺口。

在我看來，1／3補(bǔ)給供方，2／3補(bǔ)給需方，未來幾年內(nèi)供求之間的壓力就不是緩解，而是會(huì)加大。補(bǔ)給供方的1／3里面很多是買設(shè)備，而設(shè)備不等于醫(yī)療服務(wù)能力。你投資一個(gè)房子不等于看病的力量增加。你要形成看病的力量，招募有經(jīng)驗(yàn)的人員，通過訓(xùn)練提高服務(wù)能力都要有一個(gè)過程。

中國(guó)新聞周刊：但如果補(bǔ)給供方多，比方說，2／3給了供方，不就是重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的大鍋飯?bào)w制了嘛?我們?nèi)フ谠圏c(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做過調(diào)查，因?yàn)檎~埋單，醫(yī)生看多看少一個(gè)樣兒，“客戶”的需求對(duì)他沒有約束作用，“客戶”不再是上帝，問題就更多。

周其仁：你不要誤會(huì)，我剛才只是客觀地表達(dá)一種供求關(guān)系，而沒有討論補(bǔ)供方為主還是補(bǔ)需方為主。從道理上來講，當(dāng)然要“補(bǔ)人頭”而不是“補(bǔ)磚頭”，要給病人以選擇權(quán)。如果以“補(bǔ)磚頭”為主，道理如你剛才所說，只會(huì)更壞。

醫(yī)改前提陷入誤區(qū)

中國(guó)新聞周刊：按你的說法原來的缺口已經(jīng)很大，8500億再次加大了這個(gè)缺口，應(yīng)如何解決?

周其仁：中國(guó)在1978年前有很多難，吃飯難、出門難、住店難、買東西難，現(xiàn)在不是都解決了?靠的是什么?

中國(guó)新聞周刊：開放市場(chǎng)。

周其仁：對(duì)!開放!實(shí)際上，中國(guó)的醫(yī)改現(xiàn)階段應(yīng)該分為兩個(gè)層次，一個(gè)財(cái)務(wù)保障，一個(gè)是服務(wù)保障。這一輪的醫(yī)改，前者著力甚多，后者著力寥寥啊。

中國(guó)新聞周刊：前者應(yīng)該是醫(yī)保制度吧?學(xué)界主流的意見是，這一輪醫(yī)改最成功之處就是全民醫(yī)保。你看現(xiàn)在除了公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又有了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(城市內(nèi)無工作的老小)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，已經(jīng)覆蓋了全體國(guó)民。這是一個(gè)了不起的成就。

周其仁：還是剛才那句話，這些都是追加了需求，可主要矛盾卻是在缺口上。我覺得這里有一個(gè)誤區(qū)，就是醫(yī)改的前提沒有想清楚。我們是發(fā)展中國(guó)家，不是發(fā)達(dá)國(guó)家。

中國(guó)新聞周刊：據(jù)我所知，就在醫(yī)改大討論開始不久，醫(yī)改方案制定之初，衛(wèi)生部政策法規(guī)司就啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)改英國(guó)模式、德國(guó)模式、美國(guó)模式和泰國(guó)模式的研究。如果說前三者是發(fā)達(dá)國(guó)家，泰國(guó)是發(fā)展中國(guó)家?

周其仁：可你要看他們都研究出來了什么?請(qǐng)的都是發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)改專家呀!發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期沒有對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行管制，醫(yī)生的收入非常高，吸引了大批優(yōu)秀人才從醫(yī)，所以，他們的醫(yī)療服務(wù)供給是充分的。那么他們的問題呢，就是價(jià)格太高，所以需要財(cái)務(wù)保障，需要醫(yī)保制度。可中國(guó)不同，除了需要財(cái)務(wù)保障，還需要服務(wù)保障。

要把服務(wù)保障做到位，首先要解決兩個(gè)問題：一是要大幅提高醫(yī)生的診療費(fèi)，二是要把醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入門檻降低。

中國(guó)新聞周刊：我們采訪過一位針灸科醫(yī)生，針灸的價(jià)格多少年都沒有變過，一針只有4元錢，她的診療費(fèi)太低，收入也太低，不得不轉(zhuǎn)行了。

周其仁：這是第一個(gè)問題。第二個(gè)問題呢，我們可以看看王永慶，臺(tái)灣產(chǎn)業(yè)之父。他在世的時(shí)候，想上大陸任何一個(gè)地方投資工業(yè)，當(dāng)?shù)囟紩?huì)歡迎?？伤瑫r(shí)也開有著名的長(zhǎng)庚醫(yī)院。這家醫(yī)院在大陸落地之難，媒體早有報(bào)道，難道我們不該想想為什么嗎?

中國(guó)新聞周刊：之前我們?cè)谧鲠t(yī)改調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部頒布的《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》里，一個(gè)社區(qū)只能有一家社區(qū)衛(wèi)生中心，排他性非常明顯。

周其仁：如果只讓衛(wèi)生部自己去看病，他能看幾個(gè)呢?微觀主體還是醫(yī)院啊。上世

紀(jì)80年代以藥養(yǎng)醫(yī)體制建立以來，國(guó)家財(cái)政給公立醫(yī)院的投入越來也少，現(xiàn)在只有百分之十幾。你不投錢，又不讓別人進(jìn)來，這是什么道理?

地方是醫(yī)改主體

中國(guó)新聞周刊：醫(yī)改方案出臺(tái)之后次日，我曾與衛(wèi)生部的官員交流，他倒是說了兩句實(shí)話：第一，部門壟斷利益改不動(dòng)；第二，每個(gè)部委都有壟斷利益，憑什么我們先改?

周其仁：你說到了部門利益問題，這也許是醫(yī)改難改的根源。遺憾的是，醫(yī)改方案制定的3年中，各地基本停下了原本在推進(jìn)的改革，都在觀望，都在等一個(gè)一攬子解決所有問題的、十全十美的方案。這顯然太天真了。實(shí)際上，醫(yī)改光靠中央一個(gè)原則性的文件肯定不行，地方才是主體。

中國(guó)新聞周刊：地方推動(dòng)醫(yī)改的動(dòng)力何在?

周其仁：你還記得那天論壇上，中共唐山市委書記趙勇的發(fā)言嗎?他當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)求我們北大的常務(wù)副校長(zhǎng)、也是北大醫(yī)學(xué)部的主任柯藍(lán)把北大醫(yī)院開到唐山去。我覺得趙勇是一個(gè)非常聰明的人。為什么?唐山這些年積聚了那么多大型的重化工項(xiàng)目，他的GDP上去了，這是硬件。但在硬幣的另一面，他上那么多項(xiàng)目，自然就需要積聚大量的人才?？晌敲炊嗳瞬诺教粕铰鋺簦渴裁?人才大多是中青年，上有老，下有小，看病問題一定是他們做決定的重要參數(shù)。別忘了，中國(guó)改革開放成功的重要經(jīng)驗(yàn)之一就是地方之間的競(jìng)爭(zhēng)。那么，唐山市委書記的這一舉動(dòng)，就是軟實(shí)力的體現(xiàn)。

還可以舉兩個(gè)例子：第一，現(xiàn)在人們都知道旅游是一個(gè)產(chǎn)業(yè)，但時(shí)間再往前倒退十幾年二十幾年，現(xiàn)在的很多旅游勝地只是山水秀美而已。最近10年，旅游勝地的硬件設(shè)施跟上去了?？陕糜蔚娜巳耗?有很多都是銀發(fā)族，勞累了一輩子，也該享受一下生活，享受一下大自然的樂趣了。這部分人，可是嚴(yán)重依賴于醫(yī)療服務(wù)的。試想，旅游區(qū)搞好醫(yī)療服務(wù)，難道不是攬客的軟實(shí)力?

第二，杭州市對(duì)待營(yíng)利性醫(yī)院的政策是：把地稅部分返還。那么，民營(yíng)醫(yī)院就愿意到杭州安營(yíng)扎寨啊，這也是杭州的軟實(shí)力。

現(xiàn)在不是越來越強(qiáng)調(diào)軟實(shí)力嗎?你GDP的增長(zhǎng)再多，如果不能轉(zhuǎn)化為人民的財(cái)富，不能給人民帶來便利，人民的滿意度不僅不會(huì)增加，反而會(huì)下降的。

中國(guó)新聞周刊：也就是說，應(yīng)有越來越多的城市意識(shí)到，軟實(shí)力的競(jìng)爭(zhēng)至為關(guān)鍵。

周其仁：隨著社會(huì)的發(fā)展，收入的提高、城市化、老齡化都是必然，這些都是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛性需求。如果你想維持一個(gè)地方的快速發(fā)展、長(zhǎng)治久安，就應(yīng)該考慮這個(gè)問題。

所以，對(duì)部門利益問題，我不想多做批評(píng)。一個(gè)地方的決策者，如果意識(shí)到了醫(yī)療服務(wù)的問題很重要，他就應(yīng)該去設(shè)法解決。陜西神木醫(yī)改政府全額埋單是一種模式，他自己財(cái)力豐裕，愿意這么做，無可厚非；江蘇宿遷財(cái)力不足，仇和在任時(shí)賣掉了絕大多數(shù)的醫(yī)院，把財(cái)力集中于公共衛(wèi)生，也是一種可行的模式。中國(guó)這么大，地區(qū)千差萬別，如果你想用北京城的思維一刀切約束所有地方，顯然辦不到。那么，就放手讓地方試驗(yàn)嘛!

我們說這些話，不是給決策者添亂，我們是為他好。解決供求之間的巨大缺口，總體思路是：要把精力從財(cái)務(wù)保障轉(zhuǎn)到服務(wù)保障上來，要以開放為主要的解決手段。

開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是根本解決之道

中國(guó)新聞周刊：我們注意到，你對(duì)醫(yī)改的批評(píng)，主要集中在醫(yī)療服務(wù)的壟斷上，那么，對(duì)醫(yī)保壟斷為什么沒有批評(píng)呢?在一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制的國(guó)家，商業(yè)保險(xiǎn)公司是可以承辦醫(yī)保的，這和承辦車險(xiǎn)沒有什么區(qū)別。既然車險(xiǎn)在中國(guó)可以異地轉(zhuǎn)移接續(xù)，為什么醫(yī)保不可以?為什么一定得是醫(yī)保局辦醫(yī)保以致管辦不分，沒有競(jìng)爭(zhēng)?另外，藥價(jià)虛高你也沒有提及。

周其仁：醫(yī)保壟斷當(dāng)然不可取，但這顯然不是當(dāng)前矛盾最為突出的問題。我的思路是，先解決最需要解決的，也是最根本的問題。好比藥的問題，我也沒有多說，因?yàn)?0％的藥都是經(jīng)過醫(yī)院的，所以，首先還是要解決好公立醫(yī)院的改革問題，就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的開放問題。

說到藥，全國(guó)5000多家藥廠，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)已是充分競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè)。按理說，這應(yīng)該給老百姓帶來實(shí)惠，也就是價(jià)格下降才對(duì)。但現(xiàn)實(shí)卻走向了反面，而究其原因，還是與醫(yī)療服務(wù)的壟斷密切相關(guān)。所以，問題繞回來，還是得先解決開放問題。

中國(guó)新聞周刊：業(yè)界比較權(quán)威的說法是，藥品加成實(shí)際上有70％之多，國(guó)家原先允許15％，但沉淀在醫(yī)院藥房等環(huán)節(jié)約27％，醫(yī)生回扣約有28％。這一輪醫(yī)改，只是砍掉了國(guó)家原先允許的那15％，后面的55％還有待更進(jìn)一步的改革。

周其仁：這里我多說一句：這是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的延續(xù)。但是，在以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的框架沒有搭建起來之前，這個(gè)體制暫時(shí)還不能傷筋動(dòng)骨。否則，優(yōu)秀人才外流，缺口就會(huì)更加嚴(yán)重，社會(huì)矛盾會(huì)更為突出。

中國(guó)新聞周刊：可時(shí)間不等人。

周其仁：對(duì)。我們已經(jīng)耽誤了起碼3年的時(shí)間，如果再等上兩年，可就真的抓瞎了。

我可以擔(dān)保，你現(xiàn)在花1塊錢買到的東西，兩年后花兩塊錢可能都買不到?？纯唇衲晟习肽甑奶炝啃刨J吧，這么多的貨幣注入，一定會(huì)引起價(jià)格的上漲。那么，哪些領(lǐng)域上漲得更快更兇呢?一定是供給嚴(yán)重不足，供需矛盾最大的領(lǐng)域。不幸，醫(yī)療服務(wù)就身在其中。

我的職責(zé)，就是提個(gè)醒，看病究竟會(huì)不會(huì)更貴更難，如果你不開放，兩三年后再看吧。