高文華　紀(jì)淑霞

本院透析中心現(xiàn)有維持血液透析(HD)患者29例，患高鈣、高磷代謝異常的患者大約占10%。長期的HD雖然能夠維持生命，卻難以糾正體內(nèi)鈣磷激素紊亂，最終不可避免地出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如腎性骨病、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)。高鈣高磷通過血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)轉(zhuǎn)化為成骨樣細(xì)胞導(dǎo)致鈣化發(fā)生心血管并發(fā)癥，引起冠心病，死亡率極高。SHPT又加重高磷血癥和活性維生素D₃缺乏，形成惡性循環(huán)。治療和預(yù)防SHPT常用羅鈣全和降鈣素，但由于高磷和使用羅鈣全治療后增加胃腸對鈣磷的吸收和促進(jìn)磷從骨動員，導(dǎo)致高鈣高磷血癥，限制了臨床的應(yīng)用。此外使用鈣鹽作為磷結(jié)合劑，高鈣血癥更常發(fā)生。為此，本院護(hù)理組配合醫(yī)療，提高責(zé)任心，精心護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 維持性HD患者29例，男19例，女10例；年齡25~68歲，充分透析1~10年，其中腎小球腎炎21例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病、高尿酸腎病、間質(zhì)小管性腎病、多襄腎病各1例。

1.2 治療方法 采用瑞典AK95S血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F6透析器；采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HABO型一次性使用血液灌流器。常規(guī)HD每用3次，口服羅鈣全0.25μg/d 20例(血鈣血磷常規(guī)治療滿意組)。血鈣<2.6 mmol/L，血磷<1.8 mmol/L,每次透析時(shí)，

應(yīng)用低鈣透析粉的透析液,每周進(jìn)行2次常規(guī)HD,1次HD+HP，9例,共12周治療觀察。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)12周治療后,血清PTH較治療前明顯下降,血鈣>2.6 mmol/L，血磷>18 mmol/L，常規(guī)組20例，HD+HP組9例，在護(hù)理組配合下，12周后，血鈣磷乘積小于55。

3 體會

3.1 心理護(hù)理 此病病程長，每周3次透析，給患者帶來心理、精神、經(jīng)濟(jì)及機(jī)體的很大負(fù)擔(dān)和痛苦，使患者心情復(fù)雜、焦慮、無助、恐懼、甚至絕望，產(chǎn)生厭世心理，因此在護(hù)理上要主動關(guān)心、體貼患者，幫助患者了解HD方法及治療效果，逐步掌握HD的相關(guān)知識，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

3.2 健康知識教育 透析患者多數(shù)是門診病員，飲食較隨意，在治療前必須認(rèn)真向患者及家屬說明SHPT和高鈣、高磷血癥對機(jī)體的危害，羅鈣全、HP治療的目的，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)服藥，按時(shí)檢測血生化，必要時(shí)限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入的重要性，以取得配合。

3.3 觀察藥物療效和副反應(yīng) 使用羅鈣全治療前血磷的濃度糾正在1.6 mmol/L以下,治療中觀察皮膚瘙癢、骨痛、關(guān)節(jié)痛、疲乏等癥狀，改善的時(shí)間和程度，如上述癥狀加重，應(yīng)警惕發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，定時(shí)進(jìn)行血鈣、血磷的檢測，以便及時(shí)調(diào)整羅鈣全的用量。

3.4 做好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測，提供可靠的依據(jù)，血PTH降低是治療有效指標(biāo)之一，每2周監(jiān)測PTH 1次，將PTH控制在150~250 ng/L的范圍，每2周監(jiān)測血鈣磷1次，血鈣>2.6 mmol/L,血磷>1.8 mmol/L時(shí),每周監(jiān)測1次,及時(shí)采取措施,使血鈣、血磷乘積控制在55以下。

3.5 維持血鈣、血磷平衡 控制鈣磷在正常濃度是治療成功的保證，嚴(yán)格的低磷飲食(每日少于600 mg)容易引起負(fù)氮平衡，且飲食乏味，患者的順應(yīng)性差，HD者給適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食1.0~1.2 g/(kg?d)，食蛋應(yīng)棄黃；忌食富含磷、鈣的食物，如奶類、蛋類、腎、蝦皮等。食禽、畜、及魚肉類，先水煮棄湯后加調(diào)料食用，可減少磷的攝入。

3.6 磷結(jié)合劑，高磷者需服用磷結(jié)合劑，含鋁磷結(jié)合劑雖效果確切，但易引鋁積蓄中毒,導(dǎo)致如骨軟化,癡呆等多種綜合癥,目前已少用,常用碳酸鈣每日3~5 g。

3.7 根據(jù)患者進(jìn)食情況決定用藥方案，教會患者計(jì)算每餐攝入食物的含磷量，一般含蛋白質(zhì)1 g約含磷15 mg；進(jìn)食時(shí)蛋白質(zhì)含量少，口服1 g碳酸鈣；進(jìn)食時(shí)蛋白質(zhì)含量多，口服2 g碳酸鈣。

3.8 給藥時(shí)間，羅鈣全服用的時(shí)間應(yīng)在睡前空腹服，以減少腸道磷的吸收。為了降低血磷，碳酸鈣應(yīng)與飲食一同服用，片劑嚼碎后服，在腸道內(nèi)充分形成磷酸鹽，減少鈣的吸收，如果為了補(bǔ)充血鈣，碳酸鈣給藥時(shí)間應(yīng)在兩餐間。

3.9 充分透析，1次透析可消除磷1.006 g,選擇面積大，消磷效果好的高通量血仿膜透析器，每周2~3次，共12~15 h。有報(bào)道夜間血透(每周6夜，8 h/夜)，5個(gè)月后，治療期間可停用磷結(jié)合劑和放寬對飲食的限制。鈣磷正常者也可進(jìn)行HP對疾病有利，清除尿毒癥患者體內(nèi)中大分子毒素，不良反應(yīng)少，生物相容性好，設(shè)備簡單，操作方便，易于推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2001：12-13.

［2］ 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).人民出版社，1994：542-543.

［3］ 梅長林，葉朝陽，越學(xué)智.實(shí)用透析手冊.人民衛(wèi)生出版社,2003.

［4］ 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:10.

［5］ 陳道友,葉任高.慢性腎功能衰竭高磷血癥處理近況.國外醫(yī)學(xué)?內(nèi)科學(xué)分冊,1996,3：93-95.