王功僚　黃云峰　宋立宇　潘紅飛

【關(guān)鍵詞】極低出生體質(zhì)量兒；母乳喂養(yǎng)； 進(jìn)展

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒呼吸治療和管理的不斷完善，越來越多的低體質(zhì)量兒(LBW)、極低體質(zhì)量兒(VLBW)和超低體質(zhì)量兒(ELBW)的生命得到挽救。決定極低出生體質(zhì)量兒住院時間長短和生存質(zhì)量的關(guān)鍵就是喂養(yǎng)問題。母乳是嬰兒尤其是早產(chǎn)兒最理想的天然營養(yǎng)食品，有許多文獻(xiàn)報道用早產(chǎn)兒母親自己的母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的好處，國際上已將保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)作為婦幼衛(wèi)生工作的一個重要內(nèi)容。然而在實施早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)(尤其是在極低出生體質(zhì)量兒)的過程中仍存在許多爭論和困難。本文就這方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 極低出生體質(zhì)量兒營養(yǎng)

1.1 營養(yǎng)代謝的特點 VLBWI能量(碳水化合物和脂肪)大多是在妊娠后期增加的，因此能量儲備低，又處于高代謝狀態(tài)(心，腦、肝等代謝活躍器官占身體比重高)；蛋白質(zhì)合成轉(zhuǎn)化率高；為滿足腦的代謝和能量需求，對糖的需要增加；腦神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的正常發(fā)育使必需的脂肪酸(EFA)的需求也增加；不顯性失水增加，經(jīng)常從尿中排出大量的溶質(zhì)和水份。而與其高代謝高需求不相適應(yīng)的卻是不成熟的胃腸道功能；胃腸蠕動較慢；腸道消化酶及生長因子合成有限；應(yīng)急狀況較多(黃疸、呼吸窘迫綜合征、感染等)。所以，常常產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受，若喂養(yǎng)不當(dāng)，可影響到神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及其愈后［1］。

1.2 能量需求 在沒有外源性能量供給的情況下，按每天每公斤體質(zhì)量消耗209.20~251.04 KJ熱量，1 kg的極低出生體質(zhì)量兒只能存活3~4 d，而在多種應(yīng)急情況下，其可存活的時間更短［2］。處于成長期的極低出生體質(zhì)量兒每天攝取105~130 Kcal/kg的熱量可支持理想的生長［3］臨床研究顯示，極低出生體質(zhì)量兒每天攝取1.70~2.25 g/kg體質(zhì)量的蛋白質(zhì)是不能促進(jìn)其適當(dāng)生長的［4］。然而，每天攝取多于6 g/kg體質(zhì)量的蛋白質(zhì)會引起代謝酸中毒和其他并發(fā)癥，包括昏迷、腹瀉、水腫、斜視和病死率上升［5］。研究顯示，在每天攝入110~120 Kcal/kg的熱量的情況下，攝取2.8~3.1 g/kg體質(zhì)量的蛋白質(zhì)，就可以保證最接近宮內(nèi)胎兒體質(zhì)量增加的體質(zhì)量增長速率［3］。糖作為能量的重要來源，正常情況下，肝臟葡萄糖的產(chǎn)生與大腦葡萄糖的利用密切相關(guān)，VLBWI分解利用糖的速度為6~8 mg/(kg.min)，VLBWI的血糖調(diào)節(jié)能力極差，非常容易出現(xiàn)低血糖或高血糖［2］，一旦低出生體質(zhì)量兒狀況穩(wěn)定后，碳水化合物就需要占到總熱量的40%~50%［3］。足量、易吸收的脂肪可以提供必需脂肪酸，有助于滿足生長所需的高熱量，同時輔助其他重要營養(yǎng)成分如鈣、脂溶性維生素的吸收。在母乳中，大約50%的熱量來源于脂肪酸［3］。專家建議在VLBWI的總熱量中需有40%~55%來自脂肪。花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)是重要的長鏈多不飽和脂肪酸，是大腦結(jié)構(gòu)重要的構(gòu)成成分。國外學(xué)者主張早期補(bǔ)充AA、DHA可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［6］。因此，早產(chǎn)兒生后合理的脂肪攝入十分重要。

1.3 營養(yǎng)目標(biāo) 營養(yǎng)目標(biāo)是VLBWI營養(yǎng)中最基本的問題。目前認(rèn)為理想營養(yǎng)目標(biāo)包括［2］：①達(dá)到近期生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)(參考胎兒機(jī)體構(gòu)成，接近宮內(nèi)生長曲線)；②預(yù)防與喂養(yǎng)有關(guān)的疾病(喂養(yǎng)不耐受、NEC、病毒感染等)；③達(dá)到最好的遠(yuǎn)期效果(促進(jìn)神經(jīng)精神發(fā)育，減少過敏和特異性疾病的發(fā)生率和影響成人的疾病，如高血壓、心臟病、高膽固醇血癥等)。

2 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳特點和優(yōu)缺點

由于早產(chǎn)兒(尤其是VLBWI)需要“追趕式生長”才能達(dá)到宮內(nèi)生長速度，對熱量及微量元素的需要量要比足月兒高［7］。為極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)時，新生兒科醫(yī)護(hù)人員必須考慮母乳對極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長曲線的優(yōu)點和缺點。

2.1 極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳特點 眾所周知，根據(jù)早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后天數(shù)的不同，早產(chǎn)兒母乳與足月兒母乳許多成分的含量是不同的。一般情況下，與足月母乳相比，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳比足月母乳蛋白質(zhì)含量高、乳糖低、脂肪低，礦物質(zhì)中鈉、鋅含量高，免疫活性物質(zhì)高，牛磺酸和多不飽和脂肪酸更豐富［8］，但脂肪中極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳中花生四烯酸(AA)是足月母乳的1.5倍，二十二碳六烯酸(DHA)是足月母乳的2倍［9］。極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳中鏈脂肪酸(C8:0~C12:0)水平以及LCPUFA的水平較足月兒母乳為高［10］，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳中鏈三酰甘油水平為足月兒母乳的1.5倍［11］。特別是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳中腫瘤壞死因子、IgA、SigA及溶菌酶等免疫物質(zhì)較足月母乳含量高［12-13］。

2.2.1 母乳的優(yōu)點 母乳主要含有必需的氨基酸、?；撬帷被核?、胱氨酸及微量元素等，這些對極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長發(fā)育是非常重要的。極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳AA和DHA含量高。AA和DHA構(gòu)成大腦總磷脂的30%。它們是大腦和視網(wǎng)膜發(fā)育所必需的脂肪酸［14］，尤其DHA是視網(wǎng)膜感受器的必需物質(zhì)［8］。極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生時由于膽汁分泌少，胰脂酶系統(tǒng)的發(fā)育未成熟，對脂肪消化吸收能力較差。而中鏈脂肪酸由于碳酸鏈較短，水溶性較好，在腸內(nèi)不依賴膽鹽的乳化，可直接由門靜脈吸收，進(jìn)入體內(nèi)后也不需要體內(nèi)肉堿的攜帶，可直接進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行β-氧化、較快提供能量［11］。故母乳較易消化，其中的蛋白質(zhì)及脂肪較易吸收，而且還能減輕早產(chǎn)兒的腎臟負(fù)擔(dān)［15］。由于母乳含有多種免疫物質(zhì)等特征，能增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)兒對感染的防御能力。研究報道，極低出生體質(zhì)量兒早期母乳喂養(yǎng)在IgA水平和抗病能力方面優(yōu)于配方乳喂養(yǎng)［16］。研究報道，母乳喂養(yǎng)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒在1.5歲時生長發(fā)育較快，識別能力明顯提高。母乳中的omega-3脂肪酸對視網(wǎng)膜的功能有很大的作用［17］。有人認(rèn)為，早產(chǎn)兒母親喂養(yǎng)早產(chǎn)兒時母嬰之間的皮膚接觸也有利于早產(chǎn)兒識別能力的提高，但目前還沒有證據(jù)證實這一點，因此早產(chǎn)兒識別能力的提高是否與母乳本身有關(guān)還需要進(jìn)一步的研究證實。目前沒有發(fā)現(xiàn)比早產(chǎn)兒母乳更適合早產(chǎn)兒的營養(yǎng)品［18］，因此新生兒營養(yǎng)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)仍強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)。

2.2.2 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳的缺點 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳缺乏某些有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育的營養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、熱量及極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒骨化有關(guān)的鈣、磷、維生素等［19］。張教授指出［20］，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒對其母乳蛋白質(zhì)并不能完全利用，其母乳中鈣磷含量相對不足。盡管母乳中的鈣、磷之比較牛乳更適合生理需要，但母乳中磷含量低，易致鈣從尿中丟失，因此有研究者建議極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)同時應(yīng)補(bǔ)充添加劑［8、21］。

3 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳添加劑

極低出生體質(zhì)量兒母乳喂養(yǎng)時需要補(bǔ)充添加劑，有助于早產(chǎn)兒獲得最佳的生長速率，因為添加劑中含有磷、鈣、維生素和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)［21］。母乳強(qiáng)化劑(human milk fortifier，HMF)，目前已在日本、德國、美國、英國等廣泛使用［20］。HMF的主要營養(yǎng)成分及制劑特點：以牛乳為原料的早產(chǎn)兒HMF強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素等。每100 ml增加熱卡大約14千卡，蛋白質(zhì)0.7 g，碳水化合物27 g，極少或無脂肪，鈣50~90 mg，磷33~45 mg。極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)補(bǔ)充添加劑時有可能存在許多潛在的危險，如早產(chǎn)兒對某一營養(yǎng)素發(fā)生胃腸不耐受或過敏現(xiàn)象；添加劑有可能會影響早產(chǎn)兒對母乳中營養(yǎng)素的消化吸收；影響早產(chǎn)母親乳汁分泌等。但是母乳添加劑的優(yōu)點遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于它的危險性。Kuscher［22］研究發(fā)現(xiàn)，母乳添加劑有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，特別是在短期內(nèi)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身高、頭圍指數(shù)明顯增加。

4 早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮

4.1 早期微量喂養(yǎng) 所謂早期微量喂養(yǎng)：即對VLBWI在生后24 h內(nèi)給予持續(xù)胃管喂養(yǎng)，奶量從0.1~24 ml/(kg?d)開始，速度為1 ml/(kg?h)［2］。早期微量喂養(yǎng)的作用并不是為極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒早期生長發(fā)育提供營養(yǎng)物質(zhì)，而是在極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生早期能夠有效地接受腸內(nèi)營養(yǎng)之前滋養(yǎng)胃腸道黏膜，促進(jìn)胃腸道功能進(jìn)一步成熟，因此又叫做啟動性喂養(yǎng)，滋養(yǎng)性喂養(yǎng)或非營養(yǎng)性喂養(yǎng)［23］。過去認(rèn)為在VLBWI生后而給予腸道喂養(yǎng)增加NEC的發(fā)病率。但近年的研究表明，早期微量喂養(yǎng)對VLBWI生長發(fā)育有較好的促進(jìn)作用，與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)病率無明顯相關(guān)［2］。研究報道［17］，“不論早產(chǎn)兒出生時的胎齡多大，不給早產(chǎn)兒實施腸內(nèi)喂養(yǎng)絕對是違反早產(chǎn)兒生理需求的；在任何生長發(fā)育階段，都不能停止早產(chǎn)兒的胃腸喂養(yǎng)” 。有文獻(xiàn)報道［24］，如果極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒不實施胃腸喂養(yǎng)，其胃腸內(nèi)缺乏基本的食物供給，其胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能將會喪失，腸黏膜的絨毛會變短，酶的活性會降低。黃瑛等［25，26］研究發(fā)現(xiàn)：早期微量胃腸喂養(yǎng)是有好處的，它可以促進(jìn)早產(chǎn)兒消化道的發(fā)育及功能成熟，刺激胃腸激素分泌，盡快達(dá)全胃腸喂養(yǎng)，增強(qiáng)免疫，減少感染發(fā)生率，見接縮短住院天數(shù)?；跇O低體質(zhì)量早產(chǎn)兒安全性和有效性的考慮，目前并沒有統(tǒng)一的最佳開始喂養(yǎng)時間。原則上開奶時間越早，促進(jìn)胃腸成熟的效果越好［23］。同時為極小、病情極重的早產(chǎn)兒實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，需慎重。

4.2 非營養(yǎng)性吸吮 所謂非營養(yǎng)性吸吮，是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)的同時給予安慰奶頭吸吮(NNS)，即每天鼻飼喂奶前15 min用無孔奶頭刺激患兒吸吮［2］。非營養(yǎng)性吸吮也是近幾年極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中仍存在爭議的問題。吸吮可以誘發(fā)吞咽運(yùn)動，進(jìn)而使胃腸道產(chǎn)生一系列生理反應(yīng)。文獻(xiàn)報道，鼻飼喂養(yǎng)期間，吸吮“橡膠乳頭”模型不僅有利于極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒體質(zhì)量的增加縮短其住院時間，而且沒有任何危險，短期內(nèi)也沒有副作用［27，28］。對于實施母乳喂養(yǎng)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，不應(yīng)該給早產(chǎn)兒吸吮“橡膠乳頭”模型，而應(yīng)該在早產(chǎn)母親乳頭排空后讓早產(chǎn)兒吸吮早產(chǎn)兒母親的乳頭，以避免發(fā)生“乳頭錯覺”現(xiàn)象［29］。至于非營養(yǎng)吸吮對早產(chǎn)兒主要發(fā)育有無遠(yuǎn)期影響，文獻(xiàn)報道較少。

5 喂養(yǎng)的實施方法

5.1 開始喂養(yǎng)的時間 對于極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，什么時候開始腸內(nèi)喂養(yǎng)是有爭議的。喂養(yǎng)被延遲是因為患兒常常有呼吸窘迫和血液動力學(xué)的不穩(wěn)定。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)評估患兒對開始喂養(yǎng)的耐受能力：①無明顯的腹脹；②腹部沒有觸痛；③腸鳴音存在；④吸出物沒有膽汁樣胃內(nèi)容物；⑤無胃出血的征象；⑥呼吸、心血管系統(tǒng)功能和血液動力學(xué)穩(wěn)定。在具備了上述條件的情況下，患兒可以早期開始腸內(nèi)喂養(yǎng)［30］。但是，如果患兒的病情在喂養(yǎng)開始后又變得不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)停止喂養(yǎng)或僅限小容量喂養(yǎng)。

5.2 喂養(yǎng)方法的選擇 胎齡<32周的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，對吸吮、吞咽和呼吸的協(xié)調(diào)能力低，且常同時伴有呼吸窘迫，經(jīng)口喂養(yǎng)期間有增加乳汁吸入的危險，因此通常采用管飼喂養(yǎng)［30］。胃管喂養(yǎng)是最普遍應(yīng)用的管飼方法，經(jīng)幽門喂養(yǎng)可應(yīng)用于不能耐受胃管喂養(yǎng)的嬰兒和有明顯胃食管反流而有增加吸入危險的嬰兒。經(jīng)幽門喂養(yǎng)具有較多的危險因素：出現(xiàn)十二指腸穿孔、十二指腸狹窄，腹膜炎、腹脹、腹瀉及脂肪吸收不良等不良并發(fā)癥［2］。同時經(jīng)幽門喂養(yǎng)需要放射學(xué)證實喂養(yǎng)管的放置位置，因此限制了留置喂養(yǎng)管的常規(guī)更換次數(shù)，所以不推薦經(jīng)幽門喂養(yǎng)作為初始的喂養(yǎng)方法［30］。

胃管喂養(yǎng)可以采用間斷的快速輸注喂養(yǎng)(intermittent bolus feedings，即通過重力流入或通過泵注入)和持續(xù)輸注喂養(yǎng)(continuous infusion，CIF，即緩慢滴注1 h，休息1 h或更長時間，然后予下一次喂養(yǎng))?？焖佥斪⑽桂B(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法，因為間斷快速輸注喂養(yǎng)是比持續(xù)喂養(yǎng)更符合生理需要，模擬了正常的喂養(yǎng)模式，允許腸道激素的周期性釋放，持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用，其優(yōu)點是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能［30］。兩種喂養(yǎng)方法都是安全的，當(dāng)一個嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時，應(yīng)更換另一種方法［31］。

5.3 喂養(yǎng)容量的增加速率 在極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中因為快速增加奶量可伴有NEC的發(fā)生，喂養(yǎng)容量的增加速率令人關(guān)注。在一個回顧性的調(diào)查中，NEC組最大的腸道喂養(yǎng)量發(fā)生在出生后(8.1±5.3)d，平均攝入奶量為(124±5.7)ml/kg，非NEC組在該天僅為(83.5±6.0)ml/kg，(P<0.05)；NEC組加奶量速度為(27.8±16.0) ml/(kg?d)，而非NEC組為(16.8±11.0)ml/(kg?d)，(P<0.001)。這些結(jié)果均提示，大容量喂養(yǎng)和快速增加奶量是NEC發(fā)生的危險因素［30］。盡管也有一些文獻(xiàn)報道，在出生體質(zhì)量<1500 g和胎齡≤34周的嬰兒中，NEC的發(fā)生率在增加喂養(yǎng)的奶量的速率15 ml/(kg?d)和35 ml/(kg?d)時差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，增加奶量較快組能縮短達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的天數(shù)。然而，許多臨床醫(yī)生都認(rèn)為對于出生體質(zhì)量<1500 g或嚴(yán)重患病的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒加奶的速率以≤20 ml/(kg?d)較為安全。

6 建立、促進(jìn)、維持泌乳

母乳是實施母乳喂養(yǎng)的前提條件，充足的泌乳量是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要保證［32］。許多新生兒病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員及早產(chǎn)兒母親經(jīng)常遇到的難題是：早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)初期常常不能直接吸吮乳房，如何建立、維持和促進(jìn)泌乳非常關(guān)鍵。

6.1 刺激泌乳激素的分泌 如果極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)初期不能直接吸吮乳房，需借助于機(jī)械吸乳器盡早給予頻繁的、足夠長時間的擠奶或抽吸［32］，才能達(dá)到較理想的泌乳。研究報道，住院期間用吸奶器吸奶時應(yīng)在第1周內(nèi)逐漸增加吸奶時間，隨著泌乳量的增多，逐漸增加吸奶的頻率。雙側(cè)吸乳器同時抽吸雙側(cè)乳房，既可以節(jié)省吸乳時間，又促進(jìn)了泌乳激素的釋放，總產(chǎn)乳量較單乳吸器明顯增多［33］。

6.2 促進(jìn)乳房的泌乳 吸乳前先濕熱敷一下乳房，促進(jìn)循環(huán)血流量，2 min或3 min后，從外側(cè)邊緣向乳暈方向輕輕拍打，促進(jìn)感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)和泌乳。母親端詳患兒的面容，抓握嬰兒身體某一部分，嗅聞嬰兒內(nèi)衣氣味等都是促進(jìn)下乳的好方法［9］。此外，保持充足的休息，足夠的營養(yǎng)及心情愉快，避免焦慮，疲勞及心理壓力等抑制因素，對促進(jìn)泌乳有重要作用［34，35］。但是，借手或機(jī)械吸奶缺乏嬰兒吸吮對乳房的刺激，但不能模仿嬰兒舌部的動作，因此根據(jù)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的病情應(yīng)該盡早讓極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒吸吮母親的乳頭。

7 喂養(yǎng)不耐受及其處理

在極低出生體質(zhì)量兒實施母乳胃腸道喂養(yǎng)過程常常要面臨的問題是喂養(yǎng)不耐受。一旦出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受會影響胃腸道喂養(yǎng)，延長住院時間，降低極低出生體質(zhì)量兒的存活率。2000年上海黃瑛［36］收次提出新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。他們指的是在新生兒經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時出現(xiàn)：①頻繁嘔吐(≥3次/d)；②奶量不增或減少(>3 d)；③胃儲留量>前次喂養(yǎng)量的1/3。董梅［37］報告VLBWI喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為：①開始喂奶時間延遲；②嘔吐；③腹脹；④胃內(nèi)有咖啡樣物；⑤殘余奶，胃排空減慢；⑥排便不暢。2002年Andreson［38］，Jadcherla［39］指出，在目前學(xué)者們對新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，喂養(yǎng)不耐受至今仍缺乏統(tǒng)一的定義。

喂養(yǎng)不耐受的處理和治療在臨床仍在不斷的探索研究，目前還沒有直接有效的方法。在藥物方面有報道應(yīng)用西沙比利、胃復(fù)安、多潘立酮及紅霉素等治療有一定療效。但有心血管、錐體外系等方面癥狀出現(xiàn)，某些藥物已少用。鄧氏報道［40］根據(jù)胃內(nèi)殘留奶量，調(diào)整喂養(yǎng)方案，調(diào)整喂奶時間、奶汁濃度、給予非營養(yǎng)性吸吮、腹部按摩等，可以提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性。研究報道［41］，極低出生體質(zhì)量兒早期應(yīng)用金雙歧和開塞露可避免或減少其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。總之，VLBWI的腸道喂養(yǎng)很復(fù)雜，喂養(yǎng)方法都個體化，應(yīng)用科學(xué)合理的喂養(yǎng)方法。

極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒目前用自己的母乳喂養(yǎng)VLBWI的好處已被大量研究證實。但是，母乳喂養(yǎng)過程中仍有許多問題尚待進(jìn)一步研究證實。例如，非營養(yǎng)性吸吮對VLBWL的生長發(fā)育有無遠(yuǎn)期影響，是否能夠促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，母乳添加劑中各種營養(yǎng)成份含量的最佳組配等目前仍沒有達(dá)成共識。上述問題需要進(jìn)一步的前瞻性隨訪隊列研究證實。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳百合，謝巾英，廖秀宜.最新兒科護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2007：150.

［2］ 王慧娟.極低體重早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)技術(shù)的研究進(jìn)展.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(13)：156-157.

［3］ Committee on Nurtrition，American Academy of Pediatrics.Pediatric Nutrition Handbook.4th edition.Elk Grove Village，Ill，American Academy of Pediatrics.1998：305-312.

［4］ Curran JS，Barness LA，Brown DR，et al.Results of feeding a special formula to very low birth weight infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr，1982,1(3):327-332.

［5］ Micheli JL，Schutz Y.Protein.In：Tsang RC，Lucas A，Uauy R，et al(eds).Nutritional Needs of the Preterm Infant：Scientific Basis and Pratical Guidelines.Baltimore：Willianms &Wilkins.1993：29-46.

［6］ Lewis M,Noyes J.Discharge management for children with complex needs.Paediatr Nurs,2007,19(4):26-30.

［7］ 姚笠.早產(chǎn)兒的合理喂養(yǎng).黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(6):401.

［8］ 王丹華.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)問題.實用兒科臨床雜志，2003，18(4)：246-249.

［9］ 高海霞，陳京立，高洪蓮.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的研究進(jìn)展.護(hù)理研究，2007，21(5)：1317-1318.

［10］ Lonnerdal B.Nutritional and physiologic significance of human milk proteins.Am J Clin Nutr，2003，77(6)：1537S-1543S.

［11］ 賁曉明.母乳和配方乳營養(yǎng)成分與功能.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14(1)：2.

［12］ 崔焱.母乳細(xì)胞因子與新生兒免疫.國外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊，1997，24：60-63.

［13］ 付雯萍.初乳中免疫活性細(xì)胞及INF-a的測量研究.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(3)：169-171.

［14］ Koletzko.Long chain poly-unsaturated fatty acids LC-PU FA and perinatal development.Acta Paediatr，2001，90：460-464.

［15］ 劉瑞霞，許健.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與喂養(yǎng).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，1999，2(4)：261.

［16］ 王功僚,黃云峰，黃承偉，等.極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)對IgA水平和感染狀況的影響.中國兒童保健雜志，2008,16(4)：416-417.

［17］ Uauy-Dagach R，Mena P.Partitipacion nutricional acids grasos omega-3 duranteel period peri-natal.Clin Pperinatol，1995，1：149-68.

［18］ 王淑敏.加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)管理 提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量.職業(yè)與健康，2001,4(7):117.

［19］ Bishop NJ，Dahlenburg SL，F(xiàn)ewtrell MS，et al.Early diet of preterm infants and bone mineralization at five years.Acta Paediatr，1996，85：230-236.

［20］ 張巍，趙時敏，黃醒華.母乳添加劑在早產(chǎn)兒的應(yīng)用.中華兒科雜志，1998，36(3)：187.

［21］ Schanler richard J.Human milk supplementation for preterm infants.Acta Paediatrica Supplement，2005，94(449)：64-67.

［22］ Kuschel.Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants.Peadiatrics，2006，1.

［23］ 丁國芳.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14(1)：5-6.

［24］ 徐景蓁，丁國芳.為提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量而努力.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(6)：323-324.

［25］ 黃瑛，邵肖梅，曾紀(jì)驊.早期微量喂養(yǎng)對危重新生兒胃腸道動力的影響.中國當(dāng)代兒科雜志，2000，2(3)：13.

［26］ 邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點及喂養(yǎng).中國實用兒科雜志，2000，12(15)：716-718.

［27］ 田鸞英，王云，陳實.極低出生體重兒“鼓勵性”喂養(yǎng)的臨床觀察.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2002，2(10)：88.

［28］ 趙桂榮，林風(fēng)玲，郭淑春.非營養(yǎng)性吸吮在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的作用.中國實用護(hù)理雜志，2005，21(10)：13-15.

［29］ 吳箐，金飛.剖腹產(chǎn)新生兒乳頭錯覺的臨床預(yù)防.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(7)：627.

［30］ 邵肖梅.危重新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù).中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14(1)：8-9.

［31］ Evans RA，Thureen P.Eraly feeding strategies in preterm critically ill neonates.Neonatal Netw，2001，20(7)：7-18.

［32］ 姚秋璇，任景慧，林琳華，等.提高4個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率的調(diào)查研究.中華護(hù)理雜志，2000，35(1)：7.

［33］ Neifert MR，Seacat J m.bractical aspects of breastfeeding the preterm infant.Perinat Neonatol，1998，12：24-30.

［34］ 朱平則，廖穎芳，趙香枝，等.提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的干預(yù)研究.護(hù)理研究，2004，18(6A)：983.

［35］ Jones，Dimmock，Spencer.Aandomized controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery.Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition，2001，85(2)：91-95.

［36］ 黃瑛，邵肖梅，曾紀(jì)驊，等.新生兒喂養(yǎng)困難與紅霉素促進(jìn)胃腸動力的研究.中華兒科雜志，2000，38(11)：696.

［37］ 董梅，王丹華，丁國芳，等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察.中華兒科雜志，2003,41(2):87-90.

［38］ Aderson DM.Nutritional assessment and therapeutic for the preterm infant.Clinic in Perinatol，2002，29(2)：313-326.

［39］ Jadcheral RM.Klieman RM，Studies of feeding intolerance in very low birth weight infant：Definition and significance.Pediatrics，2002，109(3)：516-517.

［40］ 鄧靖怡，周志玉.早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)及效果評價.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2004，3(5)：33-34.

［41］ 王功僚，李慧嫻，黃云峰，等.早期應(yīng)用金雙歧和開塞露對極低出生體重兒喂養(yǎng)耐受的療效.實用兒科臨床雜志，2008，23(14)：1110-1111.