劉明麗

【關(guān)鍵詞】重癥創(chuàng)傷；搶救；麻醉

創(chuàng)傷患者的病情有時(shí)是很復(fù)雜的，尤其是重癥復(fù)合性創(chuàng)傷來(lái)勢(shì)兇猛，常常來(lái)不及妥善處理即送達(dá)手術(shù)室，稍有不當(dāng)即可致殘或死亡。2000~2008年，筆者共參與處理各種重癥復(fù)合傷患者438例，現(xiàn)就其搶救體會(huì)和特殊傷情的處理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男281例，女157例；年齡5~13歲20例，>13~60歲320例，>60歲98例。術(shù)前血壓為零13例，<80/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)155例，≥80/60 mm Hg270例；脈搏>100次/min 157例；呼吸>26次/min 51例。受傷情況：肝脾破裂244例，其中合并大片軟組織挫裂傷89例，多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?50例，四肢多發(fā)骨折5例；骨盆骨折合并腸破裂26例；開(kāi)放性雙下肢多發(fā)骨折154例；胸腹聯(lián)合傷合并膈疝9例；胸腹出血合并軟組織挫裂傷3例；腹動(dòng)脈不完全破裂合并全身組織挫裂傷2例。

1.2 休克患者的麻醉方法和藥物的選擇 對(duì)于經(jīng)過(guò)抗休克處理后休克已有改善的青壯年患者，下肢及中下肢手術(shù)可選用連續(xù)硬膜外麻醉。早期多予小劑量、低濃度分次注射，但近年來(lái)主張以足夠的濃度、劑量和阻滯范圍才能使手術(shù)得以迅速完成，并避免有害的反射。對(duì)重度創(chuàng)傷及失血性休克患者，以及肝脾破裂、胸腹聯(lián)合傷、外傷性膈疝、胸腔出血等患者均采用氣管插管麻醉或加用靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈給予力月西0.1~0.5 mg/kg、芬太尼0.1~0.3 mg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、琥珀膽堿1~2 mg/kg，行氣管插管(血?dú)庑卣呦刃行厍灰?，再行氣管插?，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚4~10 mg/(kg.h)和斯可林3~6 mg/(kg.h)+芬太尼3~6 mg/(kg.h)，根據(jù)情況調(diào)整用量，還可輔助吸入氣體麻醉藥，如安氟醚、異氟醚等。對(duì)血容量已經(jīng)補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可予低濃度多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺靜脈滴注維持血壓。

2 結(jié)果

本組400例病愈出院，7例手術(shù)后6~30 h發(fā)生呼吸窘迫綜合征，31例術(shù)后2~5 d死于晚期膈疝。

3 討論

創(chuàng)傷患者，病情往往來(lái)勢(shì)兇猛，有些直接送入手術(shù)室，對(duì)患者平時(shí)狀況不清楚。麻醉醫(yī)師需盡可能了解受傷者當(dāng)時(shí)處理情況，迅速查體，查明有無(wú)威脅生命的緊急情況，特別是判斷呼吸功能有無(wú)障礙，有問(wèn)題時(shí)要及時(shí)處理。

3.1 快速有效地進(jìn)行抗休克處理是搶救的首要步驟 需立即開(kāi)放1條以上輸液通道，其中1條行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。一般輕度休克患者，可按血容量的20%快速補(bǔ)充，中度休克者予30%，重度者按50%補(bǔ)充。在創(chuàng)傷早期治療中可快速輸入平衡鹽液2 000 ml左右，以節(jié)約用血與降低腎衰發(fā)生率。再配合聚明膠肽或賀斯(可節(jié)約用血)，輸入速度以血壓回升、心率下降、呼吸頻率不加快為宜，如失血量在30%以上，則應(yīng)輸同型血。

3.2 選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄊ潜ＷC手術(shù)成功的關(guān)鍵 對(duì)于休克患者國(guó)內(nèi)外都主張應(yīng)用淺全麻。但由于連續(xù)硬膜外麻醉在我國(guó)應(yīng)用比較普遍，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，故對(duì)本組89例單純性內(nèi)臟破裂、休克程度較輕、估計(jì)失血量不大的青壯年患者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，采用連續(xù)硬膜外麻醉，予1%利多卡因+0．25%地卡因分次給藥，結(jié)果證實(shí)該方法用于大部分輕度休克患者還是可取的，但手術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者的BP、HR、R、SpO₂、尿量，常規(guī)吸氧，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中如血壓下降，可快速輸血輸液，必要時(shí)可給麻黃堿以回升血壓。如果是老年人或休克程度較重、創(chuàng)傷已不允許翻身、屈背復(fù)合傷的患者，還是采取氣管插管全麻為妥。

3.3 特殊傷情麻醉處理 ①遇有外傷性膈疝患者，麻醉處理關(guān)鍵在于麻醉誘導(dǎo)和疝內(nèi)容物還納前，應(yīng)盡量避免加劇呼吸和循環(huán)障礙，盡快調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，待循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定后再行手術(shù)。對(duì)飽胃或疑有胃腸道梗阻者，應(yīng)用胃腸減壓，以避免嘔吐物誤吸，并減輕胸腔壓迫癥狀。對(duì)有血?dú)庑卣邞?yīng)先做胸腔閉式引流，以改善通氣功能；②對(duì)呼吸困難、缺氧癥狀較重、術(shù)前X線檢查證實(shí)疝入胸腔且內(nèi)容物較多、肺幾乎完全萎陷者，宜先在清醒或在保留自主呼吸的淺全麻下行氣管內(nèi)插管。麻醉誘導(dǎo)插管禁用肌松藥物；在內(nèi)容物還納前，人工通氣不能過(guò)大，只能用低潮氣量，保持自主呼吸和輔助呼吸。開(kāi)胸前嚴(yán)禁做人工加壓呼吸，以防胸腔內(nèi)壓力增高致縱隔擺動(dòng)，大血管扭曲而造成心搏驟停。開(kāi)胸后，當(dāng)疝內(nèi)容物還納并修補(bǔ)疝口后，可給肌松藥并漸漸加大通氣量，復(fù)張萎陷肺組織；③對(duì)呼吸功能嚴(yán)重受損者，術(shù)畢可延長(zhǎng)拔管時(shí)間，必要時(shí)可實(shí)施機(jī)械通氣24~48 h，以糾正低氧血癥，預(yù)防呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者如何度過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)，筆者的體會(huì)是麻醉師不但需要充分了解嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)熟悉各類創(chuàng)傷的病理變化，考慮到可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，如此才能處理得當(dāng)，防患于未然，保證患者安全度過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)。